患者病情评估制度课件
医院患者病情评估制度
医院患者病情评估制度第一章总则第一条为了确保医院对患者病情进行全面、准确、及时的评估，提高医疗服务质量和效率，制定本制度。
第二条病情评估是指医护人员根据患者的病史、症状、体征、辅助检查结果等，对患者的病情进行全面分析、判断和预测的过程。
第三条本制度适用于医院各科室对患者病情的评估工作。
第二章病情评估的组织与管理第四条医院应当设立病情评估小组，由医疗业务副院长担任组长，相关科室负责人和专家为成员。
第五条病情评估小组的主要职责：（一）制定和修订病情评估制度；（二）组织病情评估培训；（三）监督和指导各科室病情评估工作的开展；（四）定期分析病情评估工作情况，提出改进措施。
第六条各科室应当指定专人负责本科室的病情评估工作，确保病情评估的及时性和准确性。
第三章病情评估的内容与方法第七条病情评估内容主要包括：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况等；（二）现病史：发病时间、主要症状、诊治经过等；（三）既往史：过敏史、手术史、传染病史等；（四）家族史：家族遗传病史、家族肿瘤病史等；（五）体格检查：生命体征、身高、体重、BMI等；（六）辅助检查：实验室检查、影像学检查、病理检查等；（七）诊断及鉴别诊断；（八）治疗方案及预后评估。
第八条病情评估方法：（一）收集患者相关资料；（二）对患者进行全面体格检查；（三）根据病情需要，进行必要的辅助检查；（四）综合分析病史、症状、体征、辅助检查结果，明确诊断；（五）制定治疗方案，评估预后；（六）将病情评估结果记录在病历中。
第四章病情评估的动态管理第九条医护人员应当对患者病情进行动态评估，及时调整治疗方案。
第十条病情变化时，应当及时进行病情评估，并记录在病历中。
第十一条对于病情较重或变化快的患者，应当加强病情评估频次，密切观察病情变化。
第五章病情评估的质量控制第十二条医院应当定期对病情评估工作进行质量检查，发现问题及时整改。
第十三条医院应当开展病情评估培训，提高医护人员病情评估能力。
患者病情评估制度
患者病情评估制度患者病情评估制度是医疗机构为了提高医疗质量和安全性而建立的一套评估患者病情的标准化流程和方法。
该制度旨在通过系统性的评估，准确了解患者的病情，为医疗团队制定合理的治疗方案和护理计划提供依据，提高医疗决策的科学性和准确性。
一、患者病情评估的目的和重要性患者病情评估的目的是全面了解患者的身体状况、病情变化和需求，为医疗团队提供决策支持和指导，确保患者得到及时、准确、安全的治疗和护理。
评估结果可用于制定个性化的治疗计划，提供有效的医疗服务。
患者病情评估的重要性体现在以下几个方面：1. 为医疗团队提供全面的患者信息，帮助医生做出正确的诊断和治疗决策。
2. 提供患者的基本生命体征和病情变化的监测，及时发现并处理潜在的危险情况。
3. 评估患者的疼痛程度和病情对生活质量的影响，为合理的疼痛管理和护理提供依据。
4. 评估患者的心理和社会需求，提供相应的心理支持和社会服务。
5. 为医疗团队评估治疗效果和病情变化提供参考，及时调整治疗方案。
二、患者病情评估的内容和方法1. 患者基本信息的收集：包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以及既往病史、家族病史等相关信息。
2. 生命体征的评估：包括测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录并监测其变化。
3. 症状和体征的评估：通过询问患者主诉和详细的病史采集，观察患者的症状和体征，如疼痛、呕吐、腹泻、皮肤状况等，以了解患者的病情。
4. 疼痛评估：使用合适的疼痛评估工具，如视觉模拟评分法（VAS）、面部表情评分法等，评估患者的疼痛程度和影响，以制定个性化的疼痛管理方案。
5. 心理和社会评估：了解患者的心理状态、社会支持情况和生活质量，评估其对疾病的应对能力和需求，提供相应的心理支持和社会服务。
6. 实验室检查和影像学评估：根据患者的病情需要，进行相应的实验室检查和影像学评估，如血常规、尿常规、X光片、CT扫描等，以获得更全面的病情信息。
7. 护理评估：通过观察和询问，评估患者的日常生活活动能力、卫生状况、营养状况等，为制定个性化的护理计划提供依据。
危重患者病情变化风险评估制度
危重患者病情变化风险评估制度例子：1.制定目的：-识别危重患者病情变化的风险因素-预测患者病情变化的可能性和严重程度-及时采取措施防止病情恶化2.评估内容：-生命体征：如血压、心率、呼吸频率等-临床症状：如失温、呼吸困难、意识障碍等-实验室检查结果：如血液气体分析、血糖、血常规等3.评估方法：- 生命体征评估：根据危重病患的生命体征变化，进行定量评分或分级评估。
例如，血压低于90/60mmHg得1分，心率超过100次/分钟得1分，呼吸频率超过30次/分钟得1分，总分3分及以上属于高风险。
-临床症状评估：根据患者的临床症状变化，进行定性评估。
例如，呼吸困难加重，意识障碍出现，失温发生，分别属于低、中、高风险。
- 实验室检查评估：根据实验室检查结果的异常程度，进行定量评分或分级评估。
例如，血糖超过10mmol/L得1分，动脉血氧饱和度低于90%得1分，总分2分及以上属于高风险。
4.评估频率：-初次入院：在患者初次入住重症监护病房或危重病房时，进行第一次评估，并记录基线风险分数。
-持续监测：根据患者的情况，每隔一定时间（如1小时、4小时、12小时等）进行定期评估，并更新风险分数。
5.应对措施：-高风险患者：立即采取行动，如增加监测频率、调整治疗方案、升级护理等。
-中风险患者：注意观察，根据情况适时调整治疗方案。
-低风险患者：继续正常护理，但仍需定期评估，以便及时捕捉病情变化。
