农村安全饮水质量评定表
农村安全饮水水源井单元工程质量评定表格模板
年月日
建设（监理）单位
年月日
表3.36.3水源井下管工序质量评定表（示例）
单位工程名称
xx年xx县饮水安全工程
工程量
井管m
分部工程名称
xx饮水安全工程
检验日期
单元工程名称
水源井凿井工程
评定日期
序号
检查项目
检验记录
质量等级
合格
优良
1
△井管与井孔偏心距小于5cm为优良，小于6cm为合格
偏心距为3cm
采用混合料，符合要求
√
2
△滤料厚度80~100mm
滤料厚度90mm
√
3
滤料填筑高度要符合设计要求
符合要求
√
4
填料方法由井管四周均匀投放
按要求操作
√
5
评定意见
质量等级
检查项目全部符合质量标准，主要检查项目质量合格，检查项目优良率为50%
合格
施工单位
×××
×年×月×日
建设（监理）单位
×××
×年×月×日
表3.36.5水源井封井工序质量评定表
承建单位
×××
×年×月×日
建设（监理）单位
×××
×年×月×日
水源井钻孔工序质量评定表
单位工程名称
井深
设计：
实际：
分部工程名称
检验日期
单元工程名称
评定日期
序号
检查项目
检查记录
质量等级
合格
优良
1
钻井机型符合施工要求
2
井位与实际相符
3
△井孔直径不得小于设计井径20mm
4
△井孔斜度小于2o为合格，小于1o为优良
饮水安全质量验收评定表格
第一部分
质
量
评
定
通
用
表
格
水利水电工程
表0.1 工程项目施工质量评定表
表0.2 单位工程施工质量评定表
表0.2.1 单位工程施工质量检验与评定资料核查表
续表0.2.1
水利水电工程
续表0.2.2
水利水电工程
表0.3 分部工程施工质量评定表
水利水电工程
表0.4 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表
第二部分
质
量
评
定
专
用
表
格
水利水电工程
表1.1 土方开挖单元工程施工质量验收评定表
水利水电工程
表1.1.1 表土及土质岸坡清理工序施工质量验收评定表
水利水电工程
表1.1.2 软基或土质岸坡开挖工序施工质量验收评定表
土方回填单元工程施工质量验收评定表
水利水电工程
表2.1 普通混凝土单元工程施工质量验收评定表
水利水电工程
表2.1.1 基础面、施工缝处理工序施工质量验收评定表
水利水电工程
表2.1.2 模板制作及安装工序施工质量验收评定表
表2.1.3 钢筋制作及安装工序施工质量验收评定表
续表2.1.3
水利水电工程
表2.1.4 预埋件制作及安装工序施工质量验收评定表
续表2.1.4
水利水电工程
表2.1.5 混凝土浇筑工序施工质量验收评定表
表2.1.6 混凝土外观质量检查工序施工质量验收评定表
水利水电工程
水利水电工程
水利水电工程
闸阀安装单元工程质量检测评定表。
农村饮水工程质量评定表格
工序编号
工序质量验收评定等级
1
1-1
合格
2
1-2
合格
3
1-3
合格
施工单位
自评意见
各工序施工质量全部合格，其中优良工序占0%，且主要工序达到合格等级。
单元工程质量等级评定为：合格
（签字，加盖公章）年月日
监理单位
复核意见
经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占0%，且主要工序达到合格等级。
钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求
合格
7
盖板混凝土振捣
优良：有次序，无漏振
合格：无架空漏振
无架空漏振
合格
8
盖板混凝土
优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的90%
合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。
任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。
合格
9
闸阀
优良：开启灵活
合格：开启灵活,不漏水
（签字，加盖公章）年月日
监理单位复核意见
经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格
（签字，加盖公章）年月日
附表7
混凝土单元工程施工质量验收评定表
表A.0.1-2
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日～年月日
/
/
4
结构物边线与设计边线
外露表面
内模板：允许偏差-10mm～0；
外模板：允许偏差0～+10mm
-8,-9,-10,-9,-8
5
农村安全饮水水源井单元工程质量评定表
工程量
分部工程名称
检验日期
单元工程名称
评定日期
序号
检查项目
检验记录
质量等级
合格
优良
1
△井管与井孔偏心距小于5cm为优良，小于6cm为合格
2
△井管垂直度小于1o为优良，小于2o为合格
