药历格式
药历书写模板-简-1(R)
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)体重指数血型源自血压mmHg体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指患者已发生过及本次治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
辅助检查：
包括实验室检查和器械检查等结果，尤其是对疾病诊断和用药方案制定重要的阳性检查结果。
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3.病情稳定、用药无变更者一般每3天书写记录1次；病情变化或用药方案发生变更时需及时记录；危重病人随时书写记录。
X月X日入院第1天
病情：
用药：
药历模板
注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦） 2.5g bid 静滴 前列地尔注射液（凯时） 丹参注射液 注射用泮托拉唑（富诗坦） 呋塞米注射液（速尿） 环孢素胶囊（新山地明） 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉） 甲强龙 利血生片 人血白蛋白注射液 碳酸氢钠注射液 硝苯地平控释片（拜新同） 甲强龙 氯化钾片（乐甲） 碳酸氢钠片 甲强龙 呋塞米片（速尿） 20ug qd 静滴 40ml qd 静滴 40mg bid 静滴 20mg bid 静推 75mg bid 口服 750mg bid 口服 500mg qd 静滴 2 片 tid 口服 10g qd 静滴 125ml qd 静滴 30mg qd 口服 200mg qd 静滴 1.0 tid 口服 1.0 tid 口服 80mg qd 静滴 20mg bid 口服
治疗原则： 1．继续服用抗排斥药物治疗； 2．尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉唑（富诗坦）抑 酸、前列地尔注射液（凯时）和丹参注射液改善微循环、注射用哌拉西林钠/舒巴坦 钠（益坦）预防感染、补充蛋白、利尿等治疗，必要时可行血液透析清除炎症介质 及降低毒素治疗； 3．取得患者同意后行移植肾穿刺活检；
药 物 治 疗 日 志 2007-04-12 患者入院第一天，一般情况可，双下肢轻度水肿，移植肾轻压痛，切口愈合好。余 无异常。患者病史及诊断要点如前所述。入院诊断：移植肾急性排斥反应、肾移植术后 移植肾功能不全。 药物治疗： 生理盐水 100ml 注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）2.5g 生理盐水 100ml 前列地尔注射液（凯时）20μg 5%葡萄糖注射液 250ml 丹参注射液 40ml 生理盐水 100ml 注射用泮托拉唑钠 （富诗坦） 40mg 生理盐水 100ml 注射用甲强龙 500mg 呋塞米注射液（速尿）20mg 静推 Bid 环孢素胶囊（新山地明）口服 早 75mg，晚 75mg 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）750mg 口服 bid 患者为肾移植术后，需终生服用免疫抑制剂抗排斥反应。本病例选用环孢素＋吗替 麦考酚酯＋醋酸泼尼松三联免疫抑制方案，该方案为目前国内外移植术后常用免疫方 案。其中，环孢素需依据患者生理状况、血药浓度等参数调整给药剂量。 （1）皮质类固醇冲击治疗：大剂量皮质类固醇冲击是治疗急性排斥反应首选的和 最常用的方法。在急性排斥反应时其使用率为 88%，急排的逆转率为 75%。一般参考用 法为 MP 0.2～0.5g，静脉滴注连用 3d，可根据排异反应的程度适当增减剂量，可一次和 分次静脉注射，但总剂量不超过 3g，否则容易造成严重感染。 患者本次入院前虽曾进行过甲强龙冲击治疗，效果不理想，但考虑本次入院诊断为 急性排斥反应，再次尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉 唑（富诗坦）抑酸、前列地尔注射液（凯时）及丹参注射液改善移植肾微循环、注射用 静滴 st 静滴 qd 静滴 bid 静滴 qd 静滴 bid
药历书写范例(刘娟)
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt
药历模板
偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病的患者，三日后复查血常规。
主要治疗药物：见表2。应随时填写。
①痰热清注射液为中成药，不良反应已知的有：皮疹、高热、喉头水肿、胸闷气促等，如出现不良反应，应立即停药，视情况作相应处理。Vc注射液为酸性，如与之合并用药，在换药时需先冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。严格控制输液速度，滴速过快或有渗漏可引起局部疼痛。
②新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。
查体：T36.8℃P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。
辅助检查：2007-10-07血常规：WBC 7.0×109/L NEU% 94.1% RBC 2.76×1012/L PLT 48×109/L痰找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌电子支气管镜:炎症改变,刷片未见恶性细胞.心电图:窦性心动过速.
