心脏(叩诊、听诊)-诊断学查体
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诊断学-心脏体格检查要点详解
胸部检查（心）（一）视诊①胸廓畸形（1）扁平胸：瘦长体型或慢性消耗性疾病。
（2）桶状胸：多见于慢支。
（3）佝偻病胸：多见于佝偻病儿童，沿胸骨各肋软骨与肋骨交接处常隆起，形成串珠状，即佝偻病串珠。
若胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗，即漏斗胸。
（4）胸廓一侧变形：多见于一侧大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿。
（5）心前区隆起：多为先心病造成的右心室肥大，或儿童因其他病变引起的心脏肥大。
②心尖搏动主要由于心室收缩时的心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。
正常人心尖搏动位于第5肋间，左侧锁中线内0.5~1.0cm 处，搏动范围直径约为2.0~2.5cm（各加1.5 ）。
（1）心尖搏动移位：1）肥胖、妊娠或小儿，膈肌上移，心脏横位，心尖搏动多位于第4 肋间隙。
瘦长或坐位、站位可使膈肌下降，心脏垂位，达第6 肋间。
2）解剖位置上：右心略比左心靠前，所以右心室增大向左侧移位，左心室增大向左下侧移位。
3）纵隔和膈肌移位可引起心脏移位。
2）心尖搏动强度、范围改变1）强度：强度增加见于甲亢、贫血、高热或左心肥厚的代偿期强度减弱见于各种原因引起的心功能不全2）范围：增大见于扩张型心肌病。
3） 负性心尖搏动：心脏收缩时产生搏动内陷。
见于粘连性心包炎 或心包与周围组织广泛粘连。
③ 心前区搏动心前区即心脏在前胸壁的体表投影胸骨左缘 3~4肋间搏动 ：心脏收缩在此处形成强有力持久的搏 动，为右心室压力负荷过重导致右心室肥厚现象，多见于先心 病所导致的右心室肥厚（如房间隔缺损） 。
剑突下搏动： 右心室收缩期搏动 （右心肥大），或腹主动脉搏动 引起（腹主动脉瘤）。
鉴别方法1）患者深吸气后， 搏动增强是右心室造成， 若减弱则是腹主动 脉造成。
（深吸气后，肺内负压，抽吸肺动脉血液，引起腔 静脉回心血量增高，右心输出量增高） 。
2）手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方， 右心搏动冲击手指 末端，腹主动脉搏动冲击手指掌面。
心底部搏动：胸骨左缘第 2 肋间搏动，多见于肺动脉扩张或高 压（此区为肺动脉瓣区） 。
诊断学-心脏检查-视诊、触诊、扣诊
3、正常心相对浊音界
右界 （cm） 2~3 2~3 3~4 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左界 （cm） 2~3 3.5~4.5 5~6 7~9
正常人左锁骨中线至前正中线的距离为8~10cm
4、心浊音界各部的组成
• 左界：
（P149图）
• 2肋间处：肺动脉段 • 3肋间处：左心耳
• 4、5肋间为左心室
• 右界：
《诊断学》第8版
第三篇第五章第五节
心脏检查
(Cardiac Examination)
广西医科大学肿瘤医学院诊断学教研室放疗科
• 心脏外形、大小、 重量 • 心率60-100次/分
（每年心跳次数4000万次左右）
• 主要功能是提供压 力，把血液运行至 身体各个部分
《中国心血管病报告2013》
• 国家心血管病中心2014年发布的报告显示，心血
一侧胸膜增厚或肺不张 一侧胸腔积液或气胸 大量腹水等 严重肺气肿
2.心 尖 搏 动：强度、位置改变
心尖搏动强度变化
心尖搏动增强 运动、激动 发热、贫血、甲亢 左室肥大 心尖搏动减弱
扩心病、急性心肌梗塞
心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸
3.心 尖 搏 动：负性心尖搏动
--心尖搏动移位的常见病理因素-因素 心尖搏动移位 常见疾病 心脏因素 左心室增大 右心室增大 双心室增大 右位心
左下 左侧 左下 右侧胸壁
主动脉瓣关闭不全 二尖瓣狭窄 扩张型心肌病 先天性右位心
--心尖搏动移位的常见病理因素-因素 心外因素 纵膈移位 横膈移位 心尖搏动移位 常见疾病
患侧 病变对侧 左外侧移位 内下移位
•
相对浊音界 --反映了心脏的实际大小
诊断学--心脏检查资料
二．若同时有心动过速，心率120次／min以上， 酷似胎儿心音称为胎心律（embryocardia）
三．临床意义
主要由于心肌有严重病变
心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而 似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞
S2分裂
一．生理性分裂