3
接管对正、接直、封闭严密，接管处强度满足下管安全和成井质量要求
4
5
评定意见
质量等级
检查项目全部符合质量标准，主要检查项目质量，检查项目优良率为%
×××
×年×月×日
表3.36.6水源井机泵安装工序质量评定表
单位工程名称
工程量
分部工程名称
检验日期
单元工程名称
评定日期
序号
检查项目
检验记录
质量等级
合格
优良
1
水泵扬程、吸程、流量满足设计要求
2
△水泵安装井管内径与泵体外径间距：金属管大于50mm；非金属管大于100mm
3
电动机功率是水泵功率的1.1~1.3倍，柴油机功率是水泵功率的1.2倍
×××
×年×月×日
建设（监理）单位
×××
×年×月×日
表3.36.2水源井管材及制作工序质量评定表
单位工程名称
工程量
分部工程名称
检验日期
单元工程名称
评定日期
序号
检查项目
检验记录
质量等级
合格
优良
1
△井管制作满足设计和技术规范要求，管壁厚不小于5mm
2
△滤水管透水面积满足设计出水要求
3
沉淀管长4~8m
4
5
机型满足施工要求
√
安全饮水工程质量评定表
xxx 市 2022 年农村饮水安全工程单元工程质量评定表目录序号12345678910111213141516单元工程质量评定表格名称土方挖填单元工程质量评定表(村内)土方问题单元工程质量评定表(村外)大口井单元工程质量评定表机井房单元工程质量评定表管道单元工程质量评定表(村内)管道单元工程质量评定表(村外)阀门井单元工程质量评定表扬水站单元工程质量评定表清水池单元工程质量评定表(混凝土)清水池单元工程质量评定表(砖砌筑)备注xxx2022 年农村饮水安全工程土石方挖填单元工程质量评定表(村外)单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次 检 测 项 目1 △深度2 宽度3 长度项次 检 查 项 目1 管道埋深度2 回填土3 管道底部沙土铺设4 穿越公路套管检测结果质 量 标 准≥100cm符合设计值符合设计值标准≥80cm符合设计要求不少于 10cm符合设计要求共检测评 定 意 见单元工程量施工单位检验日期实 测 值 (单位:mm)点，其中合格 点,合格率年 月 日量测值合格率 (％)％单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准。
普通检查项目 符合 质量标准。
检测项目实 测点合格率 ％建设施工单位 2022 年 月 日 (监理) 年 月 日单位xxx2022 年农村饮水安全工程合格数 (点)土石方挖填单元工程质量评定表(村内)单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次 检 测 项 目1 △深度2 宽度3 长度项次 检 查 项 目1 管道埋深度2 回填土3 管道底部沙土铺设单元工程量施工单位检验日期实 测 值 (单位： mm)年 月量测值合格数 (点)日合格率 (％)检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 ％评 定 意 见单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准。
普通检查项目 符合 质量标准。
检测项目实 测点合格率 %建设施工单位 2022 年 月 日 (监理) 年 月 日单位xxx2022 年农村饮水安全工程质 量 标 准≥90cm符合设计值符合设计值标准≥70cm符合设计要求不少于 10cm大口井单元工程质量评定表单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项 次 1 2 3项次 1234检查项目△砂浆强度砖的品种、强度井壁面检测项目井顶高程大口井深度大口井直径出水量检测结果评主要检查项目全部符合质量标准， 实测点合格率 %质 量 标符合设计及规范要求符合设计及规范要求应平整垂直,粘结坚固， 裂缝现象单元工程量施工单位检验日期准不得有空鼓、允许偏差 (mm)±101010实 测 值合格数 (点)合格率(%)共检测 点，其中合格 点,合格率 ％单元工程质量等级质量标准。
农村饮水安全工程一体化净水器安装单元工程质量评定表
单位工程名称
单元工程名
称、桩号
施工单位Байду номын сангаас
分部工程名称
单元工程量
检验日期
年 月 日
项次
保证项目
质 量 标 准
检 验 记 录
1
基础砼
基座砼厚度、强度、尺寸符合设计要求
2
净水器安装
符合设计和厂家的安装要求
3
附属设备
符合设计要求和厂家的安装要求
4
净水器遮蔽
净水器应设置顶蓬遮蔽
5
净水器防腐
净水器表面应严格防锈防腐处理
项次
基本项目
质量标准
检 验 记 录
质量等级
合 格
合格
优良
1
净水资证
有省级卫生许可证
2
净水水质
符合生活饮用水水质标准
3
