心电图(室性早搏)
早搏(期前收缩)心电图病例分享
房早未下传及房早伴差异传导
➢提前P波后无QRS-T,称房早未下传
➢提前P波下传伴QRS增宽,称房 早伴室内差异传导
插入性早搏
交界性早搏
激动发源于房-结区或结-希区 ➢ 有提前的QRS波和逆行型P，P可在QRS之前，P-R＜
0.12；也可在QRS之后，R-P ＜0.20秒，QRS形态与窦 性者基本相同，有时P埋在QRS内。 ➢ 多为完全性代偿间歇。
第三看V1-6：QRS波均向上则室早大多起源 于后基底部；均向下则起源于心脏间隔的心尖 部
定位有一定的规律性，但比较复杂，心内标测 才是最准确的！
肢导及胸导的导联轴
V1右束支阻滞图形—来自左室 II\III\avF向上—来自流出道 V1-6QRS均向上—来自基底部（靠后）
V1右束支阻滞图形—来自左室 II\III\avF向上—来自流出道 V1-6QRS均向上—来自基底部
V1左束支阻滞图形—来自右室 II\III\avF向上—来自流出道
早搏的临床表现
心悸、胸闷、气短、空跳、咳嗽、等等不适
与患者沟通时，一定告诉患者：早搏不是漏搏, 只是心跳提前了，而且提前的这一跳在脉搏上
是触不到的，所以表现为脉间歇。
早搏的病因
1.早搏虽是心脏的不规则跳动，但是许多的早搏并非 皆由疾病造成。情绪紧张、激动、焦虑，过多地吸烟， 大量地饮酒、喝浓茶、咖啡，甚至便秘皆可引起早搏
V1左束支阻滞图形—来自右室 II\III\avF向上—来自流出道
V1左束支阻滞图形—来自右室 II\III\avF向上—来自流出道
V1右束支阻滞图形—来自左室 II\III\avF向上—来自流出道 V1-6QRS均向上—来自基底部（靠后）
室性早搏的心电图诊断
不同起源部位室性早搏旳心电图特点
5 肌性早搏心电图特征：
5.1 前壁肌性早搏心电图特征： 起源于左、右心室前壁，类似广泛前壁心肌梗死波形。①胸壁导联V1~V4或V5室早主
室性早搏的心电图诊 断
目
录
1 室早定义/病因/经典心电图特征/常见体现形式 2 室早起源部位定位旳常用措施和临床意义
CONTENTS
3 不同起源部位室性早搏旳心电图特点
4 室早旳危险分级
室早定义/病因
定义:指希氏束分叉一下部位过早发生旳,提前使心肌除极旳心搏.
病因: 正常人和心脏病患者均可发生,正常人随年龄增长发生 机会增长.精神不安、过量烟、酒、咖啡为室性期前收缩旳常 见诱因。
室早起源部位定位旳临床意义
①起源于右室流出道旳室早和起源于左后分支处旳早搏，射频消融术成 功率高。
②起源于束支及其分支旳早搏诱发室速旳频率在100~150bpm之间，较 少引起心源性晕厥。
③发生于急性心肌缺血时旳肌性室早有诱发室颤旳危险性。 ④出目前心肌梗死周围旳室早危险程度高，易发生室内折返而诱发室性 心动过速。 所以结合心电图精拟定位室早位置，对临床治疗指导和射频消融手术成 功率非常有意义。近年来，结合射频消融成功靶点，统计大致数据无器质 性心脏病患者发生旳室早约80%起源于右室，20%起源于左室，而在右室 起源旳室早中绝大多数位于右室流出道。
间位性期前收缩因为没有代偿间歇,故常对其后旳窦性激动产生干扰,一般多体现为窦 性激动旳PR间期延长,主要原因是室性异位激动逆传到房室交界,使之进入相对不应期,所 以会延缓窦性激动旳下传,同步也可能影响心室肌旳相对不应期,出现室内差别性传导.
