构筑心脏病的最后防线

构筑心脏病的最后防线吴彦心力衰竭是各种心脏疾病发展到终末阶段表现出的一种临床综合征，防治心力衰竭成为拯救心脏疾病患者的最后防线。

近20年，心力衰竭的治疗策略发生重大变化，从单一的改善患者症状为目的的治疗，发展到全面评估病理生理状况，通过抑制神经内分泌的激活而改善患者长期预后并最终提高了患者存活率。

我有幸经历了这一重大变革时期，也体会到将新理念落实到临床工作所面临的重重困难。

一、从“清晰”到迷茫1982年我带着对医学的崇拜考入北京医学院。

图书馆中各种中外文医学图书对人体和疾病的详尽讲解，更使我幻想着通过自己的努力学习，将来能成为一名手到病除的高明医生。

出于对内科医师学识广博的崇拜，我更加潜心研读疾病的药物治疗。

心力衰竭是内科学的重要内容，当时的教科书对于心力衰竭的发病机制、病理、病生理和临床表现都有详细描述，还详尽介绍了“强心、利尿、扩血管”等药物治疗的具体方法。

我自认为只要精通这些方法就可以拯救心力衰竭患者。

我遇到的第一位心力衰竭患者是我的邻居，这是一位70岁的患有风湿性心脏瓣膜病的老太太。

尽管长期服药，仍然反复发作心力衰竭。

她家属问我有没有更好的治疗，我查遍书本并咨询老师后回答，这种病已经是心脏病的晚期了，该用的药都用了，再犯病就只能住院治疗，继续调整现有的药物。

几年后，老太太因肺部感染心力衰竭加重而去世。

我第一次感到医学的乏力，当时认为很完善的治疗竟不能阻止疾病的发展。

此后，又遇到一位风湿性心脏瓣膜病伴有心房纤颤以及心力衰竭的老大爷，家属对我抱有极大的期望。

还多次请我去家里诊治。

洋地黄强心、氢氯噻嗪利尿、消心痛扩血管，再加上阿司匹林预防血栓，其家属咨询了几位老专家，都说治疗方案很好。

几年下来病情还算稳定。

突然有一天，其家属打电话说患者倒地晕迷，急救车到达时呼吸心跳已经停止，请我想办法救人。

我无奈地回答如果心肺复苏不成功，就没有救了。

我再次感到困惑，这些患者真的没有更好的治疗方法了吗？还是因为我太年轻，缺乏临床经验？当时许多医生都认为那些心脏明显扩大的心力衰竭如同恶性肿瘤，患者最多存活3-5年。

面对扩大的心脏和心力衰竭的诊断，许多患者认为这就是被判了“死缓”。

从此情绪低落，对治疗采取消极态度，这更加速了病情进展。

已有一百多年用药历史的洋地黄也不能阻止心力衰竭患者的死亡，心力衰竭治疗方法变得更加迷茫。

二、曙光再现目前，人们已经广泛接受“神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，是心力衰竭发生发展的基本机制”这一观念。

但是该结论却来之不易。

早在上世纪60年代，就有人将慢性充血性心衰的治疗焦点集中于儿茶酚胺类药物的作用。

动物试验证实，起搏器或去甲肾上腺素可加快心率，诱发心肌病。

相反，儿茶酚胺和去甲肾上腺素对心肌的作用被去除或减少后，则会对心肌产生保护作用。

此后，心肌能耗被医学界关注，多数人认同正性肌力药物可通过血流动力学途径改善心衰症状，但无法改善患者的长期预后。

而对于使用β受体阻滞剂通过代谢途径改善心肌能量负荷而改善患者的长期预后的观点表示怀疑，担心其负性肌力作用加重临床症状。

直到80年代中期，一些观察性研究和单中心、小样本量、随机对照研究提示，β受体阻滞剂可能对扩张型心肌病（DCM）患者有益。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACE抑制剂）治疗心力衰竭的进程则更快一些。