二．通常分裂（P2落后于A2）
右室射血延长
完右 肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄
S2分裂
生理 儿童与青少年 病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排
血时间延长
心音强度改变－1
一．S1增强：
二尖瓣狭窄 高热、贫血、甲亢 完全性房室传导阻滞（大炮音）
二．S1减弱
二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长 心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭
心前区隆起与凹陷－1
1. 心前区隆起
胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起
见于：
法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄 心包积液
心前区隆起与凹陷－2
1. 心前区隆起
胸骨左缘2肋间隆起，见于：
主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张
2. 心前区扁平，见于：
扁平胸
三．鸡胸漏斗胸
听诊体位：平卧位
听诊
听诊体位： 左侧卧位
听诊
听诊体位： 坐位前倾
听诊
一．心脏瓣膜听诊区 二．听诊内容
心率 心律：早搏、心房纤颤 心音
心音改变 额外心音
杂音 心包摩擦音
心瓣膜听诊区
心脏各瓣膜在胸壁上的投影点 及其听诊部位
心音
一．S1与S2的鉴别 二．S3：健康儿童及青少年可及 三．S4：病理性，高血压、肥厚性心肌
三．S1强弱不等
三．临床意义
主要由于心肌有严重病变
心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而 似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞
S2分裂
一．生理性分裂
二．通常分裂（P2落后于A2）
右室射血延长
完右 肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄
S2分裂
生理 儿童与青少年 病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排
血时间延长
心音强度改变－1
一．S1增强：
二尖瓣狭窄 高热、贫血、甲亢 完全性房室传导阻滞（大炮音）
二．S1减弱
二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长 心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭
心前区隆起与凹陷－1
1. 心前区隆起
胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起
见于：
法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄 心包积液
心前区隆起与凹陷－2
1. 心前区隆起
胸骨左缘2肋间隆起，见于：
主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张
2. 心前区扁平，见于：
扁平胸
三．鸡胸漏斗胸
听诊体位：平卧位
听诊
听诊体位： 左侧卧位
听诊
听诊体位： 坐位前倾
听诊
一．心脏瓣膜听诊区 二．听诊内容
心率 心律：早搏、心房纤颤 心音
心音改变 额外心音
杂音 心包摩擦音
心瓣膜听诊区
心脏各瓣膜在胸壁上的投影点 及其听诊部位
心音
一．S1与S2的鉴别 二．S3：健康儿童及青少年可及 三．S4：病理性，高血压、肥厚性心肌
三．S1强弱不等
心脏(叩诊、听诊)-诊断学查体
叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以左手中 指藉右腕关节活动均匀叩击板指，并且从外向内 逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊 音界。通常测定左侧的心浊音界用轻叩诊法较为 准确。
叩诊方法
（二）叩诊顺序
• 先叩左界，后叩右界。 • 左侧在心尖搏动外2-3cm 处开始，
由外向内，逐个肋间向上，直至第2 肋间。 • 右界叩诊先叩出肝上界，然后于其 上一肋间由外向内，逐一肋间向上 叩诊，直至第2 肋间。
心浊音界改变及其临床意义
• 左、右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左 界向左下增大，称普大型。常见于扩张型心肌 病、克山病等。
