药历的书写与点评
教学药历的书写优质内容
高级培训
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药物治疗日志 4
• 临床治疗评估：
适应症评估：是否符合疾病治疗指南，现在治疗依据 等。
剂量评估（老人、小儿、妊娠期） 疗程评估 剂型评估 药物相互作用评估（体现在各种药品的用法和使用时
间等）
给药途径和方法评估（口服、注射、餐前、餐后、含 服、嚼服、整片吞服等）
高级培训
27
药物治疗日志 5
高级培训
37
药学监护内容
能应用药物的药效学/药动学识别药物治疗是否恰当， 首选药物和其他治疗措施。
识别治疗的终点，例如合适的治疗期、理想疗效和现 有疗效之间的关系。
鉴别、收集和评价病人资料，例如药动学参数、检验 、检查数据及结果，临床观察。
识别和解决治疗中的问题，例如处方不恰当，重复处 方，医源性或药源性疾病，病人未遵遗嘱以及误用和滥 用药物等。
药历的定义
• 药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物 治疗过程记录；
• 是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的 全面、客观记录和评价；
• 应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与 指导，以及对药物治疗过程的干预等。
高级培训
1
药历的作用
• 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；
• 便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断 提高工作能力；
患者用药品种、剂量、用法； 对患者用药依据的阐述； 对治疗药物的分析意见； 患者用药变更及原因； 患者用药后临床观察及分析；
高级培训
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药物治疗日志 3
• 药物治疗日志记录内容应包括： 患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学 指标； 不同药物治疗方案的分析及遴选建议； 治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点 及治疗原则； 药学监护计划。
执业药师能力与药历的书写技巧
执业药师能力与药历的书写技巧
一、沟通技能掌握
1.语言通俗易懂
执业药师在沟通时应使用简单易懂的语言，避免使用专业术语，以确保患者能够理解。
2.语句简短明确
在沟通时，应使用简短明确的语句，避免使用冗长的句子，以使患者能够快速理解。
3.关注特殊人群
对于特殊人群，如老年人、儿童、听力障碍患者等，执业药师应采用适当的沟通方式，以确保他们能够理解。
二、药历书写技能掌握
1.推荐格式掌握
执业药师应熟悉推荐的药历书写格式，以确保药历的规范性和易读性。
2.基本情况记录
在药历中，应记录患者的基本情况，如姓名、性别、年龄、身高、体重、家族史等。
3.病历摘要准确
在药历中，应对患者的病史进行准确摘要，以帮助医生了解患者的病情。
4.用药记录详细
在药历中，应对患者的用药情况进行详细记录，包括药品名称、剂量、用法、时间等。
三、转变工作观念
1.以患者为中心
执业药师应始终以患者为中心，关注患者的需求和感受，为患者提供优质的服务。
药历书写规范(参考模板)
临床药师培训教学药历书写规范
（带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。
参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。
二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；
(2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
(3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；
(4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。
附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版）。
药历书写规范
药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。
第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
药品名称应当使用药品通用名称。
第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。
实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。
第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。
第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。
（二）病史摘要以满足药历书写为限。
（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。
（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。
（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。
（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。
（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。
药历模板
偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病的患者，三日后复查血常规。
主要治疗药物：见表2。应随时填写。
①痰热清注射液为中成药，不良反应已知的有：皮疹、高热、喉头水肿、胸闷气促等，如出现不良反应，应立即停药，视情况作相应处理。Vc注射液为酸性，如与之合并用药，在换药时需先冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。严格控制输液速度，滴速过快或有渗漏可引起局部疼痛。
②新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。
查体：T36.8℃P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。
辅助检查：2007-10-07血常规：WBC 7.0×109/L NEU% 94.1% RBC 2.76×1012/L PLT 48×109/L痰找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌电子支气管镜:炎症改变,刷片未见恶性细胞.心电图:窦性心动过速.
