植筋拉拔力

原材料、构配件检验取样见证单

工程名称：青海育才房地产有限公司宾馆编号：

致：深圳市建明大建设监理有限公司青海分公司（监理公司）

清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。

名称规格组数代表数量生产进

场日期

产地、厂家

用途及工程

使用部位

植筋拉拔力φ6一组193 2014.4.6 酒钢集团二次结构钢筋

工程

植筋拉拔力φ12一组110 2014.4.6 酒钢集团二次结构钢筋

工程

工地试验员（签字）：

承包单位：青海第二建筑安装有限公司项目经理（签字）：

日期：年月日监理见证意见：

监理单位：深圳市建明大建设监理有限公司青海分公司

项目监理见证人：

日期：年月日青海第二建筑安装有限公司：

今收到你单位于年月日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于年月日出报告。

试验收样人（签字）：

日期：年月日本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后，建设单位、承包单位、监理单位各存一份。