室性过早搏动心电图的鉴别诊断
室性过早搏动心电图的鉴别诊断期前收缩亦称过早搏动，简称早搏。
是在窦性或异位心律的基础上，心脏传导系统的某一点提早发生激动，过早的引起心脏的一部分或全部发生一次除极。
这个异位兴奋点可以在窦房结、窦房交界区、心房、房室交界区、心室的希氏-浦肯野氏系统。
因此，根据异位起搏点部位的不同可分为窦性、窦房交界性、房性、房室交界性和室性早搏。
其中以室性早搏最多见，约占总数的60%-70%，其次为房性早搏，交界性早搏最少见[1]。
早搏是异位心律中最常见的一种，其可以由一个异位节律点发出，可以为折返性，也可能来自不同的节律点，有时经久不发，有时则频繁地一再出现。
常规心电图只能记录有限的一段时间，因此，当一次心电图描记未能发现早搏时，不能排除在其他时间曾有早搏。
自从临床上广泛使用动态心电图连续观察24小时心电图后，可以证实几乎90%左右的正常年龄组受检者均可见到偶发性早搏，且年长者较年轻人多见，有器质性心脏病或其他慢性疾患者多于正常人[2]。
有时同一个人的早搏可来自两个或两个以上的部位，即使发生在心室，也可来自不同心室或同一心室的不同部位，这称为多源性室性早搏。
若有时每一个或两个正常搏动后跟随以一个早搏则分别称为“二联心律”及“三联心律”。
早搏是临床上常见的心律失常。
任何人一生中都难免发生。
在各种心律失常中，早搏的相对发生率占12.3%-27.2%，仅次于窦性心律失常（43.6%-69.4%）而居第二位[3]。
早搏使心室充盈不全，心脏每搏量减少，可影响某些重要器官（如心、脑等）的血液供应。
例如，房早可使冠脉血流量平均下降5%；室早可使之下降12%；频发性早搏可使之减少25%，这时心电图上可显示T波倒置及心肌缺血的其他征象[4]。
早搏心电图的诊断不难，但早搏伴发的一些复杂心电现象如复杂心律失常的诊断有时并不容易，这就需要临床心电工作者全面分析，对其做出较准确的鉴别诊断，为了更好地估计早搏的临床意义、预后以及更好地指导临床诊疗，早搏心电图的鉴别诊断具有很重要的参考价值，现以临床上最常见的室性早搏心电图的鉴别诊断归纳如下：室性早搏可分为左室型与右室型早搏；左束支与右束支型早搏；多源性与多型性早搏；单纯性室早与复杂性室早（单纯性室早伴复杂心律失常）等。
室性早搏医学课件
根据患者的具体情况，医 生可能会开具抗心律失常 药物，以减少早搏的发生 和减轻症状。对于严重病 例，可能需要使用更强效 的药物或进行电复律治疗 。
建议患者保持健康的生活 方式，避免过度劳累和精 神压力等诱发因素。
合并其他心律失常的室性早搏
定义
合并其他心律失常的室性早搏是指室 性早搏与其他类型的心律失常同时存 在的情况。
生活方式干预
改善生活方式，如保持规 律作息、避免过度劳累、 减少刺激性饮食等，有助 于减少室性早搏的发生。
04
特殊类型室性早搏处理策 略
多形性室性早搏
定义
评估风险
心电图监测
药物治疗
生活方式调整
多形性室性早搏是指室 性早搏的形态在心电图 上呈现多样性，即同一 种室性早搏在不同时间 或不同导联上表现出不 同的形态。
心力衰竭
长期频繁的室性早搏会使心脏负担 加重，容易导致心力衰竭，表现为 呼吸困难、水肿等症状。
血栓栓塞
室性早搏患者心脏内血流动力学异 常，容易形成血栓，血栓脱落可能 导致脑栓塞、肺栓塞Hale Waihona Puke 严重并发症 。预防措施建议
生活调整
保持规律作息，避免过度劳累；戒 烟限酒，减少刺激性饮料的摄入；
保持情绪稳定，避免过度激动。
饮食调整
低盐低脂饮食，多摄入富含钾、镁 等微量元素的食物，如海带、紫菜
、菠菜、芹菜等。
运动锻炼
适量进行有氧运动，如散步、慢跑 、游泳等，提高心肺功能，改善心 脏供血。
定期检查
定期进行心电图、动态心电图等检 查，及时发现并处理室性早搏及其 并发症。
并发症处理方案
01
药物治疗
根据患者病情，选用抗心律失 常药物、抗凝药物等进行治疗 ，以控制室性早搏及其并发症
室性早搏的临床意义及治疗
15
（2）AMI发生室早的机制
