药历模板
教学药历模板
教学药历首页主诉:现病史：（强调时现病史中用药史的记录要尽可能详细）既往病史及用药史：（既往病史及用药物治疗后的情况,对用药史的记录仍然要详细）ADR及处置史:体格检查：体温℃；脉搏次/分；呼吸次/分；血压mmHg （指入院当天的体检结果）辅助检查：（指在院外重要的辅助检查及入院当天所做的辅助检查结果）入院诊断:诊断依据:药物治疗记录日期（年-月-日）（dayn）病例特点：6.对护理的指导:1)硝酸酯类制剂应注意间歇用药,每天保留数小时空隙,可减少耐药性的产生。
2)二甲双胭餐中或餐中即刻服用,可减轻胃肠道反应。
日期(年-月-日)(dayn,n≥2)病情：(患者临床症状、体征,辅检)医嘱：(如无变更,写“同昨或同前”,有变更,只记录增加或停用药物的名称、剂型、给药方法等)用药分析：药学监护：(示例:如监测患者的血糖,预防胰岛素和二甲双胭合用出现低血糖。
监测患者的血压、心率,避免心动过缓或低血压;或血压、心率。
患者此时仍发作憋喘,B1受体阻断剂加量时机可能过早,注意患者血压、心率,如患者有液体潴留,使用利尿剂。
)或用药教育：(以上两条,有则加上)备注:药物治疗日志记录内容应包括:(1)患者用药品种、剂量、用法;(2)对患者用药依据的阐述;(3)对治疗药物的分析意见;(4)患者用药变更及原因;(5)患者用药后临床观察及分析;(6)患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标:(7)不同药物治疗方案的分析及遴选建议;(8)治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则;日期（年.月•日）（dayn,n>2）（今日出院）病情：出院时情况:出院诊断:出院教育：（示例）1.低盐低脂饮食,戒烟戒酒,规律生活,不适随诊。
2.每天自测血压和脉搏,如果出现异常,请及时就诊。
3.您平时需要注意观察皮肤有无瘀斑和出血点、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等情况,注意观察有无严重肌痛、关节痛,以及褐色尿等症状,如出现上述情况及时来医院就诊4.您注射胰岛素时,给药部位应选择上臂、大腿、臀部或腹部。
住院药历模板
住院药历首记录
科别：
姓名性别年龄住院（ID）号床号
体重身高入院日期首记录申诉者
记录日期联系方式文化教育程度( 1)既往肝功能是否异常(异常项)
( 2)既往肾功能是否异常(异常项)
（6）家族性药物不良反应
（7）既往用药依从性
药师：
药历住院记录
科别：科别：妇科
姓名赵某年龄73 性别女身高150 cm 体重60 k g
住院(1D)号床号住院日期2005年11月7日
疾病诊断子宫脱垂（需手术治疗）
住院检查肝功能是否异常(异常项)
备注：原疾病症状：子宫脱垂(手术) ：过敏及不良反应症状：2005-11-12皮疹、2005-11-14耳鸣
√：当日使用；x或不标记：停药及未用；a在原药历中为红色，表示药物不良反应及过敏症状出现日；b在原药历中为蓝色，表示过敏减轻日；c在原药历中为绿色，表不药品起效口；d
在原药历中为黄色，表示药师提示需改进的治疗方案。
药师：
药历出院记录
科别：
姓名性别年龄住院（ID）号床号体重身高出院日期疾病诊断
用药评价：
经济评价：
出院用药建议：
（1）治疗用药的正确用法、保存方法、可能的药物不良反应：（2）今后就避免使用的药物及饮食方面注意：
（3）告示患者用药请咨询药师：
药师：。
药历模板
注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦） 2.5g bid 静滴 前列地尔注射液（凯时） 丹参注射液 注射用泮托拉唑（富诗坦） 呋塞米注射液（速尿） 环孢素胶囊（新山地明） 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉） 甲强龙 利血生片 人血白蛋白注射液 碳酸氢钠注射液 硝苯地平控释片（拜新同） 甲强龙 氯化钾片（乐甲） 碳酸氢钠片 甲强龙 呋塞米片（速尿） 20ug qd 静滴 40ml qd 静滴 40mg bid 静滴 20mg bid 静推 75mg bid 口服 750mg bid 口服 500mg qd 静滴 2 片 tid 口服 10g qd 静滴 125ml qd 静滴 30mg qd 口服 200mg qd 静滴 1.0 tid 口服 1.0 tid 口服 80mg qd 静滴 20mg bid 口服
治疗原则： 1．继续服用抗排斥药物治疗； 2．尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉唑（富诗坦）抑 酸、前列地尔注射液（凯时）和丹参注射液改善微循环、注射用哌拉西林钠/舒巴坦 钠（益坦）预防感染、补充蛋白、利尿等治疗，必要时可行血液透析清除炎症介质 及降低毒素治疗； 3．取得患者同意后行移植肾穿刺活检；