（1）控制房颤心律
（2）改善心功能
初始药物治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
表1初始药物治疗方案
药品名称
给药途径
给药剂量
起始时间
停止时间
用药天数（日）
备注
分析：
1.患者间断发热多日，双肺底可闻及少许湿啰音，不排除感染发热的可能，使用中成药痰热清注射液清热、解毒、化痰，对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌等有一定的抑制作用；
药历模板
药历建立日期：建立人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：汉族工作单位：家庭电话联系地址：邮编：134000手机号：不良嗜好（烟、酒、否认吸烟史、酗酒史、药物依赖史。
药物依赖）主诉和现病史：主诉：阵发性心前区疼痛4年，加重4小时。
现病史：该患缘于4年前无明显诱因出现心前区疼痛，呈闷痛，向后背部放散，持续5分钟左右于休息后缓解，无咳嗽、咳痰及咯血，无恶心、呕吐，无意识及肢体活动障碍，未在意，未予系统诊治。
之后患者无明显诱因间断出现上述症状，自觉上述症状发作的频率、持续时间及性质较前增加，于休息或舌下含服速效救心丸10粒左右缓解较前不理想。
上述症状反复发作，病情时好时坏，曾在我院住院，诊断为：“心绞痛”，给予系统治疗后病情好转出院，出院后口服阿司匹林等药物维持治疗，间断出现心前区疼痛，含服硝酸甘油后可缓解，4小时前患者再次出现上述症状，自觉较前加重，含服硝酸甘油较前缓解不理想，今为进一步系统诊治而来我院，门诊以：“冠状动脉性心脏病、心绞痛”收入院。
病程中无头晕、头痛，无夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛及腹泻，精神、饮食及睡眠尚可，大小便正常。
查体：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，血压160/80mmHg，呼吸18次/分，一般状态差，神清语明，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大，双侧颈静脉无怒张，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动位于左侧第五肋骨锁骨中线内0.5cm,心率78次/分，节律规整,A2＞P2，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。
腹部平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：门诊心电：窦性心律，心电轴偏左，不正常心电图，T波改变。
既往病史：一般健康状况：良好。
膀胱造瘘术后12年。
于2012年行冠脉造影检查。
否认药物、食物过敏史，有输血史。
否认肝炎及结核病病史及接触史，否认外伤史、流行病接触史。
教学药历书写范文
教学药历书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大力。
性别：男。
年龄：35岁。
体重：75kg。
职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这工作可费眼睛和精力了）二、主诉。
“喉咙痛，还咳嗽，感觉整个人都没力气，这种状态持续好几天了。
”（患者说话的时候有气无力的，还时不时咳嗽两声，看着怪难受的）三、现病史。
患者大概在5天前开始感觉喉咙有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫一样。
当时没太在意，以为是喝水少了。
结果第二天喉咙就开始痛了，而且越来越严重，咽口水都像吞刀片似的。
同时还伴有咳嗽，一开始是偶尔咳一下，到后来就变成频繁咳嗽，尤其是晚上，咳得觉都睡不好。
身体也变得越来越没力气，就像被抽走了精力的木偶，连平时最爱的打游戏都提不起劲儿了。
自己在家吃了点止咳糖浆，但是没什么效果，这才来医院看病。
四、既往史。
有过一次阑尾炎手术史，那时候还年轻，身体恢复得挺快的。
（患者说当时就觉得肚子突然疼得要命，以为吃坏东西了，没想到是阑尾炎这个“小恶魔”）偶尔会有感冒，一般吃点感冒药就好了。
五、过敏史。
对青霉素过敏。
（患者说之前有次生病用了青霉素，结果身上起了好多小红疹，像被一群小蚂蚁爬过一样，又痒又难受，从那以后就对青霉素敬而远之了）六、药物治疗史。
感冒时常用复方氨酚烷胺片，效果还不错，吃了之后症状能减轻不少。
这次生病自己用了止咳糖浆，但是对目前的症状没有明显改善。
七、临床诊断。
急性咽喉炎伴咳嗽。
（医生检查的时候，患者的喉咙红红的，像着了火一样，再加上咳嗽的症状，就得出这个诊断啦）八、药物治疗方案。
阿奇霉素分散片：0.5g，每日一次，口服。
（这个药就像一个小小的抗菌战士，要去喉咙那里消灭那些让患者生病的细菌坏蛋）右美沙芬缓释混悬液：10ml，每日两次，口服。
（专门来对付那烦人的咳嗽，让患者的喉咙能休息休息，别老咳个不停）九、药学监护计划。
# （一）用药依从性监护。
1. 嘱咐患者一定要按照医嘱按时吃药，就像每天要按时吃饭一样重要。
阿奇霉素分散片每天就吃一次，可别多吃或者少吃，不然那些细菌可能就打不死啦。
药历书写(药物治疗日志)
教学药历格式建立日期：年月日建立人：2次，每次500ml需滴注2～ 3小时，250ml需滴注1～1.5小时。
根据年龄、症状可适当增减。
20%甘露醇，组织脱水药。
用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。
用法用量按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。
当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。
醒脑静，是由天然麝香、冰片等中药经科学方法提取精制而成的，新型中药注射器剂，对各种病因引起的以及高热等具有显著疗效。
用法用量肌肉注射： 2-4ml/次，1-2次/日；： 10-20ml/次，用5-10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250——500ML稀释后使用，或遵医嘱。
药学监护：A.应用甘油果糖期间需注意患者的血糖水平。
B.应用甘露醇时，由于甘露醇易遇冷结晶，使用前需仔细检查，如有结晶可置热水中或振荡待结晶完全溶解后使用，由于应用的甘露醇为20%的甘露醇（浓度高于15%），故应使用有过滤器的输液器。
3、由于患者双肺听诊呼吸音粗，满肺痰鸣音。
为保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，给予盐酸氨溴索治疗。
