心电图负荷试验

心电图运动试验（ECG exercise test）是指通过运动增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加，用于冠心病及其他疾病的诊断、鉴别诊断及预后评价的一种检查方法。

【适应证】

诊断阻塞性冠心病的适应证

1．I类适应证根据年龄、性别和症状，成年患者（包括完全性右束支传导阻滞或静息ST段压低

2．Ⅱ类适应证

（1）Ⅱa类适应证：血管痉挛性心绞痛患者。

（2）Ⅱb类适应证

①根据年龄、性别和症状预测冠心病可能性大的患者。

②根据年龄、性别和症状预测冠心病可能性小的患者。

③基线ST段压低<1mm并服用地高辛的患者。

④心电图诊断左心室肥厚并基线ST段压低<1mm者。

3．Ⅲ类适应证

（1）有以下静息心电图异常的患者。

①预激综合征。

②心室起搏心律。

③静息ST段压低超过1mm。

④完全性左束支传导阻滞。

（2）已证实心肌梗死或先前冠脉造影显示严重病变的冠心病患者，然而，运动试验可测定心肌缺血和危险度。

评估有症状患者或有冠心病史患者的适应证

1．I类适应证

（1）初始评估可疑或已知冠心病的患者，包括那些完全性右束支传导阻滞患者或静息心电图ST段压低<1mm的患者。

（2）可疑或已知冠心病的患者，之前进行过评估，现在临床症状有明显的改变。

（3）低危险度不稳定型心绞痛患者，发作后8～12h，已无活动性心肌缺血或心力衰竭表现。

（4）中等危险度不稳定型心绞痛患者，发作后2～3d，无活动性心肌缺血或心力衰竭表现。

2．Ⅱ类适应证

（1）Ⅱa类适应证：中等危险度不稳定型心绞痛患者，初始心脏标记物正常，重复心电图无明显改变，症状发作后6～12h心脏标记物正常，且在观察期间无其他心肌缺血依据。

（2）Ⅱb类适应证

①有以下静息心电图异常的患者：预激综合征，心室起搏心律，静息心电图ST段压低≥lmm；完全性左束支传导阻滞或任何室内传导差异并QRS波群时限超过120ms。

②临床稳定的患者定期监测以指导治疗。

3．Ⅲ类适应证

（1）有严重合并症患者可能限制预期寿命和（或）准备行血运重建术患者。

（2）高危不稳定型心绞痛患者。

心肌梗死后行运动试验的适应证

1．I类适应证

（1）出院前行预后评估，运动处方，评估药物治疗（心肌梗死后4～7d进行次极量运动试验）。

（2）出院后早期预后评估，运动处方，评估药物治疗，了解心脏恢复情况，如未进行出院前运动试验者（症状限制，14～21d）。

（3）出院后晚期预后评估，运动处方，评估药物治疗，了解心脏恢复情况，如早期进行的是次极量运动试验者（症状限制，3～6周）。

2．Ⅱ类适应证

（1）Ⅱa类适应证：在已进行冠状动脉血运重建术的患者出院后，运动量咨询和（或）运动训练作为心脏康复的一部分。

（2）Ⅱb类适应证

①有以下静息心电图异常的患者：完全性左束支传导阻滞；预激综合征；左心室肥厚；地高辛治疗；静息心电图ST段压低超过1mm；心室起搏心律。

②对继续参加运动训练或心脏康复的患者进行定期训练。

3．Ⅲ类适应证

（1）严重的合并疾病可能限制预期寿命和（或）准备行血运重建术患者。

（2）任何时候，对急性心肌梗死伴有失代偿心力衰竭、心律失常或非心脏情况严重限制运动能力的患者进行评估。

（3）出院前评估已被选定或已进行过心导管术的患者，尽管在导管术前或术后进行负荷试验有助于评估或确认冠状动脉病变的严重性以及处于边缘状态的缺血心肌及其分布，仍推荐应用负荷影像学检查。

