产品材料检测委托书

产品(材料)检测委托书

工程编号：共页第页

委托单位委托编号

工程名称委托日期年月日见证单位见证人

样品名称样品组数

工程部位样品状态

检测依据取样人

检验类别□见证取样□社会委托□监督抽样

委托人联系方式

检测内容

检测编号等级、规格、型号材料产地进场日期代表数量工程部位备注委托检测项目

备

注

样品流向受理人

说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，实验室受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同。

3、当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。

4、若留有备份样品，应在“检测内容”栏中予以注明。

5、委托方需取回样品时，应在领取报告的同时领取，过期由本站按规定处理。

6、本委托书具有合同效力，委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，合同生效。第一联：存根（白）第二联：交检测科室（黄）第三联：随样品（绿）第四联：交委托方（蓝）

东平县建筑工程质量检测站

土工检测原始记录

鲁建试资证字第号共页第页鲁JJC—033.1 样品名称样品编号

取样部位检测编号

检测依据环境条件

设备名称设备编号设备状态

检测内容

试验编号层

数

点数

项目

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

取样

时间

单项

判定环刀取样质量

m o（g）

烘干后质量

M d（g）

干容量

ρ（g/m3）

压实系数

环刀取样质量

m o（g）

烘干后质量

M d（g）

干容量

ρ（g/m3）

压实系数

环刀取样质量

m o（g）

烘干后质量

M d（g）

干容量

ρ（g/m3）

压实系数

记录说明

批准：校核：主检：检测单位：(盖章)

签发日期：

山东省建设工程质量监督总站监制