药 物 治 疗 日 志 2007-04-12 患者入院第一天，一般情况可，双下肢轻度水肿，移植肾轻压痛，切口愈合好。余 无异常。患者病史及诊断要点如前所述。入院诊断：移植肾急性排斥反应、肾移植术后 移植肾功能不全。 药物治疗： 生理盐水 100ml 注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）2.5g 生理盐水 100ml 前列地尔注射液（凯时）20μg 5%葡萄糖注射液 250ml 丹参注射液 40ml 生理盐水 100ml 注射用泮托拉唑钠 （富诗坦） 40mg 生理盐水 100ml 注射用甲强龙 500mg 呋塞米注射液（速尿）20mg 静推 Bid 环孢素胶囊（新山地明）口服 早 75mg，晚 75mg 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）750mg 口服 bid 患者为肾移植术后，需终生服用免疫抑制剂抗排斥反应。本病例选用环孢素＋吗替 麦考酚酯＋醋酸泼尼松三联免疫抑制方案，该方案为目前国内外移植术后常用免疫方 案。其中，环孢素需依据患者生理状况、血药浓度等参数调整给药剂量。 （1）皮质类固醇冲击治疗：大剂量皮质类固醇冲击是治疗急性排斥反应首选的和 最常用的方法。在急性排斥反应时其使用率为 88%，急排的逆转率为 75%。一般参考用 法为 MP 0.2～0.5g，静脉滴注连用 3d，可根据排异反应的程度适当增减剂量，可一次和 分次静脉注射，但总剂量不超过 3g，否则容易造成严重感染。 患者本次入院前虽曾进行过甲强龙冲击治疗，效果不理想，但考虑本次入院诊断为 急性排斥反应，再次尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉 唑（富诗坦）抑酸、前列地尔注射液（凯时）及丹参注射液改善移植肾微循环、注射用 静滴 st 静滴 qd 静滴 bid 静滴 qd 静滴 bid
药历格式
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况和结果）。
（5）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检查指标。
（6）不同药物治疗方案的分析及遴选建议。
（7）患者出院带药情况。
2、一般每3天记录1次，危重病人应随时记录。
3、以下“药物治疗日志格式”仅供参考。
其它主要治疗药物：见表3。
应随时填写。
表3其它的主要治疗药物
医嘱日期
后 续 新 增 的 临 时 医 嘱
用药目的
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案分析、会诊情况）。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。
家族史：
个人史：
婚姻史：
月经史与生育史：
男性患者仅填写生育史。
用药目的
分析：
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
主要治疗药物：见表2。
应随时填写。
表2主要治疗药物（长期医嘱）
长 期 医 嘱
起始时间
停止时间
用药天数/日
药历模板.doc
2．血塞通注射液在静脉滴注时输液速度不宜过快，用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。
本品可能引起过敏性休克，用药后一旦出现过敏反应或者其他严重不良反应，应立即停药并给予适当的治疗；发生严重不良反应的患者须立即给予肾上腺素紧急处理，必要时应吸氧、静脉给予激素，采用包括气管内插管在内的畅通气道等治疗措施。
右Байду номын сангаас口角歪斜一周。
患者于6月5日吹风后出现漱口漏水，于6月6日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。
6.11（D1）
患者神志清楚，精神可，言语稍欠清晰、流利，自主体位，查体合作，眼裂无增大或变窄，顺木反射在，双眼睑无水肿及下垂，双眼无突出及下陷，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震；颞肌及咬肌无萎缩，疲劳试验（-），咀嚼动作对称有力，左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟变浅，右侧口角歪斜，左侧鼓腮漏气，左侧闭目不能完成，舌前2/3味觉存在；双耳听力粗侧正常，喉发音正常，吞咽正常，软腭对称，抬举良好，悬雍垂居中，咽反射存在，腭反射灵敏，舌后1/3味觉无异常，转项运动正常，耸肩对称有力，伸舌居中，舌肌无萎缩、肌束颤动；余颅神经（-）。左上肢近端肌力5级，远端肌力5级，右上肢近端肌力5级，远端肌力5级，肌张力正常，双侧肱二、三头肌反射（++），双侧膝腱反射、跟腱反射（++），左侧面部浅感觉减弱，余深浅感觉正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性；共济运动；指鼻试验稳准，轮替试验稳准，跟膝胫试验阴性，闭目难立征阴性；脑膜刺激征阴性。
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教学药历首页病区：床号：建立时间：创建人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：工作单位：家庭电话：联系地址及邮编：身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依抽烟史10余年，否认饮酒史主诉：反复胸闷3月余，加重1周现病史：患者于3月前起，无明显诱因下出现胸闷，心悸，胸闷位于心前区，范围约拳头大小，呈压榨样，无向他处放射，无出冷汗，无耳鸣、头晕，休息数分钟可自行缓解，无濒死感；无晕厥、气促，无夜间端坐呼吸；当时未予注意，症状反复。
