高血压随访表电子版
高血压患者随访服务记录表
填表说明：
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当
于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒
/10= 白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填
写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4 种分类结果中选
择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是
指出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并
在原因一栏写明转诊原因。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
高血压随访表
／ ／ 分钟/次 分钟/次
轻/中/重
生 活 方 式 指 导
日饮酒量（两） 运 动
次/周 次/周
轻/中/重 ／
分钟/次 分钟/次
轻/中/重
摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称1 用法用量 每日 次
轻/中/重 良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □
□ 1良好 2一般 3差 □
2一般 3差 1规律 2间断 3不服药 1无 2有
□ 1良好 2一般 3差 □
2一般 3差
□ 1良好 2一般 3差 □
2一般 3差 1规律 2间断 3不服药 1无 2有
□ 1规律 2间断 3不服药 □ □ 1无 2有 □
□
□
1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 3 1控制满意 2控制不满意 3 3不良反应 4并发症 □ 不良反应 4并发症 □ 不良反应 4并发症 □
症
□ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ /□/□ □/□ □/□
其他： 其他：
其他：
状
体 症
／ ／
／ ／
／ ／
心 率 其 他
日吸烟量（支）
／ ／
次/周 次/周 轻/中/重 1良好 ／ 分钟/次 分钟/次 轻/中/重
高血压患者随访服务记录表一
姓名：
随访日期 随访方式
1 2 3 4 5 6 7 8 9 无症状 头痛头晕 恶心呕吐 眼花耳鸣 呼吸困难 心悸胸闷 鼻衄出血不止 四肢发麻 下肢水肿 血压（mmHg） 体重（kg) 体质指数
高血压随访表(模板)
□ 1
辅助检查※
服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称1 用法用量 用 药 情 况 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 转 诊 原因 机构及科别 下次随访日期
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
1
1 □
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
□ □
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
□ □
详细住址： 附件 联系电话：
身高 既往病史
高血压病患者随访服务记录表
姓名：张新龙 随访日期 随访方式 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 症 状 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 血压（mmHg） 体重（kg） 体 征 体重指数 心率 其他 日吸烟量 生 活 方 式 指 导 日饮酒量 运动 摄盐情况（咸淡） 心理调整 遵医行为 7次/周 7次/周 0/0 支 / 克 30分钟/次 60分钟/次 次/周 次/周 / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/分钟 次/分钟 次/分钟 次/分钟 150/80 mmHg 89 kg / mmHg kg / mmHg kg / mmHg kg 性别：男 族别：汉族 2016年3月 年龄：76岁 日
1
身份证号码：650106198402131314 2016年6月 日 2016年9月 日
编号□□□—□□□□□ 2016年12月 日 □
1 门诊 2 家庭 3 电话
1 门诊 2 家庭 3 电话
□ 1 门诊 2 家庭 3 电话
□ 1 门诊 2 家庭 3 电话
□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：
高血压出院患者健康管理随访记录表
高血压出院患者健康管理随访记录表
个人基本信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 家庭住址：
随访信息
- 随访日期：
- 随访方式：
- 随访医生：
主要内容
1. 生活方式指导：
- 饮食指导：
- 运动指导：
- 戒烟限酒：
- 心理调整：
- 相关知识普及：
2. 用药情况：
- 药物名称：
- 用药方法：
- 用药剂量：
- 不良反应：
3. 监测指标：
- 血压情况：
- 心率情况：
- 血糖情况：
- 血脂情况：
4. 定期检查：
- 心电图：
- 超声心动图：- 血常规：
- 尿常规：
- 肝功能：
- 肾功能：
- 血液生化指标：
5. 辅助检查：
- 冠心病评估：
- 脑血管病评估：
- 肺部评估：
问题及建议
- 问题：
- 建议：
随访评价
- 随访效果：
- 是否达到预期目标：
下次随访计划
- 随访日期：
- 随访方式：
- 重点关注事项：
以上是一份高血压出院患者健康管理随访记录表的模板，根据实际情况和具体要求，您可以根据模板填写相关信息，并根据患者的实际情况进行修改和补充。