无症状或已知冠心病患者行运动试验的适应证

1．I类适应证无。

2．Ⅱ类适应证

（1）Ⅱa类适应证：对计划开始积极运动的、无症状的糖尿病患者进行评估。

（2）Ⅱb类适应证

①对多重危险因素人群进行评估，以指导降低危险性的治疗。

②对年龄超过45岁的无症状男性和年龄超过55岁的无症状女性进行评估。

a．计划开始积极运动的患者（尤其是惯于久坐的人群）。

b.从事患病可能影响公众安全职业的人群。

c．由于其他疾病（例如外周血管疾病和慢性肾衰竭）发生冠心病危险性较高的人群。

3．Ⅲ类适应证对无症状男性或女性的常规筛查。

无症状或已知冠心病患者行运动试验的适应证

1．I类适应证无。

2．Ⅱ类适应证

（1）Ⅱa类适应证：对计划开始积极运动的、无症状的糖尿病患者进行评估。

（2）Ⅱb类适应证

①对多重危险因素人群进行评估，以指导降低危险性的治疗。

②对年龄超过45岁的无症状男性和年龄超过55岁的无症状女性进行评估。

a．计划开始积极运动的患者（尤其是惯于久坐的人群）。

b.从事患病可能影响公众安全职业的人群。

c．由于其他疾病（例如外周血管疾病和慢性肾衰竭）发生冠心病危险性较高的人群。

3．Ⅲ类适应证对无症状男性或女性的常规筛查。

绝对禁忌证

（1）急性心肌梗死（2d内）。

（2）高危不稳定型心绞痛。

（3）未控制的、伴有症状或有血流动力学障碍的心律失常。

（4）有症状的严重主动脉狭窄。

（5）未控制的有症状的心力衰竭。

（6）急性肺栓塞或肺梗死。

（7）急性心肌炎或心包炎。

（8）急性主动脉夹层。

2．相对禁忌证

（1）冠状动脉左主干狭窄。

（2）中重度狭窄的瓣膜性心脏病。

（3）电解质异常。

（4）严重高血压（>200/110mmHg）。

（5）快速性或缓慢性心律失常。

（6）肥厚型心肌病或其他原因所致的心室流出道梗阻。

（7）精神或身体异常不能配合。

（8）高度房室传导阻滞。

类型】

1．活动平板运动试验活动平板运动试验是目前的器械运动中引起心肌氧耗量最高方式，并能人为的控制进程与运动耐量。

2．踏车运动试验踏车运动试验达到的心肌氧耗能力比活动平板运动要小，而无充分的“温醒”过程，其优点是占地面积小，运动过程中记录的心电图伪差相对较少。

【设备准备】

1．基本设备活动平板运动试验检查仪，踏车运动试验检查仪。

2．心肺复苏设备除颤器、氧气、输液器、抢救车（内置心肺复苏必备药物）、断电电源保护器、血压表、听诊器。

2．运动试验方法

（1）踏车运动试验（bicycle exercise test）：让患者在装有功率计的踏车上做踏车运动，以速度和阻力调节负荷大小，负荷量分级依次递增。负荷量以kpm计算，每级运动3min。男性由300kpm开始，每级递增300kpm；女性由200kpm开始，每级递增200kpm。直至心率达到受检者的预期心率（表1）。运动前、运动中及运动后多次进行心电图记录，逐次分析作出判断。

（2）平板运动试验（treadmill test）：这是目前应用最广泛的运动负荷试验方法。让受检者在活动的平板上走动，根据所选择的运动方案，仪器自动分级依次递增平板速度及坡度以调节负荷量，直到心率达到受检者的预期心率，分析运动前、中、后的心电图变化、运动量、临床表现及血流动力学改变4个方面判断结果。目前最常用的运动方案是Bruce方案（表2）。对于年龄大有心脏病的患者可采用修订的Bruce方案（表3）。

表1 踏车运动方案

表2 Bruce方案分级标准

表3 Bruce修订方案分级标准

【基本操作流程和要求】

1．运动试验前

（1）复核检查适应证及禁忌证，简单询问病史，必要时体格检查，阅读12导联常规心电图和各种临床检查资料。评估运动平板负荷试验风险度。