于1周前上述症状再发，且较前加重，持续时间较前延长，于今日来我院就诊，收入我院。
患病以来，患者精神好，饮食好，夜间睡眠好，体重无变化，大、小便正常。
查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，Bp：125/78mmHg。
神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率90次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，各瓣膜区未闻及明显杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：急诊生化、心功酶（2014.5.11）：尿素氮8.78mmol/L（2.86-8.2），葡萄糖10.09 mmol/L（3.89-6.11），肌酐172umol/L（62-115），肌酸激酶255U/L（38-174），电解质、肝功能、甲功三项、D-二聚体、凝血指标未见异常。
既往病史：糖尿病病史10余年，慢支、肺气肿病史10年。
无先天性心脏病史，否认高血压病史，否认肝炎病史、结核病史，无血吸虫病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
既往用药史：格列齐特缓释片30mg，po，bid；盐酸二甲双胍缓释片1g，po，qd；已用七八年；近半年改用胰岛素，早晚各18U，自述血糖控制可。
使用胰岛素后体重增加近10kg，停用，继续换口服降糖药物。
因有牙龈出血，未服用阿司匹林。
家族史：否认家族性遗传性疾病史。
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补充能量
1.19-1.28
单硝酸异山梨脂注射液20mg+5%GS100ml
Ivgtt
Qd
增加冠脉供血治疗心绞痛
1.19-1.28
阿托伐他汀钙胶囊10mg
Po
Qn
降低胆固醇
1.19-1.27
美托洛尔片
12.5mg
Po
Bid
降血压
1.19-1.29
硝苯地平片10mg
Po
Tid
降血压
1.19-1.29
出院诊断：
1.脑梗死后遗症 血管性痴呆；2.重度贫血；3.发性高血压3级 很高危；4.冠心病，不稳定型心绞痛；5.高血压肾病；6.肾功能不全（氮质血症期）；7.痛风；8.肺部感染；9.COPD；10.左肺下叶背段结节影；11.胸膜增厚粘连；12.胸腔积液；13.主动脉及冠脉壁钙化；14.全心扩大；15.前列腺增生症；16.高脂高胆固醇血症
查体：T：36.4℃， P：56次/分， R：18次/分， BP：121/55mmHg 双肺呼吸动度一致，双侧呼吸音粗，双肺底可闻及中量湿罗音。心界增大，心率56次/分，律齐,各瓣膜区未闻及杂音。全腹平坦柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未满意扪及。肾区无叩痛。脊柱无畸形、无压痛。四肢无畸形、无红肿。右下肢股骨颈骨折，外展、外旋位。外生殖器和肛门：未查。专科查体：一般检查：神志模糊，查体欠合作，吐词不清，言语不清，分辨困难，理解力、记忆力、计算力、定向力患者吐词不清，无法查。脑膜刺激征：颈软，Kernig征（－），Brudzinski征（－）。颅神经体征：查体不合作，未查。运动系统：肌肉形态和营养：全身稍肌萎缩。四肢肌张力增高，肌力不配合。不自主运动：无舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵挛、震颤。共济运动：查体不合作，未查。感觉系统：查体不合作，未查。反射检查：深反射：双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射对称存在，无髌阵挛，踝阵挛。Hoffmann征、Rossolimo征均（-），掌颏反射（-）。浅反射：双侧腹壁反射存在。病理征未引出。
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偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病的患者，三日后复查血常规。
主要治疗药物：见表2。应随时填写。
①痰热清注射液为中成药，不良反应已知的有：皮疹、高热、喉头水肿、胸闷气促等，如出现不良反应，应立即停药，视情况作相应处理。Vc注射液为酸性，如与之合并用药，在换药时需先冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。严格控制输液速度，滴速过快或有渗漏可引起局部疼痛。
②新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。
查体：T36.8℃P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。
辅助检查：2007-10-07血常规：WBC 7.0×109/L NEU% 94.1% RBC 2.76×1012/L PLT 48×109/L痰找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌电子支气管镜:炎症改变,刷片未见恶性细胞.心电图:窦性心动过速.
