超声引导下经皮介入治疗结构性心脏病的临床疗效结构性心脏病先天性心脏病超声心动图股动脉股静脉介入治疗

结构性心脏病（structural heart disease，SHD）是先天性或获得性心脏结构异常的统称，主要包括先天性心脏病（congenital hean disease，CHD）、心脏瓣膜病和心肌病等。CHD 居于我国首位的出生缺陷疾病[ 1 ] ，占出生缺陷的1/3 ，发病率约为0.11%～2.3%[2]。常见的CHD 以继发性房间隔缺损（atrial septal defects，ASD）、室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）、动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）及肺动脉瓣狭窄（pulmonary valve stenosis，PS）最为常见，这些疾病对患者的日常生活及生存质量会产生严重的影响[3]。以往经胸直视手术和X 线下经皮介入封堵术为常见的治疗手段，因其具有创伤大、需输血、体外循环的应用、X 线辐射及造影剂等对肝肾功能的影响而为其弊端，近年来开展的超声引导经皮介入治疗则具有后发优势[4]，已被大多数心脏外科医生及患者所接受[5]。本研究回顾性分析了经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）或经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）引导下经皮介入治疗1 010 例SHD 的临床效果及使用价值，现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料回顾性分析2015 年12 月 2 日至2019 年12 月31 日就诊于我院心外科并接受超声引导经皮治疗 1 010 例SHD 患者的临床资料，其中男360 例、女650 例，年龄1～50 岁。分别为单孔ASD、筛孔型房间隔缺损（fenestrated ASD，FASD）、卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）、VSD、PDA、PS、主肺动脉窗（aortopulmonary window，APW）及主动脉窦瘤破裂（rupture of aortic sinus aneurysm，RASA）。所有患者术前均经超声心动图明确诊断，患者资料见表1。患者纳入及排除标准以2018 年共识[6] 作为依据。1.2 主要仪器采用PHILIPS IE33 彩色多普勒超声显像仪，封堵器及输送装置由上海形状记忆合金公司提供。PS 球囊扩张导管由法国巴特尔（BALT）公司提供。1.3.1 ASD 穿刺右侧股静脉后置管，送入5F 右心导管（MP A1），经缺损入左房，更换加硬导丝，推送输送鞘管至左房，连接相应的房间隔缺损封堵器（atrial septal defect occluder，ASDO）或多孔筛状房间隔封堵器（Amplatzer cribriform occluder，ACO），完成封堵。PFO 的操作过程与ASD 封堵一致，因多为成人，故常规用TEE 引导，由于PFO 为原发隔和继发隔相互重叠而形成的裂隙或孔道，封堵器则选专用PFO 封堵器。1.3.2 VSD 穿刺右侧股动脉，5F 右心导管在泥鳅导丝引导下送至左室，更换5F 切割猪尾送至缺损处，使曲面朝向缺损，送入加硬长导丝（强生502- 442E）经VSD 入右室建立轨道，推送输送长鞘，分别释放封堵器。

1.3.3 PDA 顺行法：穿刺右侧股静脉，置入5F 穿刺鞘，泥鳅导丝引导右心导管经三尖瓣入右室至肺动脉，再经PDA 至弓降部，送入加硬长导丝至腹主动脉，推送输送系统，回拉至导管处分别释放封堵器。逆行法：穿刺右侧股动脉，置入5F 穿刺鞘，右心导管经PDA 入肺动脉，送入加硬长导丝至右室，沿导丝送入输送系统，回拉完成封堵器释放。

1.3.4 PS 穿刺右侧股静脉，泥鳅导丝引导过三尖瓣入右室至肺动脉，测压后更换加硬长导丝，沿导丝推送BALT 球囊（法国BALT 公司）至肺动脉瓣环，预充球囊，调整球囊位置，快速充盈球囊5～10 s，可扩张2～3 次，超声及右心导管再次测压。1.3.5 APW 穿刺右侧股动脉，送入5F 右心导管至升主动脉处，泥鳅探查后通过主肺动脉窗，更换加硬长导丝至右室，建立轨道，推送输送长鞘至主肺动脉，排气后连接VSD 封堵器，分别释放封堵器。1.3.6 RASA 穿刺右侧股动脉，送入右心导管至冠窦，经破口送入泥鳅导丝至右房、下腔或右室，更换加硬长导丝，送入输送长鞘，连接封堵器，完成封堵。1.4 术后处理与随访术后即刻行TTE 或TEE 评价封堵效果，观察封堵器对心内结构如瓣膜、腱索及对邻近大血管的血流速度有无影响，有无残余分流，推拉封堵器固定是否牢靠，测压差是否达到理想值，观察血压及心律有无异常，听诊心脏杂音有无消失。放置封堵器者常规术后抗凝48 h（PDA 及APW 封堵不需抗凝），VSD 封堵每日复查心电图

1 005 例患者取得满意效果；见图1。手术成功率99.4%（1 004/1 010），1 例膜周VSD 因角度问题导致导丝难以通过而选择在直视下修补完成手术。5 例术后发生封堵器脱落