6.记录与评估：-每次评估记录：将评估结果记录在患者病历中，包括评分、风险等级和采取的措施。
-综合评估分析：定期对所有患者的评估记录进行汇总和分析，发现评估制度的有效性和改进之处。
通过制定危重患者病情变化风险评估制度，可以让医护人员对患者的病情变化有更加全面、准确的了解，提高对患者的监测和护理水平，降低危重患者发生病情恶化和不良结局的风险，提升医疗质量和患者的生活质量。
患者病情评估制度
患者病情评估制度
（一）通过对患者评估，全面把握患者基本状况和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。
（二）患者病情评估工作应由注册执业医师实施，医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
（三）患者病情评估的重点范围包括：住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。
（四）各临床科室根据本专业指南，制定本专业病种评估内容与标准。
手术前及麻醉前应对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
（五）初次评估结果在患者入院后24小时内或根据病情需要更短的时间内完成。
评估结果记录在病程记录中。
上级医师查房应对患者病情评估结果进行补充或再评估，并在查房记录中体现。
（六）有条件的科室也可以制定专门的评估表单记录。
科室制定的评估表单经医务科审核备案后实施。
（七）各临床科室应定期对本专业患者病情评估标准与内容进行修订，以便更好地规范患者病情评估工作。
（八）患者病情评估结果应按照医院知情同意告知制度要求告知患者或其委托代理人。
（九）质控科对各科室履行本制度的情况不定期进行检查督导。
危重症的病情评估 ppt课件
二、随后的评估
❖ 对于病情不甚危重的患者，可以在治疗开始 前进行这局部的评估。
❖ 对患者进行评估时，通常包括采集完整的病 史，详细的体格检查和实验室检查。
〔一〕病史
❖ 通常不可能从患者那里得到完整的病史，因此并病 史的其他来源非常重要。包括医生、护士、救护车 上的医务人员、家属、病历及护理记录。病历及护 理记录还能够反映病情恶化的速度。对于手术后的 患者，手术记录对于了解病情非常有帮助。
〔三〕循环
❖ 对循环状态的初始评估不应仅重视血压，而更需要 重视组织灌注状态。
❖ 由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异 常的晚期表现。
❖ 组织灌注缺乏的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑 湿冷，毛细血管再充盈差，少尿及代谢性酸中毒。 一旦出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患 者病情危重。
❖ 通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测定颈静脉压， 可对休克种类(心源性、分布性等〕作出初步判断。
〔二〕呼吸
❖ 无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均是病 情危重的反映。但缺乏特异性。
❖ 对于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据其代偿 反响的表现。
❖ 脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标，但是呼 吸异常进入晚期时氧饱和度才会降低。
❖ 如患者有呼吸困难却没有氧合障碍，那么应立即寻 找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身感染。
功能抑制患者 生理储备功能非常有限
创伤患者
由于创伤机制复杂，难以进行评估。而且，由于某些部位 的疼痛影响其他部位创伤的临床表现及体征，也可能造成创 伤定位困难。对于这些患者，详细询问创伤过程，从而推 测可能的创伤机制有助于提供创伤线索。
患者病情评估培训 ppt课件
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为加强对患者的病情评估工作，提高 诊疗水平，保障医疗质量和患者安全， 依据国家卫生部《二级综合医院评审标 准》以及《病历书写规范细则》等有关 文件精神要求，医院制定病情评估制度， 自发布之日起开始执行。（2011.08.01）
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评估操作规范与程序：
对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医 师和护理人员实施。入院病情评估由主治医师汇同 主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主 治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊 情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成， 上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治 疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完 成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。
入院病情评估培训
培训人：