（1）控制房颤心律
（2）改善心功能
初始药物治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
表1初始药物治疗方案
药品名称
给药途径
给药剂量
起始时间
停止时间
用药天数（日）
备注
分析：
1.患者间断发热多日，双肺底可闻及少许湿啰音，不排除感染发热的可能，使用中成药痰热清注射液清热、解毒、化痰，对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌等有一定的抑制作用；
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已婚，育有1女，爱人及子女均体健。
生于原籍，否认长期异地居住史，否认疫水接触史，有吸烟史30余年，40支/天，目前已戒烟32年，否认化学毒物接触史，否认长期放射线接触史。
过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史。
有"青霉素"过敏史，否认食物过敏史。
药物不良反应及处置史：（系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。）
1.高血压3级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功Ⅲ级：患者发现血压升高8年，最高达到3级标准，既往有脑出血病史，出现心累、气紧，查体心脏临界，心房纤颤，既往我院住院诊断。
2.慢性肾功不全：既往院外诊断明确。
治疗原则：系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗原则分析，在“药物治疗日志”中记录。
既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
1月前抗感染(先后头孢哌酮他唑巴坦、万古霉素、夫西地酸），升白细胞、解痉平喘化痰等对症支持治疗，17天前患者再次出现发热，行头孢哌酮他唑巴坦钠、喜炎平、阿奇霉素等治疗，遂至我院血液科诊治，给予"头孢哌酮他唑巴坦钠、万古霉素等抗感染治疗后体温降至正常，并给予粒细胞集落刺激因子升白细胞接近正常。
2、用药情况：2.1、莫西沙星0.4 iv gtt qd
2.2、5%GS 500ml
VitC 2.0
氯化钾10ml iv gtt qd
2.3、沐舒坦片60mg PO Tid
3、用药分析：
3.1、患者入院诊断为肺部感染。在当地诊所治疗前即有发热及呼吸道症状，可诊断为CAP，根据CAP治疗指南，对于需入院治疗患者且当地给予“先锋类”无明显改善，常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体、混合感染（包括厌氧菌）等。患者病原学检查未出前，给予初始经验治疗：首选二代头孢或氟喹诺酮类，患者“头孢类”治疗效果不佳，不能排外有耐青霉素肺炎链球菌感染可能，故选择氟喹诺酮类药物。
查体：T36.8℃P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。
辅助检查：2007-10-07血常规：WBC 7.0×109/L NEU% 94.1% RBC 2.76×1012/L PLT 48×109/L痰找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌电子支气管镜:炎症改变,刷片未见恶性细胞.心电图:窦性心动过速.
3.3、患者病起食纳差，给予VitC、氯化钾支持治疗 。
4、药学监护：
使用莫西沙星能够延长心电图的QT间期，导致室性心律失常包括尖端扭转型室速的发生危险增高。QT间期延长的程度随着药物浓度的增加而增加。患者窦性心动过速具潜在条件可以增加室性心律失常的危险，临床需密切关注患者心电图变化及体征变化。
mmmm-nn-dd
入院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
......
出院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
......
