老年人支气管哮喘诊断与管理中国专家共识2020

临床特征
三、诊断和鉴别诊断
• （一）诊断标准 • 哮喘的诊断标准仍然按照我国《支气管哮喘防治指南（2016年版）》50]，主要
有：（1）典型的反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等哮喘的临床症 状和发作时双肺可闻及哮鸣音的体征；（2）可变的气流受限的客观检查依据。 ≥65岁患者只要符合上述症状和体征，同时具备可变的气流受限的检查依据，并 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，即可以诊断为老年人哮喘。 • 老年人哮喘的诊断应根据患者的病史、症状、肺功能检查、血或痰液嗜酸性细 胞检查、血清免疫球蛋白E（IgE）测定、过敏原检测、呼出气一氧化氮测定等 综合判断。
慢性期药物治疗
➢ 2.β2受体激动剂：可分为短效β2受体激动剂（SABA，维持时间4~6h）和LABA （维持时间10~12h）。SABA常用药物如沙丁胺醇和特布他林，可以通过吸入 方式按需使用，不宜长期、单一、过量应用，而口服和注射给药方式不良反应 明显。LABA又分为快速起效（例如，福莫特罗）和缓慢起效（例如，沙美特 罗）两型，福莫特罗因起效快，可作为缓解药物按需使用。通常在吸入ICS的基 础上联合使用LABA。长期单独使用LABA有增加老年人哮喘患者死亡的风险， 不推荐作为临床一线药物单独使用。
➢ ICS/LABA复合制剂：ICS和LABA具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于 或优于加倍剂量ICS的疗效，并可增加患者的依从性，减少激素负荷，尤其适合 于中重度持续哮喘患者的长期治疗。
慢性期药物治疗
➢ 3.抗胆碱药物：分为短效抗胆碱药物（SAMA，如异丙托溴铵）和LAMA（如噻 托溴铵、格隆溴铵、乌美溴铵）两种，均具有一定的支气管舒张作用，对老年 患者具有良好的耐受性，但效果弱于β，受体激动剂。该药物用于老年人哮喘患 者，主要不良反应为口干、视力模糊，还可能诱发尿潴留、便秘和青光眼等。 目前，一些新型LAMA也并未更好地改善这些药物的安全性问题，因此仅推荐 LAMA作为中高剂量ICS/LABA不能控制症状的老年人哮喘患者的辅助治疗药物。 ICS/LABA/LAMA三联制剂：与LAMA、ICS/LABA或LAMA/LABA相比，三联 制剂可以显著降低慢阻肺患者病情恶化的风险，改善患者肺功能和健康状况， 可作为重症哮喘患者和ACO患者的治疗选择。老年人哮喘患者合并慢阻肺较常 见，目前该类药物针对ACO患者的疗效正在研究中。
老年人支气管哮喘诊断与管理 中国专家共识2020
制作——医学小菜 2021年1月
目录
一、概述 二、临床表现特点 三、诊断和鉴别诊断 四、常见的合并症 五、ACO 六、哮喘的分级治疗 七、慢性期药物治疗 八、急性期药物治疗 九、长期管理 十、预后和转归
一、定义
• 哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，具有一定的异质性，主要特征为气道反应性 增高。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和 （或）清晨发作或加剧，同时伴有可变的气流受限。老年人哮喘特指65岁及以 上的哮喘患者，与美国胸科学会等国外学会定义是一致的。
ACO临床特征与诊断
➢ 2.已诊断哮喘的患者，经过3~6个月规范治疗后，仍然存在持续气流受限（吸入 支气管舒张剂后FEV，/FVC<70%），存在有害气体或物质暴露史（吸烟或既往 吸烟≥10包年），可考虑ACO诊断
ACO肺功能特征
ACO治疗
➢ 1.避免危险因素接触和暴露，包括戒烟。 ➢ 2.ICS/长效β。受体激动剂（LABA）为首选药物治疗。ACO常表现为较明显的
八、急性发作期治疗
➢ 1.SABA：用作急性症状的首选急救药物。常用药物如沙丁胺醇和特布他林等。 主要通过吸入途径给药，院内建议雾化吸入。这类药物松弛气道平滑肌作用迅 速，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，且耐受性良好，可降低哮喘患 者住院率。由于患者气道平滑肌β：受体随年龄增加而减少，对SABA的应答也 随年龄增长而减弱，对药物的有效性可能会降低。此外，β，受体激动剂存在一 定心血管事件风险（例如心律失常、心绞痛等），尤其是合并心血管疾病的患 者发生风险更高，并且更加严重。老年人哮喘患者使用过程中需要注意药物剂 量及监测血钾浓度。
鉴别诊断
• 对老年患者进行哮喘诊断时，应注意与下列疾病鉴别诊断，如声带功能异常、 慢阻肺、间质性肺病、职业性肺病、心脏病、胸部肿瘤等。
• 老年人出现喘息、呼吸困难和咳嗽症状，较常见的是由左心室功能衰竭引起的 肺水肿所致，以往称为心源性哮喘，要仔细询问患者病史，并进行详细的体格 检查，结合心电图、X线胸片等检查，有助于诊断。此外，检测血浆B型钠尿肽 （BNP）和超声心动图评估心脏功能有助于诊断心功能不全。慢阻肺患者有喘 息、气急、咳嗽等症状，症状特点是呈慢性进行性，活动后加重，冬春季节加 重等。也有一些患者具有慢阻肺和哮喘的共同特点，称之为ACO。有关ACO的 诊断在本文中另作叙述。
五、ACO
➢ ACO既是老年人哮喘的特殊表型，也是一种老年人哮喘合并症，考虑其在老年 患者中的普遍性及重要的临床意义，故单独阐述。