早期：损伤电流有关 数小时后：以舒张期自动去极化（自律性增高）为主。 数天、数周后：主要是折返机制
（3）AMI患者病死率与分级的关系
①一级报告AMI后室早>10次/小时者猝死率是无室早者早搏的临床意义及治疗
16
②Anderson、Bpis报道：24小时心电图无成对和/或 无成串室早者病死率为4%和4.3%；有1—10次成对和 /或成串室早病死率达9.9%和9.5%；>10次/小时病死 率分别为22.2%和14.8%
11
1、对Lown分级的评价与争论
认为分级越高，预后越差，猝死机会越多，也有很 多研究认为不足之处：
（1）将室早的频率指标（0—2级）和复杂指标 （3—5级）混在一起进行分级，如以室早的最高级 别为其结果时，又容易低估频率对预后的影响。
（2）对30次/小时的频率。Mukharji对AMI后猝死 危险因素2年随访结果室早≥10次/小时是AMI患者 猝死的独立预测因素。
室性早搏的临床意义及治疗
46
（二）器质性室早的基本条件 亦称病理性室早或具有临 床意义的室早。
室早多见于器质性因素所致。
1、同时存在心脏病的临床依据，如各种器质性心脏病、 心功能不全、心绞痛发作等。 2、伴有基础心电图异常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌 肥厚或其它严重的器质性心律失常等。 3、室早呈“病理性”改变 如梗死性室早（室早呈qR、 QR或Qr型，ST段弓背样抬高，T波对称倒置或直立）；肌 性室性早搏，QRS畸形增宽≥0.16s。 4、伴发长QT综合征时的室早
8、器质性早搏具有病理基础，它可发生室速、室颤，故 应认为是具有潜在危险的恶性心律失常。
室性早搏的临床意义及治疗
室性早搏需要治疗吗？
室性早搏需要治疗吗？室性早搏，也称为室性早搏，是儿童心律失常的一种。
大约 40％的健康儿童在动态心电图具有室性早搏，并且发病率随年龄增长而增加。
正常新生儿的发生率为15％，健康青少年的发生率为33％。
那么室性早搏需要治疗吗？这次，我将带大家在下文中进行了解一、室性早搏患病率室性早搏的发生率与研究人群，检测方法以及观察时间有着密切的联系。
根据相关研究得知，没有明确心脏病的患者，常规12导联心电图（ECG）在30-60秒内发生室性早搏的发生率约为1％。
在使用24小时动态监测发现，表面上健康的人中，多达80％患有室性早搏。
在正常人和患有潜在心脏病的人中，室性早搏的患病率随年龄增长而增加。
但是，流行病学研究中的患病率估算存在不准确性，因为检测早搏性心室搏动的能力取决于观察时间的长短。
个体的监视时间越长（检测到室性早搏的可能性就越高。
二、发生的机制（1）折返折返机制在室性早搏中较为多见。
折返性室性早搏具有传导延迟以及单向阻滞， MI愈合的患者或有心肌纤维化证据的患者比较多见。
（2）自律性增强自律神经异常有较大的几率是因电解质异常或急性缺血引起的，而儿茶酚胺可加剧自律神经异常。
此种情况可造成舒张期跨膜电压降低，引起过早除极。
（3）触发活动心室肌早期以及晚期后除极，以及浦肯野细胞多出现室性早搏，在较多的情况下会产生此种类型的电活动，其中包含了低钾血症，缺血，梗死以及心肌病等。
三、引起室性早搏常见疾病1、高血压高血压患者伴有左心室肥大；急性心肌梗塞;、心脏衰竭;以及肥厚型心肌病和特发性室性早搏；2、其他疾病其他疾病多为慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合症，肺动脉高压等，上述疾病均能够导致室性早搏。
四、室性早搏的相关症状大部分的室性早搏患者通常没有症状，有些患者可能出现无法忍受的心悸、头晕。
室性早搏很少会引起血流动力学紊乱的情况。
五、室性早搏是否需要治疗在临床实践中，大多数室性早搏不需要治疗。
如果没有潜在的心脏病，并且室性早搏有明显的诱因（例如情绪激动，疲劳或休息不佳），或者室性早搏的次数少于几千次，并且无明显的症状，没有必要服药治疗。
临床心电图-起搏器对室性早搏的反应!