临床诊断要点：系指本次入院诊断要点，应包括主诉、发病情况、相关医学检验、检查项目报告分析等。治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析，在“药物治疗日志”中记录。
2. 房颤心律 心功Ⅲ级：
（1）控制房颤心律
（2）改善心功能
初始药物治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
表1 初始药物治疗方案
药品名称
给药途径
给药剂量
起始时间
停止时间
用药天数（日）
备注
分析：
1.患者间断发热多日，双肺底可闻及少许湿啰音，不排除感染发热的可能，使用中成药痰热清注射液清热、解毒、化痰，对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌等有一定的抑制作用；Байду номын сангаас
伴发疾病与用药情况：系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。
"高血压"病史30年，目前自服酒石酸美托洛尔片 。
家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家庭性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
2010-10-19我院门诊血常规：WBC1.8×10~9/L NEU1.2×10~9/L HB101g/l PLT47×10~9/L。
2010-10-23 BNP：113.68↑ESR：7 肿瘤四项：铁蛋白＞1650↑CRP 46.2↑抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子（-）肥达氏（-）WBC1.4↓ PLT 32↓淋巴细胞绝对值0.3↓ 肾功能、电解质：钠135.5↓肌酸激酶25.0↓肌酸激酶同工酶1.5↓粪常规、尿常规（-）疟原虫（-）伤寒O、H凝聚价（-）D-D：0.6↑血气分析：PH 7.46 PCO233 PO295。
表2 主要治疗药物（长期医嘱）
药品名称
给药途径
给药剂量
起始时间
停止时间
用药天数（日）
备注
主要治疗药物方案分析：
其它主要治疗药物：见表3。应随时填写。
表3 其它的主要治疗药物
药品名称
给药途径
给药剂量
起始时间
停止时间
用药天数（日）
备注
药物治疗日志（药程记录）
mmmm-nn-dd
1、首次病程记录：
患者，女,58岁，因发热、咳嗽10余天于2007-11-10入院。患者约10天前受凉后出现发热，体温最高达39.6℃，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无明显呼吸困难，可平卧，无咯血、盗汗、晕厥。当地诊所给予“先锋类”抗感染治疗，症状无明显改善。11月6日在南昌第五医院行CT检查示：左上肺密度增高影，后于11月7日在我院急诊科拟“肺部感染”收留观治疗，给予莫西沙星抗感染及相关支持治疗，现病情好转，今入我科继续治疗，病程中，患者精神软，食欲差，睡眠一般，二便正常，体重无明显变化。
③氟康唑胃肠道反应：恶心、腹痛、腹泻及胀气，过敏反应：皮疹、偶见剥脱性皮炎（常伴随肝功能损害），三日后复查肝功能；有严重基础疾病的患者，可能出现肾功能异常，三日后复查肾功能；
偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病的患者，三日后复查血常规。
主要治疗药物：见表2。应随时填写。
T：37.2℃P：130次/分R：20次/分BP：145/80mmHg
发育正常，自动体位，急性发热面容，表情淡漠，神志清楚，呼吸稍急促，应答切题，步入病房，查体合作。全身皮肤未见黄染，未见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形；眼睑未见浮肿，眼结膜未见充血，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏；鼻中隔未见偏曲，双侧鼻旁窦未及压痛；听力正常，外耳道未见溢液，乳突未及压痛；口唇发绀，口腔粘膜未见溃疡，牙龈未见出血和溢脓，咽部未见充血，扁桃体未见肿大。颈软，未及压痛；颈静脉未见怒张，颈动脉未见异常搏动；气管居中，甲状腺不大。桶状胸，胸廓对称无畸形。呼吸运动两侧对称，语颤未及增强或减弱，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音；心前区未见隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5厘米，无抬举感及震颤，心浊音界不扩大，心率130次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾于肋下未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音约5次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢未见畸形，未及压痛，各关节未见红肿，活动正常。双下肢未见浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
①痰热清注射液为中成药，不良反应已知的有：皮疹、高热、喉头水肿、胸闷气促等，如出现不良反应，应立即停药，视情况作相应处理。Vc注射液为酸性，如与之合并用药，在换药时需先冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。严格控制输液速度，滴速过快或有渗漏可引起局部疼痛。
②新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。
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建立日期：年月日 档案号：建立人：
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不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟史60年，每日20支，戒烟半年，偶有饮酒。
主诉和现病史：主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
2.新癀片含吲哚美辛及其它一些清热解毒、活血化瘀的中药成分，可以用以降低体温。
3.患者一月前即行痰涂片找到真菌孢子，痰培养为白色念珠菌，后来又长时间使用过多种强效抗生素，不排除真菌感染的可能，且患者肝功能还好，可以使用氟康唑。
初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
1. 老年性高血压：
（1）非药物降压：控制体重、合理膳食、增加体力活动。
（2）药物降压：老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降压，尤其在体质较弱的病人，许多老年病人需要两种或更多药物控制血压，由于老年人血压降低难度大，故老年人的收缩压目标为降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低。
莫西沙星是四代喹诺酮类药，在C7位上的氮双环结构加强G+菌抗菌作用，在氟喹诺酮抗G+菌最强。C7位引入碳甲氧基加强抗厌氧菌作用，此外对非典型病原体、结核杆菌都敏感，常用于B-内酰胺类药物疗效不佳、社区获得性肺炎的一线治疗，故该患者选用莫西沙星抗感染，该药为浓度依赖性抗菌药。