记得保存备份并妥善保管相关文件。
高血压患者随访服务记录表
高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
高血压高危人群随访表
4.长期膳食高盐；
5.长期过量饮酒（每日饮白酒≧100ml）
6.年龄≧55岁
随访情况
血压（mmHg）
体重（kg）
腰围（cm）
行为指导
膳食指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
身体活动指导
12.未开展
1.开展2.未开展
限酒指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
是否失访
1.否2.是，（原因）
1.否2.是，（原因）
下次随访日期
受访者签名
随访医生签名
高血压高危人群随访表
随访时间
年月日
年月日
随访方式：1.门诊2.电话3.其它
危险因素
1.血压高值（收缩压130-139和/或舒张压85-89mmHg）；
2.超重或肥胖，和（或）腹型肥胖
超重：28Kg/m2>BMI≧24Kg/m2
肥胖：BMI>284Kg/m2
腰围：男≧90cm（2.7尺），女≧85cm（2.6尺）为腹型肥胖
高血压随访表
第一次随访
时间 4/22 1/3 3/1 2/11 2/20 4/9 3/2 4/23 4/1 4/23 4/28 3/6 3/27 3/2 血压 140/90 140/80 130/70 140/90 120/70 148/80 120/70 120/80 130/80 130/86 110/80 100/70 120/80 120/80 控 血糖 时间 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7/10 4/5 5/21 5/21 5/21 6/19 8/3 7/4 9/5 7/21 5/28 9/18 4/26 7/5 12/3 7/2
第一次随访
时间 4/21 4/30 4/30 2/20 4/21 2/11 2/11 5/4 2/11 2/11 4/29 1/15 3/20 2/25 3/2 3/10 血压 150/80 150/88 130/70 130/82 140/80 132/84 130/80 120/80 130/90 130/90 130/86 130/80 130/70 120/70 130/80 120/80 控 血糖 时间 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6.1 5.6 4.7 7/30 7/30 7/30 5/20 6/27 5/22 5/22 8/4 5/16 5/16 7/28 5/22 7/21 5/21 7/3 6/9
姓名
潘云仙 万明水 郭金梅 林淑仙 郑录生 杨志良 付明金 陈仙春 丁治平 郑帮林 谢冬仙 郑斌 徐贻华 姚福香 曲学忠 郭安国
电话
8259701 13367938533 15879388718 13698081350 15879388718 18370359918 13879304733 6181883 8268384 7069859 13607037964 13755309158 8268924 13970356724 7106979 13879328881
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
高血压随访登记表
高血压随访登记表 随访日期 随访方式
姓名：
年龄：
身高： 住址：
目前症状：
其他： 血压： / mmHg 体重： Kg 管理目标： Kg
BMI ： Kg/㎡ 心率： 其他： 吸烟： 支/日 饮酒： 两（ 白、红、黄 ）酒 每周运动： 次，每次时长： 分钟 运动目标 次/周 时长 分钟/次 食盐 克/日 心理 遵医： 血脂：胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白
辅查： 体检时间 服药： 不良反应1、 2、 3、 转诊：是□否□ 转诊原因： 转诊机构 危险因素： 下次预约时间： 年 月 日 医生：
……………………………………………………………………………………………………
糖尿病随访登记表 随访日期 随访方式姓名： 年龄： 身高： 住址： 目前症状： 其他： 管理组别： 转归： 血压： / mmHg
体重： Kg 目标体重： Kg BMI ： Kg/㎡ 足背动脉： 其他： 吸烟： 支/日 饮酒： 两（ 白、红、黄 ）酒 每周运动： 次，每次时长： 分钟
运动目标 次/周 时长 分钟/次 主食： 克/日 心理 遵医： 空腹血糖： mmol/L 糖化血红蛋白： % （日期时间： ） 血脂：胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 其他： 服药依从性 不良反应 低血糖反应 用药情况： 此次随访分类： 转诊：是□否□ 转诊原因： 转诊机构 下次预约时间： 年 月 日 医生：。
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
高血压、糖尿病随访表
访视日期
患者姓名
访视日期
身高身高指导用药情况 Nhomakorabea1、低盐、低脂、低胆固醇、低热量饮食 2.一级高血压应注意休息，避免过劳 3.适当运动，控制体重 4.按时服药，不可间断服药不高时不用服药 5.定期监测血压
指导用药情况
1、低盐、低脂、低胆固醇、低热量饮食 2.一级高血压应注意休息，避免过劳 3.适当运动，控制体重 4.按时服药，不可间断服药不高时不用服药 5.定期监测血压
健康指导意见
健康指导意见
健康指导意见
健康指导意见
患者姓名
访视日期
患者姓名
访视日期
身高
身高
指导用药情况
1、低盐、低脂、低胆固醇、低热量饮食 2.一级高血压应注意休息，避免过劳 3.适当运动，控制体重 4.按时服药，不可间断服药不高时不用服药 5.定期监测血压
指导用药情况
1、低盐、低脂、低胆固醇、低热量饮食 2.一级高血压应注意休息，避免过劳 3.适当运动，控制体重 4.按时服药，不可间断服药不高时不用服药 5.定期监测血压