（1）控制房颤心律
（2）改善心功能
初始药物治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
表1初始药物治疗方案
药品名称
给药途径
给药剂量
起始时间
停止时间
用药天数（日）
备注
分析：
1.患者间断发热多日，双肺底可闻及少许湿啰音，不排除感染发热的可能，使用中成药痰热清注射液清热、解毒、化痰，对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌等有一定的抑制作用；
药历模板
教学药历格式建立日期：2017 年 6 月15 日建立人：史家文姓名颜博性别男出生日期年月日住院号691834 住院时间 2017 年 6月 11 日出院时间年月日籍贯济南民族汉族工作单位家庭电话联系地址邮编手机号身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 134/86 体表面积不良嗜好（烟、酒、无药物依赖）主诉和现病史：右侧口角歪斜一周。
患者于6月5日吹风后出现漱口漏水，于6月6日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。
既往病史：既往身体健康状况可。
否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
既往用药史：无用药史。
家族史：否认家族遗传病及类似病史。
伴发疾病与用药情况：否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
过敏史：否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。
药物不良反应及处置史：无。
入院诊断：西医诊断：特发性面神经麻痹中医诊断：口僻痰瘀滞络证出院诊断：初始治疗方案分析：患者因“右侧口角歪斜一周”入院，既往体健。
西医：根据该患者查体，主诉及病史情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据该病治疗原则，医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素、补充B族维生素对症治疗，符合特发性面神经麻痹治疗原则。
中医：综合脉诊，四诊合参，患者本病当属“口僻”范畴，证属“痰瘀滞络证”，患者生活习惯致使脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经络而发病。
故采取化痰祛瘀通络治则。
主要治疗药物：1 甲钴胺注射液（弥可保） 1000ug iv.drip QD2 注射用血塞通(络泰) 400mg iv.drip QD3 地塞米松磷酸钠注射液 5mg iv.drip QD4 维生素B1、 10mg P.O TID维生素B6 10mg P.O TID1 营养神经。
龙恩武：药历的书写与点评
措施
Action
结果
Output
Day1 Drug history (09/01)
Check DH -discuss with patient
-ensure the drug
-medical notes
history accurately and -GP/community
correctly
pharmacist
精选课件
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药程录
与病历中的病程录相同步，且需与病程 录中出现症状与体征描述相结合，逐日记 载病员用药后疗效、不良事件及一些新出 现症状与所用药物相关性，及时地更新药 物治疗，确保在整个药疗过程中安全、有 效、经济。
精选课件
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出院小结
对整个药物治疗过程回顾性分析与总 结。必须评述整个住院期药疗全貌，从中 找出一些普遍规律，为病员出院后维持与 巩固治疗提出建设性意见，且供药师在临 床群体实践中积累经验
Acute treatment on acute myocardial infarction
Check to ensure -aspirin -streptokinase
-ensure appropriate acute treatment
-metoclopramide -b blocker
精选课件
精选课件
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（3）、 PH-MD-ROME模式药历 •P（Patient Intruduction，病人简介） •H（Health Problem，健康问题） •M（Medications，治疗药物） •D (Pharmaceutical diagnosis ，药学诊断) •R（Recommended Orders，推荐医嘱） •O（Desired Outcome，理想结果） •M（Monitoring，监测） •E（Patient Counseling and Education， 病人咨询和教育）
药历带教老师评语
教学药历首页
建立日期：20XX年10月10日建立人：××
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篇三：药历新格式
教学药历格式
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(:药历带教老师评语)2
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教学药历质量缺陷评价表
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药历带教老师评语
篇一：药历书写模板
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
附
急性非淋巴细胞白血病
【定义及分型】
【临床表现】
【临床分型、分期】
??
【AmL的治疗及支持治疗】
??