盐酸氨溴索，祛痰药,有良好的黏痰溶解作用及润滑呼吸道作用,可促进肺表面活性物质的分泌、呼吸液的分泌和纤毛运动等。
用于急慢性呼吸道疾病、支气管分泌异常等的治疗。
用法用量成人及12岁以上儿童：每天2-3次，每次15mg，缓慢，严重病例可以增至每次30mg。
药学监护：应用盐酸氨溴索时需注意不能与PH大于6.3的其他溶液混合，以防止因PH升高导致氨溴索游离碱沉淀。
4、由于患者伴有意识障碍，无法自主进食，故给予营养支持治疗，给予肠内营养混悬液（TPF）治疗。
5、患者有高血压史且未规律药物治疗，需加用降压药物治疗，此次治疗方案中未给予。
2010.08.06（入院第二天）100%T：38.8℃，HR：86次/min，BP：150/80mmHg， R：24次/min，SPO2主治查房示：患者老年男性，此次主因突发意识不清，右侧肢体无力2天入院。
临床药师药历模板
1.完整治疗过程的总结性分析意见：（病例思考）
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导：
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标：
临床药师评语
过敏史：
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案（ 年 月 日）
药物剂量溶媒
用法
起止时间
初始治疗方案分析：
1.抗感染：
2.水、电解质的补充：
3.营养：
初始药物治疗监护计划：
1.药物治疗效果监护：
2.药物不良反应监测：
3用药依从性：
其它主要治疗药物：
药物剂量及溶媒
用法
起止时间
药物治疗日志
药历首页
建立日期：建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
手机号
联系地址：
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
kg/m2
血型
血压mmHg
体表面积
m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉：
现病史：
查体：
专科情况：
辅助检查：
既往病史：
既往用药史：
家族史：
伴发疾病与用药情况：
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填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。
家族史：
个人史：
婚姻史：
月经史与生育史：
男性患者仅填写生育史。
入院日期：
入院诊断：
nnnn-yy-rr（入院第一天）
需按“SOAP”格式填写。
SOAP药历模式
SOAP药历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上也是美国绝大多数药师采用的一种格式。
S（Subjective）：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；
O（Objective）：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；
用药目的
分析：
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
主要治疗药物：见表2。
应随时填写。
表2主要治疗药物（长期医嘱）
长 期 医 嘱
起始时间
停止时间
用药天数/日
备注
主要治疗药物方案分析：
其它主要治疗药物：见表3。
应随时填写。
表3其它的主要治疗药物医源自日期后 续 新 增 的 临 时 医 嘱
用药目的
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案分析、会诊情况）。
系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗原则分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗方案分析：
系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
表1 初始药物治疗方案
医嘱日期
初 始 药 物 治 疗 方 案（入院医嘱）
A（Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；
P（Plan）：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。
nnnn-yy-rr（入院第三天）
需按“SOAP”格式填写。
nnnn-yy-rr
患者今日出院。停用所有非口服医嘱。
出院诊断：
心血管内科药历
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年龄
住院号
入院日期
出院日期
住院天数
共天
民族
籍贯
工作单位
邮编
联系地址
联系电话
身高(cm)
体重（kg）
体重指数（kg/m2）
血型
血压（mmHg）
体表面积（m2）
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉：
现病史：
入院查体：
辅助检查：
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划。
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况和结果）。
（5）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检查指标。
（6）不同药物治疗方案的分析及遴选建议。
（7）患者出院带药情况。
2、一般每3天记录1次，危重病人应随时记录。
3、以下“药物治疗日志格式”仅供参考。
出院医嘱：
1.出院带药：
2.给病人的建议：
3.随访：
药 物 治 疗 总 结
药物治疗总结应包括：
1、出院时对完整治疗过程的总结性分析意见。
2、患者出院后继续治疗方案和用药指导。
3、治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
4、药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结。
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史。
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
临床诊断要点：
系指本次入院诊断要点，应包括主诉、发病情况、相关医学检验、检查项目报告分析等。
治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析，在“药物治疗日志”中记录。
治疗原则：