易地扶贫搬迁入户调查核实表
易地扶贫搬迁入户调查核实表
帮扶贫单位盖章：
乡镇人民政府盖章：
年月日
备注：该表由结对帮扶人员具体 负责协调填 写完成； 现住房 情况图包括全 屯现况照
片，旧房正面照片，侧立面照片，照片作为附件归档。
超过 80 平方米且人均住房建筑面积丌超过 25 平方米执行。
现有住房情况 现有住房面积约
平方米。住房结构
（1.砖混结构、2.木瓦结构）
缴纳保证金情况 享受危房改造情况
是否已缴纳保证金：是（ ）否（ ）。 是否已享受危改资金：是（ ）否（ ），201 年，享受金额
万元。
旧房拆除情况 是否同意入住移民安置房后两年左右内拆除现有旧房：同意（ ）丌同意（ ）。
已经购买有土地计划建 房的④丌认真配 合核实调查的意 愿搬迁户一经核 实数据不实际丌 相符
的⑤搬迁入住后丌同意拆除旧房和对原宅基地进行复垦的）
□3 人户/70m2，□4 人户/90m2，□5 人及 5 人以上户/110m2。
搬迁年份
年，安置地点：
，住房建筑面积约
平方米。
建档立卡贫困户严格按照人均住房建筑面积丌超过 25 平方米、自建房户均宅基地占地面积丌
拆房奖励费用使用 情况
每人自筹资金为 0.25 万元
所缴纳的保证金使 用情况
是否同意：将奖励拆除旧房的 2 万元资金用于办理房产证及上税等费用；搬 迁入住两年左右内丌能及时拆除旧房和复垦原宅基地的，用于委托村委代为拆除 旧房和复垦（剩余部分退还户主）：同意（ ）丌同意（ ）。
是否同意所有搬迁人员按照每人自筹 0.25 万元的政策执行：同意（ ）丌同意 （ ）。
是否同意将所缴纳的保证金列入每人自筹资金 0.25 万元的费用中（多还少补）： 同意（ ）丌同意（ ）。
(1-4)易地扶贫搬迁(个人信息)
乡镇(街道） 线索 户主姓名 人员 政治面貌
基本 家庭人口数 情况 家庭住址
发改委：(易地扶贫搬迁-个人信息线索核查)
线索编号：
身份证号
联系方式
单位职务
集中安置 □
搬迁时间
搬迁方式 分散安置 □
空置房安置□
1.是否为建档立卡贫困户:是□ 否□；建档立卡贫困人口数 人；
具体情况：姓名
单位
职务
；
8、其他问题：
;
交办问题：
;
核查 情况 综合 （突 出五 个要 素）
经查：
线索反映情况是否属实
属实的线索内容
核查 是否数据录 结论 入错误
是□ 否□
是否违反政策规定
是否涉嫌违规违纪违法问题 移送纪检监察机关
核查组长、成员签入错误类型及 条数 违反□
2.是否享受过农村危房改造政策：是□ 否□；
3.是否享受过水库移民政策：是□ 否□；
4.家庭成员中原住房状况:无房□ 危房□ 安全住房□；
5.原住房面积：
㎡，搬迁房屋面积：
㎡；
搬迁 6.家庭经济、财产状况：家庭年收入
元，
情况
核查 是否有高价值财物（□是□否），具体包括：
;
;
7、直系亲属（父母、配偶、子女）（是□ 否□）有财政供养人员或村干部，
不违反□
是□
否□
核查日期：
被核查人员签字：
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
(易地扶贫搬迁)建档立卡贫困户调查登记表 实例范本
工资性（务工）收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元）
转移性收入（元）
62000 15700
四、收入情况
计划生育金（元） 低保金（元） 五保金（元）
养老保险金（元）
退休金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入（元） 生产经营性支出（元）
680 228 6亩）
务工企业名称或务工内容
联系电话
务工人员姓名
所在省
所在市
截止目前（信息采集时间）当年务工情况
所在县
所在乡
当年务工时间 5.5
务工企业名称或务工内容 服务业