小结
• 起搏器对室性早搏的识别 • 起搏器对室性早搏的一般反应 • 起搏器对室性早搏的特殊反应
• 时间间期与计时周期 • 不应期内的心房感知事件以及其诱发的特
殊心电现象 • 关注AV间距
• 为什么会有备用脉冲发放
• 80ms现象：ncap老型号，新型号是 30ms
• mvp
• acm(avc法则是70ms)
• 室早感知位点在什么位置 • 心房、心室起搏与感知功能是否正常？ • 间歇性心室感知不良
圣犹达起搏器对室性早搏的特殊反应
• 圣犹达Victory型号以前的起搏器对室性 早搏的反应成为+PVARP on PVC。
• 圣犹达Victory、Zephyr、Accent起搏 器对室性早搏的反应称为 Apace on PVC。
• pmt终止程序（pmti）会出现NCAP， 表现为80ms
谢谢聆听
• 起搏器认为的室性早搏可能有以下几种： • 1、是室性早搏也被起搏器定义为室性
早搏 • 2、是室性早搏而不被起搏器定义为室
早 • 3、计不时周是期 室早而被起搏器QRS定与P义波的为位置室关系早
1、心房起搏后可以开启心室空白期和交叉感知窗，而心 房感知后没有心室空白期和交叉感知窗。 2、心房起搏后的心房不应期不可以被程控，而心室起搏 或感知后的心房感知期均可以被程控。
+PVARP on PVC：
• PVC出现以后，自动延长心室后心房不应期 至480ms，随后开启一个330ms 的警觉期， 在警觉期内若未感知自身的P波，且起搏器的 VA间期＞810ms时，则在PVC后810ms处 发放心房起搏脉冲；
• 当VA间期＜810ms时，则在PVC后以VA 间期发
• 放心房起搏脉冲。
分析室性早搏在动态心电图(Holter)诊断中的临床意义
分析室性早搏在动态心电图 (Holter)诊断中的临床意义【摘要】目的分析动态心电图(Holter)在室性早搏中的应用价值。
方法于2020年11月-2020年10月开展研究，将本院采取常规心电图诊断为室性早搏的70例患者纳入研究，按照是否确诊为心脏病分为观察组及对照组，各35例。
采取动态心电图(Holter)进行复查，观察复查效果。
结果观察组与对照组相比，发生室性早搏的频率更低，发生单纯室性早搏的概率更低，发生复合室性早搏的比例更高（P<0.05）。
观察组患者昼夜心律变化差异值较对照组更低（P<0.05）。
结论采用Holter进行室性早搏的诊断，可明确其发生频率，可对室性早搏进行定性，并且对基础心律进行动态评估，以此判定是否为心脏病发作，可为临床实施治疗方案提供依据。
【关键词】室性早搏；动态心电图[Abstract] Objective To analyze the application value of Holter in ventricular premature beats. Methods the study was carried out from November 2020 to October 2020. 70 patients with ventricular premature beats diagnosed by routine ECG in our hospital were included in the study. They were pided into observation group and control group according to whether they were diagnosed with heart disease, with 35 cases in each group. Holter was used for reexamination to observe the reexamination effect. Results compared with the control group, the frequency of ventricular premature beats in the observation group was lower, the probability of simple ventricular premature beats was lower, and the proportion of compound ventricular premature beats was higher (P < 0.05). The difference of circadian rhythm in the observationgroup was lower than that in the control group (P < 0.05). Conclusionthe diagnosis of ventricular premature beat by Holter can clarify its frequency, qualitative ventricular premature beat, and dynamic evaluation of basic rhythm, so as to determine whether it is a heart attack, which can provide a basis for clinical treatment.[Key words] ventricular premature beat; Dynamic ECG室性早搏是一种常见的心律失常状态。