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病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格 检查、临床实验室检查、医技部门辅助检 查等途径，对患者的心理、生理、病情严 重程度、全身状况等做出综合评估，用于 指导对患者的诊疗活动。
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精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
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评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
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评估时限要求
普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外 手术后患者48小时内手术后评估； 出院患者完成出院前评估。
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注意事项
1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效 果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院 或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
患者病情评估管理制度PPT课件
患者病情评估管理制度
三、评估重点环节
三、评估重点环节
（三）首次上级医师查房应对患者进 行病情评估，并对住院医师的病情评 估、诊疗方案的适宜性进行核准。
三、评估重点环节
（四）手术患者手术、麻醉前的病情评估。 （五）住院患者病情发生变化时、实施危重 症抢救后。 （六）对应用新的诊疗技术的诊疗效果。 （七）住院时间≥30天的患者病情评估。对 患者长期住院的原因进行评估。
患者病情评估管理制度
淇县人民医院
患者病情评估管理制度
为加强对患者的病情评估工作，提高 诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依 据卫生部有关文件精神要求，特制定本制 度，自发布之日起开始执行。
患者病情评估管理制度
一、目的 二、评估的范围 三、评估重点环节 四、评估人及资质
五、评估时限要求 六、评估的记录 七、告知要求 八、注意事项
三、评估重点环节
（八）非计划再次手术患者。对患者再次 手术的原因进行评估。 （九）出院前病情评估。对患者现状、治 疗效果、出院后注意事项等进行评估。
患者病情评估管理制度
四、评估人及资质 对患者进行评估工作由执业地点注册 在本院的医护人员实施。
患者病情评估管理制度
五、评估时限要求： 普通患者病情综合评估应在48小时内完 成,急诊患者在2小时内完成,重症医学科患 者应在30分钟完成,特殊情况除外；对患者 的病情评估除固定的时间环节外，必须根据 病情变化采用定期或随时评估两种形式相结 合，以保证患者安全。
患者病情评估管理制度 (完)
患者病情评估管理制度
六、评估的记录 患者的评估结结果调整诊疗方案。
患者病情评估管理制度
七、告知要求： 各类病情评估均应告知患者或委托人， 或签署相应的知情同意书。
患者跌倒与坠床风险评估及处置PPT课件
三、患者跌倒、坠床的预防与护理规范
• （二）住院病人跌倒/坠床风险的评估 • 1、初始评估：凡新入院病人，责任护士均需根据《Morse跌倒（坠床）
风险评估及护理措施落实单》进行风险评估，评估当班完成，总分记录 在首次护理记录单上。高度危险（大于或等于45分）填写住院患者预防 跌倒(坠床)告知书和Morse跌倒（坠床）风险评估及护理措施落实单。 • 2、再评估：评分≥45分的病人均须根据《Morse跌倒(坠床)风险评估及护 理措施落实单》每3天进行评估记录1次。转入病人、病情变化、跌倒/坠 床后等情况下要及时评估记录。
二、患者跌倒、坠床外伤防范制度
5、对小儿、术后意识未恢复的患者需采取防护措施，有专人监护或家属陪 伴。 6、在床上活动的患者，应及时告知活动时的注意事项，提示在活动时要小 心，防止坠床。 7、因病情需要卧床休息者，护士应指导患者不能随意下床，以免跌倒，对 有可能发生病情变化、体位性低血压等患者，应提示患者不能大幅度变动 体位，防止发生坠床与跌倒。 8、若住院患者意外坠床或跌倒、外伤时，应启动《患者发生坠床、跌倒时 应急预案》。
三、患者跌倒、坠床的预防与护理规范
（二）住院病人跌倒/坠床风 险的评估
3、护士长定期检查护士对住院病 人跌倒/坠床评估及预防措施的落 实情况，定期检查病区安全隐患，
并做好防护措施。
护士长怎么做？
1）从容易入手，厕所洗手池防滑 地垫，地灯，紧急呼叫铃、扶手， 宣传资料是否齐全。
三、患者跌倒、坠床的预防与护理规范
患者(家属)签名:
责任护士签名: 日期： 年 月 日
三、患者跌倒、坠床的预防与护理规范
• （三）跌倒/坠床的防范措施落实到位， • 保证患者安全，减少意外事故发生。
• 1、标准防护措施 • 1)告知患者及家属有跌倒的危险，专人陪住， • 活动时家属陪护。 • 2)提供充足灯光，清除病房、床旁、通道等 • 障碍物。 • 3)保持地面清洁干燥、告知卫生间防滑措施(淋浴时陪护)。 • 4)、教会患者使用床旁灯及呼叫器，放于可及处。 • 5)、日常用物放于患者易取处，穿舒适的鞋和衣裤。 • 6)、告知起床“三部曲”，即平卧后床上半坐30秒-双腿下垂30秒-行走。