联系电话
2
三、致贫原因
主要致贫原因(单选): √因病□因残□因学 □因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项): □因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术√缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
0
林地面积（亩）
30
退耕还林面积(亩)
0
林果面积（亩）
30
牧草地面积（亩）
0
水面面积（亩）
0
五、生产生活条件
是否通生产用电
否
与村主干路距离（公里） 入户路类型
住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难
0 沙石路
80 是 否
饮水是否安全
是
主要燃料类型
是否加入农民专业合作社
有无卫生厕所 是否危房户
养殖数量（头、只等） 2 16
出租周期（月）
流转时间（年）
流转时间（年）
生产基本情况表 亩产（公斤） 17 167
出栏数量（头、只等） 2 10
单价（元/公斤） 20 2
十三五”易地扶贫搬迁摸底调查明细表
家庭 户主姓名 人口 是否建 档立卡 贫困人 拟安置方式 迁出地址 拟迁入地址 拟实施 资金筹措 年度 方式 搬迁户可腾 搬迁户可 具备复垦 退宅基地附 退出或流 1集中安置，包括行政村内就近集中安置，新建移民村集中安置，依托小城镇、产业园区、乡村旅游区安置，特困人员集中供养。 2.分散安置类，包括投亲靠友、自主搬迁等 资金筹措方式为：中央预算投资、通过承接专项建设基金注入项目资本金、农户自筹、承接低息贷款。
中供养。
一户一档模板(最新)
档案目录1、农户申请书；2、入户调查登记表（附调查图片）；3、搬迁协议和旧房拆除协议；4、审批表；5、公示材料及图片（村民小组评议记录，村委复核记录，村委公示底稿及图片，镇级复议记录，镇级公示底稿及图片、镇级复核情况报告）；6、户主及家庭成员与旧住房合影照片（旧房拆旧中、复垦后照片）；7、委托书（搬迁对象不能亲自参与办理手续需出具委托书）；8、入户调查工作图片；9、户主身份证复印件及户口簿复印件；10、贫困户登记卡（非贫困户不需要）；11、走访记录；12、劳动力就业（培训）后续扶持台账（附就业证明材料）；13、后续扶持“一户一策”计划书；14、社会保障情况；15、宅基地复垦、土地流转措施；16、分房摇号确认表；17、迁出地资源（农村土地承包经营权证、林权证、宅基地使用权证复印件，若无证件的则由所在村委出具相关证明）；18、非贫困户交纳资金票据。
建档人（责任人）：审核人（责任领导）：贵州省易地扶贫搬迁申请书乡（镇）人民政府（街道办事处）：本人，身份证号，性别，年龄岁，家住市（州）县（市、区、特区）乡（镇）村组，现有家庭人口人，其中：劳动力人，联系电话。
由于我村（组）地处偏远，生态环境恶劣，生产生活条件艰苦。
为改变恶劣生存环境，尽快脱贫致富，本人及全家成员自愿申请参加易地扶贫搬迁，并遵守易地扶贫搬迁有关政策规定，愿意通过自己辛勤努力，脱贫致富。
请予批准！附：家庭人口状况表申请人（签名并盖手印）年月日纳雍县易地扶贫搬迁入户调查表户主姓名：身份证：民族电话：家庭住址：镇村组（自然村寨）调查时间：调查人(签字)：被调查人(签字):附件2：贵州省易地扶贫搬迁及旧房拆除协议甲方：乡（镇）人民政府（街道办事处）乙方：（搬迁户户主)身份证号： ,联系电话：根据国家发展和改革委员会、国务院扶贫开发领导小组办公室、财政部、国土资源部、中国人民银行《关于印发“十三五”时期易地扶贫搬迁工作方案的通知》（发改地区〔2015〕2769号）精神，本着自愿、平等、公开原则，经甲乙双方共同协商，就甲、乙双方搬迁安置、旧房拆除等事宜达成如下协议：一、乙方现居住在县（市、区、特区）乡（镇）村组，住房建筑总面积平方米，宅基地面积平方米；核定搬迁人口人；承包土地亩（其中水田亩，旱地亩，自留地亩）、林地亩（以土地承包证数据为准）。