• 左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显著增 大时，胸骨左缘第3 肋间心浊音界增大，使心腰 消失。当左心房与肺动脉段均增大时，胸骨左 缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰部丰满或膨 出，心界如梨形，常见于二尖瓣狭窄，故又称 二尖瓣型心。
• 第三心音(third heart sound，S3)： • *机制：多认为是由于心室快速充盈的血流自心房冲击室壁，使心室
壁、腱索和乳头突然紧张、振动所致。 • *时期： 出现在心室舒张早期、快速充盈之末，距第二心音后约
0.12～0.18s • *特点：是轻而低调，持续时间短（0.04s），局限于心尖部或其内
• 右界 第2肋间相当于升主动脉和上腔 静脉，第3肋间以下为右心房。
心浊音界各部的组成
（五）心浊音界改变及其临床意义
(1)心脏以外因素： – ①心界移向健侧:大量胸水,气胸 – ②心界移向患侧:胸膜粘连,肥厚,肺不张 – ③心脏横位 心界向左大:大量腹水,巨大肿物
– 肺气肿时心浊音界变小
心浊音界改变及其临床意 义
靴型心和梨型心
心浊音界改变及其临床意 义
叩诊方法
（二）叩诊顺序
• 先叩左界，后叩右界。 • 左侧在心尖搏动外2-3cm 处开始，
由外向内，逐个肋间向上，直至第2 肋间。 • 右界叩诊先叩出肝上界，然后于其 上一肋间由外向内，逐一肋间向上 叩诊，直至第2 肋间。
心浊音界改变及其临床意义
• 左、右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左 界向左下增大，称普大型。常见于扩张型心肌 病、克山病等。
• 左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显著增 大时，胸骨左缘第3 肋间心浊音界增大，使心腰 消失。当左心房与肺动脉段均增大时，胸骨左 缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰部丰满或膨 出，心界如梨形，常见于二尖瓣狭窄，故又称 二尖瓣型心。
• 第三心音(third heart sound，S3)： • *机制：多认为是由于心室快速充盈的血流自心房冲击室壁，使心室
壁、腱索和乳头突然紧张、振动所致。 • *时期： 出现在心室舒张早期、快速充盈之末，距第二心音后约
0.12～0.18s • *特点：是轻而低调，持续时间短（0.04s），局限于心尖部或其内
• 右界 第2肋间相当于升主动脉和上腔 静脉，第3肋间以下为右心房。
心浊音界各部的组成
（五）心浊音界改变及其临床意义
(1)心脏以外因素： – ①心界移向健侧:大量胸水,气胸 – ②心界移向患侧:胸膜粘连,肥厚,肺不张 – ③心脏横位 心界向左大:大量腹水,巨大肿物
– 肺气肿时心浊音界变小
心浊音界改变及其临床意 义
靴型心和梨型心
心浊音界改变及其临床意 义
诊断学基础——心脏检查-
第一、二心音间的区别
第一心音
第二心音
声音特点
音强、调低、时限长
最强部位
心尖部
与心尖搏动和 颈动脉关系
同时出现
心音之间的距离 S1到S2较短
音弱、调高、时限短 心底部 稍迟出现
S2 到下次S1较长
(三)第三心音
• 出现于舒张早期，第二心音之后
• 机理
• 舒张早期，心室快速充盈，血流冲击心室 壁、腱索引起的振动。
胎心律：后者心率增快，一般＞120次／ 分
二者见于大面积心梗或严重心肌炎
• • 心音分裂：(splitting of heart sound) • 概念 • S1分裂： • 少数儿童和青年 • 右束支传导阻滞 • 右心衰竭
第二心音分裂
• 第二心音中A、P成分距离增加，它分为 四种类型：
– 生理性分裂 – 通常分裂（一般分裂） – 固定性分裂 – 反常分裂（逆分裂）
一、视诊
• 受检者取仰卧位，检查者站在患者右侧，视线与 胸廓同高。
• （一）心前区隆起与凹陷：正常人前胸左右对称， 异常情况：
• 1、心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋 ห้องสมุดไป่ตู้与肋间的局部隆起。常见原因：fallot四联症、 肺动脉瓣狭窄、风湿性二尖瓣狭窄，也可由于儿 童期大量心包渗液挤压胸壁以致外观显得饱满。 胸骨右缘第二肋间局部隆起：提示主动脉弓动脉 瘤或升主动脉扩张，常伴有搏动。
（三）心前区异常搏动
• 1. 胸骨左缘第3~4肋间搏动：右心室肥大 • 2. 剑突下搏动：右心室收缩期搏动（肺气
肿、右心室肥大）；或腹主动脉搏动（腹 主动脉瘤）；鉴别：深吸气后，搏动增强 为右心室搏动。 • 3. 心底部异常搏动：胸骨左缘第二肋间： 肺动脉扩张、肺动脉高压，青年人情绪激 动或体力活动时；胸骨右缘第二肋间：主 动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