消毒
设备先进，消毒彻底，符合饮水标准
4
管理连接
管件连接紧密，无滴漏现象
5
外观质量
外观整治美观
项次
允许偏差
项 目
设计值(m)
允许偏差(mm)
实 测 值
合格
数
(点)
合格
数
(%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
共检测 点，其中合格 点，合格率 %
评 定 意 见
单元工程质量等级
保证项目全部符合质量标准，基本项目达到 标准，检测项目实测点，合格率 %
施工单位
建设(监理)单位
质监单位
农村安全饮水质量评定表
分部工程施工质量评定表
管道安装单元工程质量评定表
管道沟开挖工序质量评定表
PVC(PE)管道安装工序质量评定表
安全饮水工程
管道试验评定表
安全饮水工程
土方回填工序质量评定表
安全饮水工程
入户自来水单元工程质量评定表
安全饮水工程
基础开挖工序质量评定表
水盆安装工序质量评定表
浆砌砖墙工序质量评定表
安全饮水工程
站杆制作安装工序质量评定表
安全饮水工程
土方回填工序质量评定表
安全饮水工程
管道试验评定表
安全饮水工程
水表池单元工程质量评定表
安全饮水工程
基础开挖工序质量评定表
浆砌井壁工序质量评定表
安全饮水工程
管网管件安装工序质量评定表
安全饮水工程
土方回填工序质量评定表
安全饮水工程
管道试验评定表
安全饮水工程
安全饮水工程
基础开挖工序质量评定表
浆砌井壁工序质量评定表
安全饮水工程
管网管件安装工序质量评定表
安全饮水工程
土方回填工序质量评定表
安全饮水工程
管道试验评定表。
安全饮水入户评定表
痕、破损等缺陷，安装牢固。
表面清洁、无裂纹
5 入户管道安装 管道安装顺直，所有固定连接紧固
管道安装顺直， 接件紧固
6
水龙头安装
安装紧固，开关动作灵活。 评定意见
水笼头安装紧固， 灵活
单元工程 质量等级
检查项目 符合 质量标准，共检测 项，其中优良 项，优良率 %。
施工单位
建设（监理）单位 年月日
年月 日
增表2
单位工程名称
分部工程名称
安全饮水工程 入户安装单元工程程第1标段
单元工程量
小营村管网工程
施工单位
河南锦润塑胶科技有限公司
单元工程名称、编号 入户工程 1-2-01
评定日期
年月日
项次 检 查 项 目
质量标准
检 验 记 录 结论
水表池尺寸符合设计要求，表面清洁 水表池尺寸符合设计
1
水表池安装 、无裂纹、破损等缺陷，安装位置合 要求，表面清洁、
理
安装合理
2 水表、阀门安装
安装正确，转动部分灵活
安装正确，转动灵活
3
盥洗池安装
盥洗池符合设计要求，表面光洁、无 裂痕、破损等缺陷，安装牢固。
盥洗池符合设计要 求，无破损， 安装牢固
4
支架安装
支架符合设计要求，表面清洁、无裂 支架符合设计要求，
农村饮水工程质量评定表格
附表1：水池(修复、加盖)单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程部位施工日期年月日～年月日项次项目名称质量标准检验结果评定1水泥砂浆按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求合格2抹面厚度厚度均匀一致，符合设计厚度厚度均匀一致，符合设计厚度合格3防渗效果无渗漏无渗漏合格4裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝合格主盖板模板稳定性、刚盖板模板稳定性、刚度和强度符盖板模板稳定性、刚度和强度符5合格控度、强度合施工技术规范要求合施工技术规范要求项目6钢筋钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求合格7盖板混凝土振捣优良：有次序，无漏振合格：无架空漏振无架空漏振合格优良：任一组抗压强度最低不得8盖板混凝土低于设计强度的90%合格：任一组抗压强度最低不低任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。
合格于设计强度的85%。
1抹面保护、养护保护、养护良好，无破损保护、养护良好，无破损合格2抹面缺陷无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整合格一3盖板模板表面表面光洁，无污物表面光洁，无污物合格般项4钢筋绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5%绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5%合格目优良：混凝土表面保持湿润，无5盖板混凝土养护时干时湿的现象，有保温保湿措施合格：混凝土表面保持湿润，混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象合格但局部有时干时湿的现象主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。