➢ GINA 2019对ACO描述为部分老年患者具有哮喘和慢阻肺的特征，并存在持续 性气流受限（使用支气管舒张剂后，气流受限不完全可逆）。ACO并不是一种 病名，是临床上对同时具有哮喘和慢阻肺特征的一种描述性用语
六、哮喘的分级治疗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
七、慢性期药物治疗
➢ 1.糖皮质激素：糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。慢性持续期 哮喘主要通过吸入和口服途径给药，吸入给药为老年患者首选给药途径。对于 ICS/LABA仍不能控制的慢性持续性哮喘和激素依赖型哮喘，可以叠加小剂量口 服激素维持治疗，但关于口服激素维持治疗的疗程尚缺乏临床研究证据。ICS可 以有效地控制老年人哮喘患者的气道炎症，显著改善肺功能和哮喘控制，降低 住院率和死亡率。由于老年患者对药物反应较差，ICS使用剂量往往不足。雾化 吸入糖皮质激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松。
ACO临床特征与诊断
➢ 目前ACO尚无可普遍接受的诊断标准，如下标准的老年患者需考虑ACO诊断。 ➢ 1.已诊断慢阻肺的患者，如存在可逆的气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV，
改善率>12%，且绝对值增加>200ml）、FeNO增高、诱导痰嗜酸性粒细胞增高、 既往有哮喘病史，需考虑ACO诊断。 ➢ 2017年西班牙慢阻肺管理指南（GesEPOC）和西班牙哮喘管理指南（GEMA） 提出：慢阻肺患者同时满足指南规定的哮喘的诊断标准，或临床症状符合哮喘 特征，如支气管舒张试验强阳性[FEV，增加>400ml，且改善率>15%，和（或） 外周血嗜酸性粒细胞>300/mm2，即可诊断为ACO。
八、急性发作期治疗
➢ 2.SAMA：异丙托溴铵是目前应用最广泛的SAMA类药物。SAMA疗效弱于β， 受体激动剂，起效也较慢，一般不作为首选缓解药物。但与SABA不同，老年 人哮喘患者对异丙托溴铵的应答不随年龄增长而减弱，因此对此类药物应答情 况良好。
➢ 中重度发作的患者建议在使用SABA的基础上联合使用SAMA。
慢性期药物治疗
➢ 4.白三烯受体拮抗剂（LTRA）：服用方便，其抗炎作用不如ICS，GINA2019推 荐LTRA作为哮喘治疗的二线选择。
➢ 5.茶碱：具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用， 低浓度茶碱具有一定的抗炎作用。国内有研究结果认为，小剂量茶碱联合ICS治 疗哮喘的作用与较高剂量ICS具有同等疗效，其对下丘脑-垂体-肾上腺的抑制作 用则比高剂量ICS弱。由于茶碱的治疗窗较狭窄，使用过程中需要密切监测血浆 茶碱浓度，控制其血药浓度在5~10 mg/L。老年人哮喘患者优先推荐缓释茶碱。
慢性期药物治疗
➢ 6.生物靶向治疗：目前主要拮抗的靶点包括IgE、IL-4受体、IL-5及其受体。抗 IgE抗体主要用于对ICS或ICS/LABA和（或）LAMA治疗无反应的老年人哮喘， 尤其适用于过敏性哮喘[]。IL-4受体拮抗剂主要用于重度嗜酸性粒细胞哮喘或高 剂量ICS/LABA没有控制的哮喘、或需要口服糖皮质激素维持治疗的2型哮喘患 者。IL-5及IL-5受体拮抗剂主要用于重度嗜酸性粒细胞哮喘或高剂量ICS/LABA 没有控制的哮喘患者，可改善患者症状、肺功能和生命质量，同时降低口服激 素的剂量。4.白三烯受体拮抗剂（LTRA）：服用方便，其抗炎作用不如ICS， GINA2019推荐LTRA作为哮喘治疗的二线选择。
四、常见的合并症
• 与其他年龄段哮喘患者相比，老年人哮喘患者合并症更多见。常见合并症包括： 慢阻肺、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、肺动脉高压、 冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、高血压病、糖尿病、肥胖症、甲状腺功能减 退、血脂异常、恶性肿瘤、抑郁焦虑等。
合并症对疾病和治疗的影响
➢ 1.支气管扩张症的患病率随着年龄的增长而增加，与哮喘共同存在时会加重哮 喘严重程度、增加住院和慢性呼吸衰竭的风险。
二、临床表现特点
• 与其他年龄段哮喘患者相比，老年人哮喘患者具有以下临床特点： • 1.合并症多：老年人哮喘患者多伴有心血管疾病、消化道疾病和神经精神性疾病等，
也容易合并慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺、COPD）。约超过半数的老年人哮喘患 者可同时患有两种或两种以上疾病。 • 2.病情严重：老年人哮喘患者倾向于常年发病且病情较重，自行缓解者较少，常需要 急诊或住院治疗。有证据显示，病程长的老年人哮喘患者更易发生急性加重。由于 老年患者全身及呼吸系统功能减退，加之呼吸中枢对缺氧和高二氧化碳反应降低致 使患者对疾病的严重程度感知不足，一旦发病容易引起重症哮喘甚至呼吸衰竭的发 生。
➢ 2.肥胖在老年人中较常见，往往与哮喘控制不佳和急性加重有关。 ➢ 3.胃食管反流病随着年龄的增长而增，可能与年龄相关的食管下括约肌张力降
低有关，可能导致哮喘加重。 ➢ 4.认知障碍和情绪变化[抑郁和（或）焦虑]在老年患者中很常见，不仅降低了患
者的生命质量，而且降低了哮喘治疗的依从性。 ➢ 5.睡眠障碍在老年人哮喘患者中更为普遍，并且与低生命质量相关