巩固脱贫攻坚成果回头看入户模拟问卷
模拟问卷调研点类型A.安置点B.脱贫村C.其他村1是否易地搬迁户？A.是B.否2.您家是否属于大中型安置区的搬迁户？A.是B.否3.现在家里收入的主要来源是什么？A.外出务工B.发展产业C.其他（请文字说明）4.有几人在安置区附近的产业园工作？5.您迁出地的土地怎么处理的？A.自己继续种B.流转出去了C.摞荒了D.其他（请文字说明）6.安置区是否有社区居民委员会？A.有B.没有C.不知道7.您现在归安置区居委会管，还是迁出地村委会管？A.居委会管B.村委会管C.两边都管，分什么事8.您是否可以在安置区办理户籍、低保等事项手续？A.需要回迁出地办理B.在安置区就能办理C.两头都能办理D.分什么事，要两头跑E.其他（请文字说明）9.安置区是否有党组织？A,是B.否 C.不知道10.您的户籍是否迁到了搬迁点？A.是B.否I1安置住房是否办理了不动产登记（房产证）？A,已办理，拿到房产证了B.正在办理中C.还没办理12.家里的孩子是否能与当地的孩子一样在附近学校就读？A.是B.否C.不知道D.其他（请文字说明）13.在附近的医院（诊所）看病，与当地居民相比费用上有无差别？A.没有差别B.费用略高C.有优待优惠措施D.不知道E.其他（请文字说明）14.低保金是城镇标准还是农村标准？A.城镇标准B.农村标准C.不知道15.特困（五保）补贴是城镇标准还是农村标准？A.城镇标准B.农村标准C.不知道16.您家是否需要交纳水电费？A,一直都不交B.攻坚期内不用交，现在交C.一直交，政府有补贴D.一直交，政府没补贴E.其他（请文字说明）17.您家是否需要交纳物业管理费？A,一直都不专B.攻坚期内不用交，现在交C.一直交，政府有补贴D.一直交，政府没补贴E.其他（请文字说明）18.您家水电费、物业管理费要交纳多少钱（元/年）19.您认为搬过来之后，生产生活还存在哪方面的问题？（多选）A.产业发展B.务工就业C.看病报销D.孩子上学E.安置点房屋质量F.社区治理G.其他（请文字说明）调查户类型A.脱贫不稳定户B.其他脱贫户1被访者姓名：2,与户主关系：A.本人B.配偶C.子女E.其他（请输入文本说明）3.联系电话：4.调研开始时间：5.调研结束时间：（一）户主基本情况1户主姓名：6.户主性别：7.户主民族：8.户主文化程度：A.文盲或半文盲B.小学D.高中E.大专9.户主身份证号码：10家庭联系电话（二）2023年家庭人口情况1家庭户籍人口数？2.共同生活人口数（吃住在一起或有密切经济联系的人口数）？3.其中，60周岁及以上人数？4.劳动力人数（16到60周岁，除学生外有劳动能力的人数）？5.丧失劳动能力人数（16到60周岁，因病因残丧失劳动力）？6.义务教育阶段人口数（6-15周岁）7.学前教育阶段人口数（3-5周岁）8.残疾（含精神病）人数：9.脱贫时间最后是哪一年脱贫的？（三）“两不愁”情况1现在吃坂穿衣还有没有问题？A,没有B.有问题D.父母C.初中F.本科及以上2.家庭饮用水来源A.自来水B.山泉水C.井水D.沟塘河等地表水E.窖水F.其他3.日常饮水安全有没有问题？A.没有问题B.水平不高C.有问题（四）“三保障”情况1现住房以前有没有做过安全鉴定？（若农户不清楚需进一步核实）A.有B.没有C.不知道2.现在房子是否安全？A.是B.否3.今年以来，有没有义务教育阶段的孩子辍学？（年龄范围：一般为6至15周岁）A.有B,没有4.2023年家里人是否都有城乡居民基本医疗保险（含大病医疗保险）？A.是B.否5.现在参保个人缴费部分政府有没有财政补贴？（单选）A.全部补贴B.部分补贴C.没有补贴D.不知道6.现在家里有没有患重病大病的人？