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读图识片
山西医科大学第二医院 急诊科 LH
2015-12-25
读图1
读图 识片
解析
1
读图 识片
女性，73岁
2
2型糖尿病
室早二联律
读图2
读图 识片
解析
A
读图 识片
多形性室性早搏 室性早搏二联律 室性早搏三联律 成对室性早搏
B
C
D
读图3
读图 识片
解析
早发室性早搏发生 R on T 现象
长RR间期后室早优先发生，此现象连续存在，短的一个 RR间期后没有出现室早，节本心律为心房颤动。
治疗
读图 识片
治疗原则： •不予以针对性治疗，更不能对无症状性室早 进行长期抗心律失常药物治疗。 •针对明确病因室早的治疗十分必要，对于频 发、复杂、伴有明显症状的室早，中西药治疗 都可选择。
CAST试验的启示：治疗须慎重
读图 识片
谢谢聆听！
室性期前收缩是由希氏束 分支以下异位起搏点提前 产生的心室激动，从而提 早宽大畸形的QRS波。
心电图表现
读图 识片
1.在预期的基本心律出现之前提前发生； 2.QRS波的时限和形态异常，伴随有其后的ST段 及T波改变。当QRS波主波向上时，ST段压低且T 波倒置；当QRS波主波向下时，ST段抬高且T波直 立。同一患者QRS波形态可以不同；
读图 识片
R on T 室 早 诱 发 室 颤
读图4
读图 识片
解析
读图 识片
•上图：室性早搏成对出现，称为“三联”、 成串或非持续性室性心动过速； •下图：插入性室性早搏，插入性室早的P波埋 藏在T波中，但PR间期近似。
读图 识片
室性早搏
定义 心电图表现 分级 治疗
室性期前收缩
读图 识片
曾被广泛用来评估预后
读图 识片
5级：
Lown/Wolf 分 级局限性
读图 识片
• 早搏的多少与病情不完全一致
• 早搏的复杂程度与预后不一定成正比
• 患者的预后主要与： 有无器质性心脏病 心脏病的类型 心功能状况
二联律法则
读图 识片
• 适宜的较长舒张期之后自然发生的室性早搏。 • 代偿间歇为室性早搏创造了条件，只要代偿间 歇足够长，二联律就能持续存在。 • 心率增快，二联律就会消失。
部分室早需充分重视
读图 识片
• 在强调绝大多数室早属于良性心律失常的同时，绝不意味着 对所有室早都可坐视不管。
• 证据已证实，心脏病患者预后与室早数量及复杂程度相关。 临床医生应重视“复杂室早”，即伴有器质性心脏病的患者 心电图表现除室早外，还合并其他异常。 • ①有眩晕、黑朦或先兆晕厥等临床表现，②有器质性心脏病 （如冠心病、急性心梗、心肌病、心脏瓣膜病、高血压等） ，③已出现心脏结构与功能改变（如心脏扩大、左室射血分 数＜0.40或心衰等），④有遗传性心律失常病史或家族史， ⑤心电图存在多源、成对、成串的室早，以及在急性心梗或 QT延长基础上出现R on T室早。
读图 识片
• 心肌梗死患者室早抑制试验（CAST）是近年来室早研究 领域最重要的循证进展。 • 急性心梗患者室早发生率高达60%~100%，且室早能使患 者死亡率增高。医生希望通过抗心律失常药物抑制室早或 短阵室速，从而降低心梗患者死亡率，但这一良好愿望的 合理性仍须验证。 • CAST试验所采用的抗心律失常药物（英卡胺、氟卡胺和 乙吗噻嗪）均能长期有效控制心梗患者的室早（70%以上 ）及短阵室速（90%以上）。但随访结果表明，治疗组死 亡率较未治疗的对照组升高2.8~7.7倍，CAST试验因此被 迫提前终止。 • 对于室早的治疗，应仅限于有明显症状或明显血流动力学 改变的患者。
3.室性早搏后通常有完全的代偿间期；
4：吸烟、饮浓茶、喝咖啡、消化不 良情绪激动、精神紧张、过度疲劳 • 器质性心脏病：冠心病、心肌病、风心病
Lown/Wolf 分 级 0级： 1级： 2级： 3级： 4级： 无室性早搏 偶发（<30次/小时） 频发（>30次/小时） 多形性 反复出现的 a 成对室性早搏 b 3个一串 R-on-T
多数室早无需治疗
读图 识片
• 包括偶发室早及频发室早（甚至已形成三联律或二 联律）在内的多数室早均无需治疗。 • 功能性室早如此及病理性室早亦如此 ，即使当病理 性室早数量较多，甚至伴有症状时，也无需针对室 早进行抗心律失常药物治疗，而应针对病因采取相 应措施（如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供 血等）。 • 当患者症状已影响生活质量或血流动力学时，可予 以药物治疗，但须考虑到抗心律失常药的潜在危害 。一旦患者病症缓解，应立即减药或停药。 • β受体阻滞剂为首选药物，该药对心律失常能标本 兼治（心律失常本身及病因），虽控制室早属中等 有效，但致心律失常作用很小，应用较安全。