护理文书书写规范

护理文书书写规范护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。

护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。

因此，护士必须严格执行护理文书管理制度，熟练掌握护理文书书写内容及要求，防范护患纠纷，确保护理质量。

一、护理文书书写基本要求一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。

二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。

三)由注册护士书写。

实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。

进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

如果出现错字，应用双横线画在错字上方，用同色笔更正，并注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。

不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。

各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。

六)使用医学术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。

文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

七)因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。

八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。

应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。

九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。

做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

十)护理电子病历应及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。

二、护理文书书写内容及规范护理文书的内容包括护理记录、护理评估、护理计划、护理措施、护理效果等。

在书写护理记录时，应体现患者的病情变化和生命体征的数值，如血压、心率、呼吸、体温等。

护理评估应包括患者的身体状况、心理状况、家庭环境等方面的评估。

护理计划应明确护理目标和护理措施，以及实施的时间和频率。

护理措施应详细描述实施的过程和效果。

护理效果应反映患者的病情变化和护理措施的效果。

在书写护理文书时，应注意语言简洁明了，表述准确，不得出现主观臆断和不实陈述。

同时，应及时记录护理过程中的重要信息和事件，以备日后参考和查阅。

根据卫生部的规定，护理文书可以采用表格形式，以便简化书写内容，缩短书写时间。

护理文书主要包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、手术清点及核查记录、护理记录、患者入/出院、护理评估单。

体温单用于记录患者的生命体征和相关情况。

填写时应该清晰、点圆线直、点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。

体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

填写内容及要求如下：1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏应使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。

2.楣栏项目包括姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号，均应使用正楷字体书写。

3.一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。

1)日期：住院日期首页第1页及跨年度第1日需填写-年-月-日（如：2010-03-26）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日（如03-26），其余只填写日期。

2)住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

3)手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天。

如果在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

4.生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。

体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。

计算机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打印。

7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。

1)体温①40℃～42℃之间的内容记录：使用专用印章或红笔在40℃～42℃之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。

除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。

②口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“O”表示。

③每小格为0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

④体温不升时可将“不升”二字写在35℃线以下或用蓝笔在35℃处顶格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。

⑤患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。

患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。

行，则需重新开立医嘱。

2．电子医嘱单1)医师在电子病历系统中开立临时医嘱。

2)执行医嘱的护士在电子医嘱单上签名确认执行情况。

3)输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在电子医嘱单内进行双签名。

4)要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。

5)临时备用的“XXX”医嘱，仅在12小时内有效。

若在12小时内未执行，则需重新开立医嘱。

四)其他医嘱单除长期医嘱单和临时医嘱单外，还有特殊医嘱单、手术医嘱单等。

其内容和要求根据不同情况而定，但都必须按照规定的格式、要求书写、执行和记录。

总之，医嘱单的书写、执行和记录是医疗过程中非常重要的环节。

医务人员应严格按照规定操作，确保医疗质量和患者安全。

同时，对于医嘱单的记录和归档，也应按照规定进行，以便日后查阅和审查。

1.手写医嘱单1) 医嘱单上应填写患者的姓名、性别、年龄、住院号、科室、病床号、主治医师和日期等信息。

2) 医嘱应由主治医师书写，并在医师签名栏内签名。

3) 护士在执行医嘱前，应仔细核对医嘱内容和执行时间，并在执行时间栏内填写执行时间。

4) 执行完医嘱后，护士应在签名栏内签名，并在执行时间栏内填写执行时间。

5) 如有医嘱更改或取消，医师应在医嘱单上用红墨水笔写明更改或取消，并在签名栏内签名。

6) 如有医嘱未执行，护士应在执行时间栏内填写“未执行”，并在签名栏内签名。

7) 未执行的医嘱应在护理记录单中注明原因，并在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，在签名栏内用蓝黑墨水或碳素墨水笔签名。

8) 药物过敏试验结果应在医嘱末端用圆括弧内加标示符号表示，阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”，阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“(一)”。

9) 需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。

10) 医嘱取消时，医师应在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。

2.电子医嘱单1) 每班应进行电子医嘱的核对工作。

2) 电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，包括执行时间的填写、执行人签名或覆盖签名，打印时不能有错行、漏打或打印不清的现象。

3) 其它相关内容及要求同手写式医嘱单。

3.手术清点及核查记录1) 清点记录内的数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

2) 器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。

术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。

3) 术中体内植入物的条形码和手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘帖于粘帖栏内。

4) 巡回护士应及时将手术清点记录归入患者住院病历。

5) 无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

4.护理记录1) 适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者等。

2) 以“护理记录单”的表格形式进行记录，包括患者基本信息、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、根据专科特点需要观察、监测的项目，以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。

各医院可根据实际情况选择使用护理记录单样表，护理人员可根据医嘱或病情需要增加或减少护理记录的内容。

基本要求包括：记录频次应遵医嘱或视病情需要决定；病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次；所有患者病情发生变化或意外情况随时记录，并具体到分钟。

护理记录应根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

例如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。

记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。

依日期顺序记录，体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。

同时，应突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。

针对危重、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，以及存在安全隐患的患者，经护理部主任、科护士长或本病区/科室护理查房后，由责任护士将查房意见记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”栏内。

重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导情况。

在填写护理记录单时，时间记录方式为“-月-日”(电子病历时间为“-年-月-日”)，时间精确到分钟。

首次记录和跨年的第1次记录应写为“-年-月-日”。

体温、脉搏、呼吸、血压等指标应直接在对应栏内填入测得数值，不需要填写单位。

意识状态应根据患者的实际情况选择记录为清醒、嗜睡、意识糊糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态等。

瞳孔观察大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，对光反射灵敏用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示。

出入量记录时应准确计算，包括各种液体、食物和排泄物等。

入量包括静脉输注药物、输血、口服食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

输液时应注明液体加药物后的总量，并在因故停止或更换液体时，在入量栏内注明丢弃量，并在病情观察栏内说明原因。

单位为毫升(m1)。

出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。

大便的单位为克(g)，水样大便或便血的单位用毫升(m1)。

单位为毫升(m1)或克(g)。

出入水量总结在入量的项目栏内注明日间小结(7:00-19:00出入水量)或24小时总结(7:00至次日7:00的出入水量)，总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，并在其数字下用红笔标识双横线，同时将24小时总出入水量记录于体温单的相应栏内。

首次记录的出入量总结应书写实际小时数，如“18小时总结”。

皮肤情况根据患者实际情况可选择记录为皮肤完好、出血点、水肿、破损、压疮等。