诊断学心脏检查视、触、叩、听方法讲解
心尖搏动的改变 心尖搏动位置的改变 心尖搏动强弱及范围的改变
心尖搏动位置的改变 生理条件：体位改变的影响 体型不同的影响
病理条件：
心脏疾病
左心室增大—向左下移位 右心室增大—向左移位
胸部疾病 腹部疾病
心尖搏动强度及范围的改变
生理条件：胸壁厚与薄
肋间宽与窄 运动、激动
病理条件：
增强：左室肥大、甲亢、发热等 减弱：心肌病变等
常见病变
主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 二尖瓣狭窄 动脉导管未闭
震颤（触诊）与杂音（听诊）
1．产生机制相同 2．有震颤一定可听到杂音
听到杂音不一定能触到震颤
震颤的临床意义：
为器质性心血管病特征性体征之一 不同类型的病变，震颤部位及时相不同
（三）心包摩擦感
产生机制：急性心包炎时，心包 膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏 收缩时脏层与壁层心包摩擦产生 振动传至胸壁所致。
心外因素：胸壁厚度、肺含气量多少等。
第一心音增强（举例）
二尖瓣狭窄→左心室充盈↓→收缩时间↓
↓
↓
二尖瓣位置低 左室内压迅速上升
（心室开始收缩时） 二尖瓣关闭速度加快
↓
↓
二尖瓣膜关闭振动幅度大
第一瓣关闭不全
左心室舒张期
瓣膜损害
过度充盈
闭合不严
↓ 心室收缩前
二尖瓣位置较高
（三）听诊内容
• 心率 • 心律 • 心音 • 额外心音 • 杂音 • 心包摩擦音
1．心率 每分钟心跳的次数
正常成人心率范围60～100次/分 成人心率 > 100次/分，称心动过速 成人心率 < 60次/分，称心动过缓
2．心律 心脏跳动的节律
正常成人心律规整 青年和儿童可出现窦性心律不齐 （心律随呼吸改变）
心脏(叩诊、听诊)-诊断学查体
心脏的听诊技巧
1 区域
第一心音和第二心音听 诊位置分别在心脏的 apex 和 base。
2 疑点
3 结果
细心地根据患者的病史、 症状和状况，应将特定 的听音区域与明显的诊 断考虑相结合。
音调不同常常是重要的 心血管病的诊断标志， 包括心脏杂音、瓣膜异 常和心肌病变。
心脏疾病的诊断方法和准确性
ECG
在进行检查前，需要仔细询问患者是否有严重的心血管疾病、过敏史或药物 不良反应。检查局限性包括检查时间限制、以及没有检测出小心脏病变的危 险。
心脏诊断学查体的临床应用
定期体检
定期进行心脏检查可帮助发现 心血管风险因素，使治疗更加 有效。
准确诊断
临床检查是基本的心脏检查方 法，让医生可以精确确定心血 管病的类型和程度。
生活指导
为心脏健康制定长期计划，包 括锻炼、膳食和生活方式调整， 可有效减少患心脏疾病的风险。
瓣膜疾病
症状包括无力感、疲劳、心率异常等。心脏 瓣膜不正常，使心脏血液循环变得困难，需 要对症治疗。
冠状动脉疾病
症状包括胸闷、不适感和疲乏等。冠脉血管 逐渐变窄，导致心肌缺血和心肌梗死的机会 增加。
心力衰竭
症状包括疲劳、呼吸急促、浮肿和睡眠困难 等。这是一种严重的疾病，需要进行常规治 疗。
心脏检查的注意事项和局限性
它可以诊断心律失常、心肌 缺血和心肌受损等情况。但 它不能确定心脏结构。
ECH O
通过声波检测器，医生可以 评估心脏的结构和功能，诊 断许多心脏Байду номын сангаас病，如瓣膜异 常和心肌病变。
腔镜
这是一种用于评估心动过速 症状的方法。将导管插入心 脏，确定刺激在心脏哪些区 域引发高速心率。
6.13.1心脏叩诊检体诊断学
汇报结果
1.胸骨中线至心浊音界（各肋间）界线的垂直距离 2.胸骨中线至左锁骨中线的垂直距离 3. 判断说出该患者心脏相对浊音界是否正常
汇报结果
举例： 患者心相对浊音界
右界(cm) 肋间 左界(cm)
2 Ⅱ 2.5 2 Ⅲ 4.5 4 Ⅳ 7.5
Ⅴ9 左锁骨中线距离前正中线为10cm
患者心脏相对浊音界大小正常
体位
医生
立于患者右侧
患者 患者仰卧位或坐位
叩诊方法
板指——
01 仰卧位：左手板指与肋间隙平行
坐 位：左手板指与肋间隙垂直
叩诊——
02 间接叩诊，板指每次移动距离不超过0.5
厘米
标记——
03 叩诊音由清音变浊音时标记
叩诊顺序
01
先左后右、由下向上、由外向内、逐肋叩诊
左界叩诊，先确定心尖搏动点，在心尖搏动外2～3cm处开始叩
选择题
• 1. 了解心脏的大小、形态和位置，需选用下列哪种方法 • A.局部视诊 • B.浅触诊法 • C.直接叩诊 • D. 深触诊法 • E. 间接叩诊 • 答案：E
选择题
•2.心脏叩诊的原则是 •先左后右、由下向上、由外向内 •先右后左、由下向上、由外向内 •先左后右、由上向下、由外向内 •先左后右、由下向上、由内向外 •先右后左、由上向下、由内向外 •答案：A
4 板指每次移动的距离不宜过大，
