临床用药与处方点评

我院2014年10-12月处方点评药物临床应用评价分析

报告

为保证患者用药安全、合理、有效，卫生部于2007年5月1日实施的《处方管理办法》（以下简称《办法》中明确规定医疗）机构应当建立处方点评制度，药师应当对处方适宜性进行审核，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。2010 年2月10日，卫生部颁发《医院处方点评管理规范（试行）》规范医院处方点评工作。处方点评工作是了解临床用药情况、促进临床安全、合理用药的重要手段；同时，加强处方审核，对不合理处方进行总结分析，也是促进药师掌握合理用药知识、提高药师专业素养的有效手段。为更好促进此项工作，我们采用回顾性研究方法对本院2014年10-12月处方调配过程中记录的100张门/急诊不合理处方进行点评析，旨在促进临床合理用药，保障患者的用药安全。具体有几下几点需谨慎。

一、处方书写规范性

本院用回顾性研究方式，从处方书写规范性及用药合理性角度，对门/急诊留存的不合理处方进行归类分析。

1、书写处方前记与患者信息不符。此类差错多为患者

建卡时信息录入错误或患者使用他人临时医疗卡就诊。

如妇科疾病的性别栏中出现“男”新生儿疾病的年龄栏中出现成人的年龄。处方前记包含患者姓名、年龄、

就诊科室等相关信息。其中，性别、年龄是药物使用和剂量的重要参数，年龄与剂量相一致是医师尤其是儿科医师用药的基本准则，同时也是药师判断用药合理性的重要依据。该类差错干扰了药师的正常审方工作，也给患者造成用药安全隐患。医务人员如发现此种情况可以告知患者及时修改医疗卡信息，避免此类不合理处方的产生。2、抗菌药物的越级使用。主要表现为初级医师越权开具抗菌药物，较常见的情况为针对上呼吸道感染使用限制级抗菌药物。初级医师可开具非限制类抗菌药物，如病情需要使用高于权限的抗菌药物应转诊至上级医师。

二、用药不适宜处方

不适宜类型以用法用量不适宜和适应证不适宜为主。

1 、用法用量不适宜。用法用量录入错误，为医师在开具电子处方时误操作造成非诊疗本意方面的差错，其在不合理处方中占有一定比例。此类差错可通过药师审方及时发现并更正；对于已形成的不合理处方，药师通过核对病历或联系医师进行修改确认，再按正确用法用量对患者进行用药交待。用量不适宜方面，多出现在儿童抗菌药物使用上。儿童处于不断发育的过程，用药时需严格按照千克体重计算剂量。抗菌药物用量偏大易引起不良事件，用量偏小不但不能保证起到有效的治疗作

用，还易导致耐药。

2、适应证不适宜。临床诊断与用药不符，为适应证方面最主要不合理类型，诊断无抗菌药物使用指征而选用抗菌药物的情况也较严重。治疗性使用时根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方为应用抗菌药物的指征。临床诊断不完整，患者一般情况、规定临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。清晰的诊断是临床选择治疗药物的基础，更是药师审核处方工作的前提。处方临床诊断的不合理，使得门诊药师无法根据诊断判断患者用药是否合理，也无法为患者提供准确的药学服务，给患者带来用药安全隐患。

3、遴选的药品不适宜。如对于人工流产的预防用药，有医师选用甲硝唑预防感染，甲硝唑抗菌谱窄，仅对厌氧菌、滴虫、阿米巴原虫有效，从手术操作所涉及器官的常见病原上分析，选用甲硝唑难以保证预防的效果。人工流产抗菌药物预防应用规定为：妊娠初 3 个月仅限于高危患者静脉注射青霉素G200万u或口服多西环素300mg，妊娠4～6月头孢唑啉1g 静脉注射。临床医师可参考选用。

4、联合用药不适宜与重复用药。联合应用两种同种性质的药物，如对诊断为急性支气管炎的患儿开具盐酸丙

卡特罗+特布他林片，前者为长效类β2受体激动药，后者为短效类β2受体激动药，在体内经代谢成为特布他林起效，实际为重复用药。

5、药品剂型或给药途径不适宜。

三、建议

处方是医疗法律文书，包含了患者的基本信息、药物使用信息，还包含了医师对药物治疗的理念，反映了一个医院的医疗水平。通过对门诊留存所有不合理处方进行点评分析，更能反映我院门/急诊不合理处方的实际情况。本次处方点评结果显示，我院门/急诊处方书写及用药情仍存在一定问题，需改善和提高。针对提高门/急诊处方质量提出以下几点建议。

1、完善院内规章制度从医院、科室、医务人员三方着手，制定符合本院诊疗特点的《处方管理办法实施细则》、《抗菌药物目录及分级管理及规定》等相关规章制度，规范医师的处方开具行为，同时也为处方合理性评价提供评判依据。

2、健全院内监督管理机制药剂科以及临床各科室通力合作，做好科室与科室、医师与药师的协调与沟通工作。由药剂科每月上报处方质量评价结果并提出改进建议，院部相关科室采纳分析后反馈给临床科室予以解决。

3、药师在处方审核和安全用药中发挥不可或缺的作用

合理用药是个系统工程，药师在其中发挥的是“守门员”职责。无论是对门/急诊处方质量的把关，还是对处方存在问题的分析反馈，药师都发挥着不可或缺的作用。药师作为临床合理用药的最后一道屏障，对处方的审核起着关键的作用，应当利用药学专业知识，协助医师合理、安全用药。另一方面，作为一名药学专业人员，每位药师不但要加强自身专业水平，还应提高医学方面专业素养，学会交换角度解读处方，了解医师对患者药物治疗的临床思维，真正起到严把处方关、指导患者合理用药、保障患者用药安全的作用。

南安市官桥医院

二0一四年十二月