80年代初ACE抑制剂上市后迅速成为重要的降压药物。

80年代末期和90年代，人们进行了一系列ACE抑制剂治疗慢性心力衰竭的临床研究，均证实该类药物可以降低总死亡率以及心力衰竭住院率等硬终点事件。

这些激动人心的结果给心力衰竭的治疗带来了新的希望。

CNSENSUS研究在253例严重心衰（NYHA Ⅳ级）患者常规抗心衰治疗基础上，比较加用40mg/d依那普利与安慰剂的疗效。

结果：依那普利组各种原因的死亡率明显降低，心功能显著改善，心脏形态缩小，其他治疗需要药物亦减少。

V-HeFT Ⅱ研究证明依那普利比肼苯达嗪与硝酸盐联用进一步提高2年生存率。

在SOLVD治疗研究中，2569例EF≤35％有症状的患者在原有心衰治疗基础上，随机服安慰剂或依那普利（2.5mg到20mg/d），结果依那普利组死亡率及住院率明显降低，因进行性心衰引起的死亡率降低最多。

SOLVD预防试验包括无症状性左室功能障碍及EF≤35％但未接受心衰治疗者。

结果，20mg/d依那普利治疗使心衰发生率及住院率显著降低，因心血管病死亡率也有降低趋势。

这些结果提示对严重心衰患者在原有治疗基础上加用依那普利能够降低死亡率并减轻心衰相关症状。

对于这些使用经验的分析结果显示，ACE抑制剂可以缓解症状、改善临床状态，提高心力衰竭患者的一般状况。

另外，ACE抑制剂可降低死亡危险以及死亡或住院的联合危险。

不论是有轻度、中度或重度症状症状的患者，以及有无冠状动脉疾病的患者，ACE抑制剂均可显示出益处。

最大获益者是EF值降低的患者。

这些研究结果进一步支持ACE抑制剂对降低心衰患者死亡率及住院率起着重要的作用，奠定了ACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。

与此同时，β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的临床研究也逐步展开。

1993年公布的MDC 试验是一项较大规模的试验，入选的特发性扩张性心肌病患者，病情严重且进行性恶化，需要心脏移植，否则将很快死亡。

结果发现，采用美托洛尔治疗的患者，死亡或需要心脏移植的发生率降低34%。

1996年美国卡维地洛心衰研究提示，β受体阻滞剂可明显降低各种心血管疾病所致心力衰竭患者的住院率和死亡率。

该研究的重要意义在于，第一次采用大样本量、多中心临床研究的方法，证实β受体阻滞剂可以改善慢性心衰患者的预后。

在世纪之交完成的三项临床研究，其结果更是令人兴奋。

1999年公布的CIBISⅡ试验结果显示，与安慰剂对照相比，服用比索洛尔患者的总死亡率降低非常显著，达到34%。

同年公布的MERIT-HF研究是迄今为止规模最大的β受体阻滞剂治疗心力衰竭的临床研究。

入选将近4000例慢性心力衰竭患者。

结果同样显示，与安慰剂相比，服用美托洛尔的患者总死亡率降低34%，疗效非常显著。

2001年公布的COPERNICUS研究入选2289例休息时或轻微活动时有心力衰竭症状，LVEF＜25%(平均19.8%)的严重心力衰竭患者。

在平均10.4个月的随访期中，卡维地洛组比安慰剂组总死亡率降低35%。

至此，β受体阻滞剂的应用观念被彻底改变，其在心衰治疗中不可替代的作用被确立。

因此，β受体阻滞剂被写入慢性心衰治疗指南，成为治疗心衰的基础药物。

这些新的治疗策略和方法使心力衰竭患者有了重生机会，成为心力衰竭治疗的一场革命。

三、划时代的2001年基于ACE抑制剂和β受体阻滞剂在慢性收缩性心力衰竭成功应用的询证医学证据，欧洲心脏病学会(ESC)(2001年9月)、美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）（2001年12月）很快改写了心力衰竭指南。

我国医务人员也迅速行动起来，由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会主办的“全国世纪之交心力衰竭学术研讨会”，于2001年9月21～24日在我国西北城市兰州隆重召开。