以免超过正常心界范围
5
测量心浊音界的距离一定要测量垂直距操作后
举止大方 衣帽整洁 态度和蔼 告知检查目的 洗手暖手
动作轻柔 认真细致 爱伤观念 保护患者隐私
协助整理衣被 告知检查结果
洗手
06 临床意义
心浊音界变化的临床意义
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右界 第2肋间相当于升主动脉和 上腔静脉，第3肋间以下为右心
心浊音界各部的组成
（五）心浊音界改变及其临床意义
(1)心脏以外因素： ①心界移向健侧:大量胸水,气胸 ②心界移向患侧:胸膜粘连,肥厚,肺不张 ③心脏横位 心界向左大:大量腹水,巨大肿物
肺气肿时心浊音界变小
心浊音界改变及其临床意义
*特点：音调较低钝，强度较响，历时较长（持 续约0.1s），与心尖搏动同时出现，在心尖部最 响。
第二心音(second heart sound，S2)：
*机制：认为是血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月 瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。
*时期与标志：提示心室舒张的开始。
*特点：音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短（约0.08s ），不与心尖搏动同步，在心底部最响。
3、听诊内容 包括心率、心律、心音、额外心音、杂音、 心包摩擦音
(三)听诊内容
1.心率 (heart rate) 2.心律(cardiac rhythm) 3.心音(heart sound) 4.额外心音
(extra cardiac sound) 5.杂音(cardiac murmurs) 6.心包摩擦音
靴型心和梨型心
心浊音界改变及其临床意义
升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨左缘第1、2肋间增宽 ，常伴收缩期搏动
心包积液：心界向两侧增大，其相对浊音界和绝对浊 音界几乎相同，同时心浊音界可随体位而改变，坐位 时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音增宽 ，为心包积液的特征性体征
心包积液
四.心脏听诊
3.心音:4个（S1、S2、S3、S4）
⑴ 4个心音产生机制及标志意义 ⑵ S1和S2鉴别
⑴ 4个心音产生机制及标志意义
第一心音(first heart sound，S1)：
*机制：多认为是瓣膜起源学说。是由于瓣膜关 闭，瓣叶突Байду номын сангаас紧张产生而发出声音。
*时期与标志：提示心室收缩的开始。
叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以左手中 指藉右腕关节活动均匀叩击板指，并且从外向内 逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊 音界。通常测定左侧的心浊音界用轻叩诊法较为 准确。
叩诊方法
（二）叩诊顺序
先叩左界，后叩右界。 左侧在心尖搏动外2-3cm 处开始，由
外向内，逐个肋间向上，直至第2 肋 间。
（2）心脏本身因素 左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加深，
靴型心/主A型心，AI和高心病 右心室增大：轻度增大时仅绝对浊音界增大，而
相对浊音界无明显改变。显著增大时，叩诊心界 向左右两侧增大，由于同时有心脏顺时钟转位， 因此向左增大较显著，但虽向左却不向下增大； 常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等
联律。 三联律：连续每二次窦性搏动后出现一次期前收缩则称
为三联律。
心房颤动(atrial fibrillation)
① 听诊特点是心律绝对不规则、第一心音强弱不等和脉 率少于心率，后者称脉搏短绌(pulse deficit)
②临床意义： 见于二尖瓣狭窄、高血压病、冠心病和甲 状腺功能亢进等。
第五节 心脏检查
(cardiac examination)
三. 心脏叩诊
1.目的：确定心界大小和形状 2.方法：体位、板指 3.顺序 4.正常心浊音界 5.浊音界各部的组成 6.心浊音界改变及临床意义
（一）叩诊方法
采用间接叩诊法，受检查者一般平卧位，以左手中指 作为叩诊板指，板指与肋间平行放置，如某种原 因手指受检者取坐位时板指可与肋间垂直，必要 时分别进行坐、卧位叩诊，并注意两种体位时心 浊音界的不同改变。
心浊音界改变及其临床意义
左、右心室增大：心浊音界向两侧增大， 且左界向左下增大，称普大型。常见于扩 张型心肌病、克山病等。