单元质量等级评定为：合格施工单位质量自评意见（签字，加盖公章）年月日经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。
单元质量等级评定为：合格监理单位复核意见（签字，加盖公章）年月日附表2：水池(防渗)单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程部位施工日期年月日～年月日项次项目名称质量标准检验结果评定1水泥砂浆按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求合格2抹面厚度厚度均匀一致，符合设计厚度厚度均匀一致，符合设计厚度合格3防渗效果无渗漏无渗漏合格4裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝合格主控5 盖板模板稳定性、刚度、强度盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求合格项目6钢筋7盖板混凝土振捣钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求优良：有次序，无漏振合格：无架空漏振钢筋的规格、数量、品种、尺寸、合格安装位置符合设计图纸要求无架空漏振合格优良：任一组抗压强度最低不得8盖板混凝土低于设计强度的90%合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。
农村饮水安全工程施工质量评定表
附件A施工质量评定表及填表说明《施工质量评定表及填表说明》（简称《质评表》）依据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）、《村镇供水工程技术规范》（LS310-2004）、《村镇供水工程施工质量验收规程》（LS688-2013）的有关规定，参照水利部《水利水电工程单元工程施工质量验收评定表及填表说明》的表式及相关要求编制，分为单位工程施工质量评定表、单位工程外观质量评定表、分部工程施工质量评定表、单元（工序）工程施工质量评定表四类表式及说明，对于工程建设中《质评表》未涉及到的单元（工序）工程，由项目法人、监理、施工单位，依据设计、规范要求及合同中约定的质量条款，参照《质评表》的表式及要求拟定并报监督单位备案。
《质评表》是检验与评定施工质量及工程验收的基础资料，是施工质量控制过程的真实反映，也是进行工程维修和事故处理的重要凭证。
工程竣工验收后，《质评表》作为档案资料长期保存。
本《质评表》为农村饮水安全工程建设、监理、施工、质量监督和质量检测技术人员参考使用填表基本规定1．单元（工序）工程施工质量验收评定应在熟练掌握《机井技术规范》（SL256-2000）、《村镇供水工程技术规范》（LS310-2004）、《村镇供水工程施工质量验收规程》（LS688-2013）和有关工程施工规程规范及相关规定的基础上进行。
2．单元（工序）工程完工后，应根据现场检验结果及时、客观、真实地填写《质评表》。
3．验收评定表与备查资料的制备规格采用国际标准A4（210mm×297mm）。
验收评定表一式四份，签字、复印后盖章；备查资料一式二份。
手签一份（原件）单独装订。
单元和工序质评表可以加盖工程项目经理部章和工程监理部章。
5．验收评定表中的检查（检测）记录可以使用黑色水笔手写，字迹应清晰工整；也可以使用激光打印机打印，输入内容的字体应与表格固有字体不同，以示区别，字号相同或相近，匀称为宜。
质量意见、质量结论及签字部分（包括日期）不可打印。
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分部工程施工质量评定表
管道安装单元工程质量评定表
管道沟开挖工序质量评定表
PVC(PE)管道安装工序质量评定表
管道试验评定表
安全饮水工程
土方回填工序质量评定表
安全饮水工程
安全饮水工程
基础开挖工序质量评定表
水盆安装工序质量评定表
浆砌砖墙工序质量评定表
安全饮水工程
站杆制作安装工序质量评定表
安全饮水工程
土方回填工序质量评定表
安全饮水工程
管道试验评定表
安全饮水工程
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土方回填工序质量评定表
安全饮水工程
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基础开挖工序质量评定表
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安全饮水工程
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