外科学各论重点

第二十七章颅内压增高与脑疝

第一节颅内压增高

【颅内压（ICP）】：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。

➢正常颅压：成人：0.7-2.0KPa（80-180mmH2O）儿童：0.5-1.0KPa（50-100mmH2O）

【病因】：

1.脑体积增加：最常见的原因是脑水肿。

2.颅内血容量增加；

3.颅内脑脊液量增加：

①脑脊液分泌过多，见于脉络从乳头状瘤；

②脑脊液吸收障碍，蛛网膜颗粒堵塞；颅内静脉窦血栓形成；

③脑脊液循环障碍，先天性导水管狭窄或闭锁，交通性脑积水，梗阻性脑积水。

4.颅内占位病变：颅腔内额外增加的内容物，包括肿瘤、血肿、脓肿等。

5.颅腔狭小，狭颅症患者。

【影响因素】：

①年龄

②病变扩张速度

③病变部位

④伴发脑水肿程度

【病理生理】

1.脑脊液的调节：

①颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管；

②脑脊液的吸收加快；

③由于脉络从的血管收缩，脑脊液的分泌减少。

2.脑血流量的调节：☆★☆★

①脑血管自动调节：颅内压不超过35mmHg，灌注压不低于40-50mmHg，脑血管就能依血液内的化学因素（主要是动脉

血二氧化碳分压）产生血管收缩或舒张，是脑血流保持相对恒定。

②全身血管加压反应【即柯兴氏反应Cushing】：颅内压超过35mmHg，灌注压低于40mmHg以下，脑处于缺氧状态，脑

血管调节功能基本丧失，处于麻痹状态。机体通过自主神经系统反射，使全身血管收缩，血压升高心输出量增加。

同时呼吸深慢提高血氧饱和度，最后导致BP升高，P慢，R深慢的三联反应，即为【Cushing反应】。

【分期与临床表现】☆★☆★

1.代偿期：颅内压可保持正常，临床上不会出现颅压增高的症状。

2.早期：逐渐出现颅压增高的表现，如头痛、呕吐、脑组织轻度缺血缺氧。但由于脑血管自动调节功能良好，仍能保持足

够的脑血流量。

3.高峰期：病人出现明显的颅内压增高“三联征”——头痛、呕吐、视神经乳头水肿。

①头痛：呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕以早晨和晚上为重。

②呕吐：胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现于头痛剧烈时，呈喷射性。

③视神经乳头水肿：表现为视神经乳头边界不清，乳盘高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜渗出、出血等。

晚期部分病人视力减退，查视野生理盲点扩大。

➢以上为颅内压增高的三大主征。

4.衰竭期：病人深昏迷、一切反应和生理反射均消失。脑组织几乎无血液灌流。

【处理】

1.一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。

2.去除病因：肿瘤切除，血肿清除，脑积水分流，控制感染。

3.降颅压：

①脱水：①限制液体摄入；②渗透性脱水：甘露醇；③利尿性脱水

②激素疗法。

③冬眠低温疗法。

④过度换气，降低PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血容量，降低颅内压。

⑤手术包括侧脑室穿刺引流，颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。

第二节脑疝

➢颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些空隙，被挤至压力较低的部位，即为【脑疝】。

【分类】：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上疝

【与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝特点】☆：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。

第二十八章颅脑损伤

第一节概述

➢中型：9-12分，伤后昏迷时间<20分钟-6小时；

➢重型：3-8分，伤后昏迷时间>6小时；或在伤后24小时内意识恶化并昏迷>6小时。

第三节颅骨骨折

颅盖骨折

【治疗】：

1.线性骨折本身无需处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕硬膜外血肿的可能。

2.【凹陷骨折的手术指征】：☆★☆★

①合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔；

②因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍；

③在非功能部位的小面积凹陷骨折，深度超过1cm者

④位于大静脉窦处的凹陷性骨折

⑤开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除，硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。

颅底骨折

【临床表现】：①耳鼻出血及脑脊液漏，②脑神经损伤，③皮下或粘膜下淤血癍。

1.颅前窝骨折：常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼，眼镜征）、颅

内积气，甚至损伤嗅、视神经。

2.颅中窝骨折：可累及蝶骨和颧骨。蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，形成鼻漏。颞骨岩部骨折伴

中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。可发生面神经和听神经损伤。伤及内此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤。骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。

3.颅后窝骨折：骨折累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下淤血，或在咽后壁发现粘膜下淤血。骨折线居内侧

者可出现舌咽神经，迷走神秘，副神经和舌下神经损伤。

【治疗】：绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。

第四节脑损伤

脑震荡

【临床表现】：

➢伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。

➢伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。

➢意识恢复后，对受伤当时和伤前情况不能记忆，即逆行性遗忘。

➢可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复。

【治疗】：无需特殊治疗，一般卧床休息5-7天，酌用镇静、镇痛药物；预后良好。

脑挫裂伤

【临床表现】

①意识障碍：最突出的症状之一。伤后立即发生，持续时间长短不一。

②头痛、恶心、呕吐。

③生命体征：颅内高压，可出现血压升高，脉搏徐缓和呼吸深慢，严重者出现病理呼吸。

④局灶症状和体征：伤后立即出现与裂伤部位相应的神经功能障碍和体征。

【治疗】：

1.一般处理：严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。重型病人应采取头高位15°-30°，保持呼吸道通畅。水电解质

平衡、及时处理躁动和癫痫，高热。还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。

2.防止脑水肿或脑肿胀；

3.手术治疗：包括脑挫裂伤灶清除，额极或颞极切除，颞肌下减压或骨瓣切除减压等。

弥漫性轴索损伤

【弥漫性轴索损伤】：是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。诊断治疗困难；预后差。

原发性脑干损伤

【临床表现】：

1.意识障碍：伤后立即出现，多较严重，持续时间长。

2.瞳孔变化：表现为双瞳不等，大小多变。或双瞳极度缩小，或双瞳极度扩大。

3.眼球位置和运动异常：损伤累及动眼，滑车和展神经核，导致斜视、复视和相应眼球运动障碍。

4.椎体束征和去脑强直：出现腱反射亢进和病理反射

5.生命体征变化：呼吸功能紊乱：呼吸节律不整、抽泣样呼吸；循环功能衰竭：血压下降，脉搏细弱。

6.其他症状：有消化道出血和顽固性呃逆。

第五节颅内血肿

硬膜外血肿

【发生机制】☆★☆★：主要来源是脑膜中动脉，除此之外，还有颅内静脉窦，脑膜中静脉，板障静脉或导血管损伤。多见于颞部，额顶部和颞顶部。

【临床表现】：

1.意识障碍——【临床分型】：

①原发脑损伤轻、伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意识障碍

②原发脑损伤略重、伤后一度昏迷，随后完全情形或好转，但不久又陷入昏迷（中间清醒）

③原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。