可以根据自己要介绍的疾病内容设计小标题。医学知识的介绍贵在简单易懂，药物治疗可以详细到机制部分。这样药物治疗日志里就不用介绍基本的机制方面的内容，直接分析药物选择的合理性与有效性、安全性。
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龙恩武 四川省人民医院药剂科
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主要内容 一、药历的定义和作用 二、国内外药历的现状 三、药历的分类、各类的特点及应用
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一、药历的定义和作用
1、定义：药历是药师在临床实践中形成的一 种很好的药物治疗过程记录，是对患者治疗或预 防疾病进行药物治疗过程的全面、客观的记录和评价。（中国药学会医院药学专业委员会）
药历，即临床药师在为患者提供药学服务过程 中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综 合、分析、整理、归纳而书写形成的完整记录， 是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开 展药学服务的必备资料。
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药历：是由临床药师记录的关于发现、分析、 观察和解决病人药物相关问题的技术档案。
2、作用： •是临床药师的必备文书资料 •可以使临床药师和其他医务人员能够了解患者 的药物相关信息 •用于法律程序、教学、研究以及质量保证评价 •是临床药师进行规范化药学服务的具体体现
Acute treatment on acute myocardial infarction
-ensure appropriate acute treatment
Check to ensure -aspirin -streptokinase -metoclopramide -b blocker
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Patient didn’t take any drugs on admission
患者基本情况、临床处理(诊断和药学需求)、 治疗药物、药学监护计划、实验室数据和 治疗药物监测（TDM）8个版块，分别设 计成表格来体现。
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药学监护计划（PHARMACEUTICAL CARE PLAN）
日期 监护点/期望结果 Date Care Issues
/Desired output
措施
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现用药史 首先必须对现病史加以描述，在此 基础上同步描述在现病史中各个阶段及 各种症状及体征所选用药物治疗，以及 药物治疗响应，包括疗效及不良事件。
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建议药物治疗计划
本内容为药历最重要组成部分，临床药师 在作出建议前必须充分了解现诊断及临床上各 项实验室检查结果，特别是与用药相关一些主 要脏器功能状态，然后提出完整治疗计划，包 括建议使用药物、剂量、给药途径，并需提出 可能存在的药物相互作用，预见可能会发生不 良反应，且尽可能需有定量监测指标。
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药程录
与病历中的病程录相同步，且需与病程 录中出现症状与体征描述相结合，逐日记 载病员用药后疗效、不良事件及一些新出 现症状与所用药物相关性，及时地更新药 物治疗，确保在整个药疗过程中安全、有 效、经济。
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出院小结
对整个药物治疗过程回顾性分析与总 结。必须评述整个住院期药疗全貌，从中 找出一些普遍规律，为病员出院后维持与 巩固治疗提出建设性意见，且供药师在临 床群体实践中积累经验
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统计分析项目
以药物利用分析为目的的统计分析项目， 可以对某病例某次住院期间的药物利用情 况进行不同角度的分析统计，如：以疾病 为中心进行统计分析、以药物为中心进行 统计分析、以费用为中心进行统计分析、 以相类似作用药物为中心比较利用情况等。
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（2）英国的药历 英格兰式药历模式则以表格为主，包括了
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二、国内外药历的现状 1、国外药历的情况 （1） SOAP模式药历（美国医疗机构药师协会 ASHP对药历记录的规定）
S（Subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、 病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等； O（Objective）：即客观性资料，包括患者生命体 征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿 及粪便培养结果、血药浓度监测值等；A （Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗方案 和过程的分析与评价；P（Plan）：即治疗方案，包 括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药 时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议
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（2）卫生部中国医院协会为临床药师培训制 定的教学药历格式 包括：一般资料、既往用药史、临床诊断、 治疗原则、现用药史、药物治疗日志（药 程录）、药学监护计划（建议药物治疗计 划）、药物治疗总结（出院小结）、带教 老师评语。
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（3）、 PH-MD-ROME模式药历 •P（Patient Intruduction，病人简介） •H（Health Problem，健康问题） •M（Medications，治疗药物） •D (Pharmaceutical diagnosis ，药学诊断) •R（Recommended Orders，推荐医嘱） •O（Desired Outcome，理想结果） •M（Monitoring，监测） •E（Patient Counseling and Education， 病人咨询和教育）
Action
结果
Output
Day1 Drug history
Check DH
(09/01)
-discuss with patient
-ensure the drug
-medical notes
history accurately and -GP/community
correctly
pharmacist
No contraindication, all drug prescribed and given appropriately
2、国内药历的情况 （1）中国药学会医院药学专业委员会推荐格
式 2005版：两种格式， 第一种：患者基本情况、用药记录、用药评 价； 第二种：患者基本情况、用药记录、临床检 验、干预情况、总体评价（表格式）。 2007版：2007年1月17日公开发布《中 国药历书写原则与推荐格式（2007版）》
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病历式药历： 一般资料 既往用药史 现用药史 建议药物治疗计划 药程录 出院小结 统计分析项目
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一般资料 内容基本与病历相同，例如姓名、性别、 年龄、职业等一般项目，但作为药历，必 须包括有正确的身高及体重，因这二项与 今后药物建议方案、剂量选择紧密相关。
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既往用药史 应在既往病史基础上加以扩充和延伸， 应着重记载药物过敏史、药物不良事件以 及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效 分析。