左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显 著增大时，胸骨左缘第3 肋间心浊音界增 大，使心腰消失。当左心房与肺动脉段均 增大时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增 大，心腰部丰满或膨出，心界如梨形，常 见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。
(一) 心脏瓣膜听诊区 (二) 听诊顺序 (三) 听诊内容
(一)心脏瓣膜听诊区
1.定义: 2.听诊区:(5个) ①二尖瓣区/M：心尖 ②肺A瓣区/P：L2 ③主A瓣区/A：R2 ④主A瓣第二区/E/A2:L3 ⑤三尖瓣区/T：L4.5
（二）听诊顺序
可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先听心尖区 再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听 诊区，最后是三尖瓣区
第三心音(third heart sound，S3)： *机制：多认为是由于心室快速充盈的血流自心房冲击室
壁，使心室壁、腱索和乳头突然紧张、振动所致。 *时期： 出现在心室舒张早期、快速充盈之末，距第二心
正常人：心率基本规则。 窦性心律不齐(sinus arrhythmia)：部分青年 人可出现随
呼吸改变的心律，吸气时心率增快，呼气时减慢。 期前收缩(premature beat)：是指在规则心律基础上，突
然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。 二联律 ：连续每一次窦性搏动后出现一次期前收缩称二
右界叩诊先叩出肝上界，然后于其 上一肋间由外向内，逐一肋间向上 叩诊，直至第2 肋间。
（三）正常心脏浊音界
右界(cm)
肋间
左界(cm)
2~3
Ⅱ
2~3
2~3
Ⅲ
3.5~4.5
3~4
Ⅳ
5~6
Ⅴ
7~9
左锁骨中线距胸骨正中线8-10cm
（四）心浊音界各部的组成
心浊音界各部的组成 :心脏左界第 2、3肋间处相当于肺动脉段，第3 肋间为左心耳，第4、5肋间为左 心室，其中血管与心脏交接处向 中内凹陷，称心腰。
(pericardial friction sound)
二个率/律 四个音
1.心率：心搏次数/min。
成人：60-100次/ min，
⑴ 正常 3岁 :＞100次/ min
⑵ 异常： 成人: ＞100次/ min 婴幼儿: ＞150次/ min
①心动过速
②心动过缓：＜60 次/ min
2.心律：心脏跳动的节律
心浊音界各部的组成
（五）心浊音界改变及其临床意义
(1)心脏以外因素： ①心界移向健侧:大量胸水,气胸 ②心界移向患侧:胸膜粘连,肥厚,肺不张 ③心脏横位 心界向左大:大量腹水,巨大肿物
肺气肿时心浊音界变小
心浊音界改变及其临床意义
*特点：音调较低钝，强度较响，历时较长（持 续约0.1s），与心尖搏动同时出现，在心尖部最 响。
第二心音(second heart sound，S2)：
*机制：认为是血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月 瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。
*时期与标志：提示心室舒张的开始。
*特点：音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短（约0.08s ），不与心尖搏动同步，在心底部最响。
3、听诊内容 包括心率、心律、心音、额外心音、杂音、 心包摩擦音
(三)听诊内容
1.心率 (heart rate) 2.心律(cardiac rhythm) 3.心音(heart sound) 4.额外心音
(extra cardiac sound) 5.杂音(cardiac murmurs) 6.心包摩擦音
靴型心和梨型心
心浊音界改变及其临床意义
升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨左缘第1、2肋间增宽 ，常伴收缩期搏动
心包积液：心界向两侧增大，其相对浊音界和绝对浊 音界几乎相同，同时心浊音界可随体位而改变，坐位 时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音增宽 ，为心包积液的特征性体征
心包积液
四.心脏听诊
3.心音:4个（S1、S2、S3、S4）
⑴ 4个心音产生机制及标志意义 ⑵ S1和S2鉴别
⑴ 4个心音产生机制及标志意义
第一心音(first heart sound，S1)：
*机制：多认为是瓣膜起源学说。是由于瓣膜关 闭，瓣叶突Байду номын сангаас紧张产生而发出声音。