A.有B.无7.现在家里有没有慢性病病人？A.有B.无8.您所在的村有没有村卫生室和村医？A.有B,没有（五）社会保障1去年家里几人有低保？2.今年几人有低保？3.如果低保人数减少，是什么原因？4.去年家里有几人参加了基本养老保险（新农保）？5.今年有几人参加了基本养老保险（新农保）？6.如果参加农村养老保险的人数减少，是什么原因？7.家里人参加养老保险是政府代缴还是自己付费？A.政府代缴B.自己付费C.其他（请文字说明）8.您家是不是特困（五保）户？A.是B.否（六）产业帮扶政策1脱贫攻坚期内得到了哪些帮扶措施？（多选）A.无B.产业资金奖补C.免费种苗畜禽、化肥等D.合作社（龙头企业）带动E.资金入股分红F,消费帮扶G.其他（请文字说明）2.打脱贫攻坚期内政府帮助发展了哪些产业项目（多选）A.无B.种植业C.养殖业D.林果业E.加工业F.服务业G.休闲农业与乡村旅游H.其他3.如果有产业项目，现在经营得怎么样？A.产业发展较好，收益较高B.产业刚起步，刚开始有收益C产业还在干，收益一般D.产业已失败4.今年以来，有没有得到新的产业帮扶措施？A.有B.没有C.不知道5.今年有没有出现卖难问题？A.有B.没有C.不知道（七）2023年就业帮扶政策1家里常年（半年以上）务工有几人？6.你当前状态是？A.省外务工B.省内县外务工C.县内乡外务工D.乡内务工7.参与岗位？A.其中，从事生态护林员、草管员等公益岗位B.其中，从事护路员、保洁员等公C其中，在扶贫车间务工4.您家共有几人次参加过就业培训？（取值范围为0-300）5.您家有几人通过政府组织外出务工？（此处“外出务工”指乡外务工）（八）2023年就业帮扶政策1家里常年（半年以上）务工有几人？2.你当前状态是？A.省外务工B.省内县外务工C.县内乡外务工D.乡内务工3.参与岗位？A.其中，从事生态护林员、草管员等公益岗位B.其中，从事护路员、保洁员等公C.其中，在扶贫车间务工4.您家共有几人次参加过就业培训？5.您家有几人通过政府组织外出务工？（此处“外出务工”指乡外务工）（九）扶贫小额信贷1您家是否愿意借扶贫小额信贷？A.是B.否（十）人居环境1您家有卫生厕所吗？A.有B,没有2.村里有垃圾收集点吗？A.有B.没有3.家里的垃圾平时怎么处理？A.统一拿到垃圾收集点B.一家一个垃圾桶，有专车上门收集运走C.随便扔D.焚烧E.其他（请文字说明）4.家里或所在的村有污水处理设施吗？A.有B.没有。
扶贫领域政策落实问题线索入户核查登记表(1-9)
3、是否享受过水库移民政策：是□ 否□；
4、家庭成员原住房状况：无房□ 危房□ 安全住房□；危房等级；C级□ D级□；
危房 5、原住房面积：
㎡，改造后房屋面积：
㎡；
改造 6、家庭经济、财产状况：家庭年收入
情况 核查
是否有高价值（□是 □否），具体包括：
元，
；
7、直系新属（父母、配偶、子女）（是□ 否□）有财政供养人员或村干部，分别 是：
被核查人员签字:
姓名：
单位：
职务：
；
8、其他问题：
；
交办问题：
；
核查 情况 综合 （突 出五 个要 素）
经查：
线索反映情况是否属实
属实的线索内容
核查 是否数据录入错误
是□ 否□
结论
是否建反政策规定
是否涉嫌建规违纪违法问题移适纪检监 察机关
核查组长、成员签字：
核查日期：
属实□ 部分属实□ 不属实□
数据录入错误类型及条数 违反□ 不违反□ 是□ 否□
扶贫领域政策落实问题线索入户核查登记表（1-9）
住建：（农村危房改造线索核查）
乡镇（街道）
户主姓名 ห้องสมุดไป่ตู้索 人员 政治面貌 基本 家庭人口数 情况
家庭住址
身份证号 单位职务 联系方式
改造完成时间 改造补助金额 补助发放日期
1、是否为建档立卡贫困户：是□ 否□；建档立卡贫困人口数
人；
2、是否享受过易地扶贫搬迁政策：是□ 否□；