国内心血管界众多“大腕”参加了此次会议。

会议回顾20世纪心力衰竭治疗概念的更新、治疗策略的演变和各种治疗方法的成败，总结出当前较合理的心力衰竭治疗对策，并瞻望21世纪的发展方向。

会议从心力衰竭的基础到临床，包括心力衰竭的发病机制，各种药物具体实践应用的认识和存在的问题等进行广泛深入、切合实际的讨论，并由有关专家作专题讲座。

会上还展示了“中国慢性心力衰竭治疗指南”供大家讨论。

该指南于2002年1月正式发表在中华心血管病杂志。

国内外新指南均指出，慢性心力衰竭治疗从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。

心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。

从此，慢性心力衰竭治疗进入一个新的时代。

2001年，对我个人职业生涯来说也是划时代的一年。

当年春季，我们的科主任胡大一教授敏锐地看到心力衰竭治疗将有新的突破，号召年轻医生应当关注该领域。

我因此受到启发，当天表示愿意致力于心力衰竭的工作。

我的积极回应得到胡教授的认可。

我开始跟随胡教授进行心力衰竭的临床和研究工作：建立了北京市首家心衰门诊，探索心衰患者管理的新模式；胡教授的慢性心力衰竭规范治疗技术成为卫生部“十年百项”推广技术之一在全国宣讲；我们编写的“心力衰竭的现代治疗”得到广大医生认可；我们创建的心衰管理模式理念和流程渐渐被国内同行接受……至今整整十年，在胡教授的带领下，我逐步深入到心力衰竭领域。

四、心衰门诊探索心衰管理新模式有了指南，有了明确的治疗方法，如何落实？我们大力推广的神经内分泌抑制剂留给患者的初次印象往往不佳。

特别是β受体阻滞剂在开始使用阶段（一般为6周）有可能加重患者的症状。

因此，有的患者会认为医生“医术不高”或“开错了药”。

拒绝复诊或频繁更换医生或医院。

而这段时间正是需要医患配合，共同通过的艰难时期。

“难”就难在需要不断进行药物调整。

医生需要根据病情开始用药并逐步增加药物剂量，患者需要密切观察并记录病情变化，配合治疗。

直到药物达到充分有效的剂量，病情稳定后才可长期维持稳定的治疗。

在这段艰难时期，会遇到很多困难。

有些患者服用ACE抑制剂出现干咳、血压偏低、肾功能暂时恶化；有些患者服用β受体阻滞剂出现水肿、胸闷加重等。

这些不良反应使患者感觉还不如使用以往的药物见效快。

而调整剂量阶段每隔1-2周就需要到医院复诊一次，这对心力衰竭患者来说是多么不容易呀。

另外，这些药物的价格也高于以往的强心、利尿药物，算起来每月需要数百元药费，使一些患者望而却步。

殊不知正是这些药物减少病情复发，降低再住院率，可以使长期总的医疗费用显著降低。

而生命的延续更是难以用金钱衡量的。

正是由于这些障碍，普通门诊医生难以对患者施行规范的治疗，很多慢性心力衰竭患者不能受益于最新的医学成果。

怎么办？开设心力衰竭门诊是解决该问题的有效方法。

心衰门诊架起了医患沟通的桥梁。

心衰门诊由经验丰富的临床医生担任，这些医生熟悉心力衰竭规范治疗方法，可以根据病情开始用药并逐步增加剂量。

更重要的是患者在相对稳定的心衰门诊医生就诊，看病有了连续性，医生更容易掌握病情变化，便于药物调整。

世界各地的实践证明，经过心衰门诊规范治疗可以改善治疗状况及预后。

据国外报道，心衰患者出院后足量使用ACE抑制剂者占34-35%，普通门诊治疗一年后仍只有38%，而经过心衰门诊治疗其使用率可以提高到84%，并使一年死亡率和住院率由普通门诊的42%降低到21%。

重症患者和经常需要住院的患者更有可能从心衰门诊治疗中受益，而且相对病情来说医疗费用显著降低。