*时期与标志：提示心室收缩的开始。
叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以左手中 指藉右腕关节活动均匀叩击板指，并且从外向内 逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊 音界。通常测定左侧的心浊音界用轻叩诊法较为 准确。
叩诊方法
（二）叩诊顺序
先叩左界，后叩右界。 左侧在心尖搏动外2-3cm 处开始，由
外向内，逐个肋间向上，直至第2 肋 间。
（2）心脏本身因素 左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加深，
靴型心/主A型心，AI和高心病 右心室增大：轻度增大时仅绝对浊音界增大，而
相对浊音界无明显改变。显著增大时，叩诊心界 向左右两侧增大，由于同时有心脏顺时钟转位， 因此向左增大较显著，但虽向左却不向下增大； 常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等
联律。 三联律：连续每二次窦性搏动后出现一次期前收缩则称
为三联律。
心房颤动(atrial fibrillation)
① 听诊特点是心律绝对不规则、第一心音强弱不等和脉 率少于心率，后者称脉搏短绌(pulse deficit)
②临床意义： 见于二尖瓣狭窄、高血压病、冠心病和甲 状腺功能亢进等。
第五节 心脏检查
(cardiac examination)
三. 心脏叩诊
1.目的：确定心界大小和形状 2.方法：体位、板指 3.顺序 4.正常心浊音界 5.浊音界各部的组成 6.心浊音界改变及临床意义
（一）叩诊方法
采用间接叩诊法，受检查者一般平卧位，以左手中指 作为叩诊板指，板指与肋间平行放置，如某种原 因手指受检者取坐位时板指可与肋间垂直，必要 时分别进行坐、卧位叩诊，并注意两种体位时心 浊音界的不同改变。
心浊音界改变及其临床意义
左、右心室增大：心浊音界向两侧增大， 且左界向左下增大，称普大型。常见于扩 张型心肌病、克山病等。
左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显 著增大时，胸骨左缘第3 肋间心浊音界增 大，使心腰消失。当左心房与肺动脉段均 增大时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增 大，心腰部丰满或膨出，心界如梨形，常 见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。
(一) 心脏瓣膜听诊区 (二) 听诊顺序 (三) 听诊内容
(一)心脏瓣膜听诊区
1.定义: 2.听诊区:(5个) ①二尖瓣区/M：心尖 ②肺A瓣区/P：L2 ③主A瓣区/A：R2 ④主A瓣第二区/E/A2:L3 ⑤三尖瓣区/T：L4.5
（二）听诊顺序
可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先听心尖区 再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听 诊区，最后是三尖瓣区
第三心音(third heart sound，S3)： *机制：多认为是由于心室快速充盈的血流自心房冲击室
壁，使心室壁、腱索和乳头突然紧张、振动所致。 *时期： 出现在心室舒张早期、快速充盈之末，距第二心
正常人：心率基本规则。 窦性心律不齐(sinus arrhythmia)：部分青年 人可出现随
呼吸改变的心律，吸气时心率增快，呼气时减慢。 期前收缩(premature beat)：是指在规则心律基础上，突
然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。 二联律 ：连续每一次窦性搏动后出现一次期前收缩称二
右界叩诊先叩出肝上界，然后于其 上一肋间由外向内，逐一肋间向上 叩诊，直至第2 肋间。
（三）正常心脏浊音界
右界(cm)
肋间
左界(cm)
2~3
Ⅱ
2~3
2~3
Ⅲ
3.5~4.5
3~4
Ⅳ
5~6
Ⅴ
7~9
左锁骨中线距胸骨正中线8-10cm
（四）心浊音界各部的组成
心浊音界各部的组成 :心脏左界第 2、3肋间处相当于肺动脉段，第3 肋间为左心耳，第4、5肋间为左 心室，其中血管与心脏交接处向 中内凹陷，称心腰。
(pericardial friction sound)
二个率/律 四个音
1.心率：心搏次数/min。
成人：60-100次/ min，
⑴ 正常 3岁 :＞100次/ min
⑵ 异常： 成人: ＞100次/ min 婴幼儿: ＞150次/ min
①心动过速
②心动过缓：＜60 次/ min
2.心律：心脏跳动的节律