（4 例ASD 分别脱入右房、左房及腹主动脉，1 例PDA 脱入肺动脉），3 例ASD 开胸取出封堵器、修补，1 例ASD 在X 线下取出封堵器后即刻完成封堵，2 例VSD 术后有少量残余分流，术后3 个月复查时分流消失，1 例VSD 术后出现右束支传导阻滞，1 周后消失，1 例PDA 开胸取出封堵器并缝扎。1 005 例患者（487 例患者术后6 个月在当地复查，电话随访）随访1～24 个月，3 例FASD 1 年后复查微量分流，2 例PBPV 术后肺动脉瓣轻度反流。封堵器位置良好，肺动脉瓣跨瓣压差显著缩小，无腱索断裂、溶血、心律失常、栓塞等并发症。3 讨论随着医疗技术及超声影像学的发展，常见SHD 的治疗手段和方法不断涌现，从以往经胸直视手术到X 线下经皮介入治疗，发展到超声引导下微创小切口和经皮介入治疗，特别是超声引导下的经皮介入治疗，在一些地市级医院也陆续的开展，并取得了良好效果，凸显了这种技术的可行性及推广价值[7-8]。从手术方式来看，常见SHD 的治疗渐趋向于微创化及简单化，而超声则兼具微创、安全、有效、便捷、费用低以及保护医生和患者的独特优势，也契合了微创治疗时代的发展。而对于CHD 引起的肺动脉高压，我们也开展了十余例在超声引导下右心导管检查术，术中采血、测压及计算阻力，对于CHD 合并肺动脉高压的手术指征也给予了参考建议。3.1 房间隔缺损（中央型）封堵术ASD 分原发孔缺损和继发孔缺损两类，原发孔位于冠状窦口的前下方，继发孔位于冠状窦口的后上方，再依缺损部位分上腔型、中央型、下腔型和混合型，而中央型缺损适合封堵。ASD 封堵指征依据共识[9] 来选择。超声引导下ASD 封堵相对于其它SHD 来说开展较早，技术也更成熟，从早期的经胸小切口封堵已逐渐被经皮股静脉所替代，也有自颈静脉封堵ASD 报道，本研究曾有2 例下腔静脉肝段缺如者经颈内静脉完成封堵。有研究者认为经胸小切口距离缺损更近，角度更好调整，尤其是缺损大及边较软者适合，但若术者经验丰富，超声配合默契，经股静同样可达到相同的效果，关键是要调整好输送鞘的角度以及如何释放封堵器。成人TTE 图像显示差，应首选TEE，本组1 例成人ASD 在TTE 引导下封堵，术后当日夜间发生封堵器脱落至左房，因患者夜间出现一过性不适感，经超声确认封堵器脱落，开胸取出封堵器时发现缺损径与TTE 测得值有差异。FASD 伴有膨胀瘤时，由于间隔组织菲薄且缺损径小，瘤体随血流摆动，难以建立轨道，可将加硬长导丝硬头端弯成45° 角，并与右心导管等长，但不突出于右心导管，硬度的增加便于通过膨胀瘤。封堵器的选择可根据术中情况是选择ASDO 还是ACO[10]。我们完成了683 例的单纯性ASD 封堵，有4 例封堵器脱入右房、左房及腹主动脉，3 例开胸取出封堵器，1 例在X 线下取出封堵器并再次完成封堵。分析脱落原因，主要集中发生在开展此类手术的早期，与刚开展的新技术、术者的经验及超声医师测量缺损径误差有关，后期随经验的积累，未再出现ASD 封堵器脱落现象。3.2 卵圆孔封堵术PFO 指出生后原发隔与继发隔未能正常粘连融合，在两者间残存宽约1～6 mm、长约7 mm 的隧道样结构，在血流动力学行为上，类似一个“功能性瓣膜”，一旦右房压力大于左房压力，左房侧薄弱的原发隔被推开，即出现右向左分流。PFO 不能称之为先天心脏病，而是先天性发育异常引起的，查体上没有体征，一般多不需要治疗。我们治疗的PFO 均是与神经内科进行合作，主要针对中青年不明原因的脑梗塞、偏头痛及晕厥等有临床症状者进行筛选，偏头痛诊断均符合2016 年版《中国偏头痛诊断治疗指南》的诊断标准[11]，术前常规行头颅CT 或磁共振成像以及右心声学造影检查，对影像结果阳性及有中-大量右向左分流者选择封堵。PFO 有专用的封堵器，为细腰大边型，腰径按型号分在3.5～5 mm 之间，左、右盘面分为等边和不等边，直径在18～34 mm 之间，PFO>3 mm 选24 mm 以上封堵器。PFO 与偏头痛之间是否存在肯定的因果关系，目前尚无定论，虽然各类研究并没有达到反应率改善或偏头痛发作完全缓解的主要终点报道，但在大多数偏头痛病人中却显示受益[12]，对116 例PFO 封堵患者术后的随访中，有效率与上述研究结果一致。PFO 封堵，一定要严格掌握适应证，不能认为是PFO 就“堵”，避免矫枉过正，而术