临床药师参与救治例肾功不全合并重症肺炎患者病例分析

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临床药师在重症肺炎伴肾功能不全患者抗感染治疗中的作用

摘要：目的: 探讨临床药师在临床药物实践中的作用。

方法: 临床药师与医师密切合作为 1 例老年重症肺炎伴肾功能不全患者制定及调整抗感染治疗方案。

结果:患者临床症状明显改善，减少了不良反应。

结论:临床药师加入医疗团队，可以促进合理用药，为患者提供最佳服务。

关键词：重症肺炎；肾功能不全；临床药师；抗感染Role of Clinical Pharmacists in Treatment of One Patients with Severe Pneumonia and Renal InsufficiencyABSTRACT OBJECTIVE: To discuss the role of clinical pharmacists in clinical drug treatment．METHODS: Clinical pharmacists cooperated well with clinicians to make and adjust the anti-infective regimen for one elderly patient with severe pneumonia and renal insufficiency.ＲESULTS: The patient showed significant improvement in clinical symptoms and adverse drug reactions were decreased. CONCLUSION: Clinical pharmacists in the medical team can promote drug rational use and provide the best service for patients.KEY WORDS Severe pneumonia; Renal insufficiency；Clinical pharmacist; anti-infective重症肺炎是临床上常见的急危重病之一，除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。

双肺肺炎伴肾功能不全病例分析-2023年学习资料

2病-3总结-有MDR危险因素、晚发性HAP初始经验治疗-可能病原体-推荐联合抗茵药物-表4中的病原体加上 MDR病原体-铜绿假单胞菌-抗绿脓的头孢菌素类（头孢他定、头孢吡-肟，或抗绿脓碳青霉烯类（泰能，美平），抗绿脓的青霉素类（特治星）+抗绿脓杆-菌的喹诺酮（环丙沙星、大剂量左氧氟沙-星，或氨基糖苷类-产ESBL肺雷伯菌-B-内酰胺/B-内酰胺酶抑制剂-氨曲南-不动杆菌-亚胺培南，美罗培南-MRSA-利奈唑烷或万古霉素军团菌-大环内酯类或喹诺酮类-1、对无并发症的HAP7-10天-2、对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷菌属或厌氧菌等容易导致肺组-织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程>2周。-3、对于非典型病原体，疗程略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10-14d,-4、军团菌属感染的疗程建议为10-21d。
2病-3总结-表4不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议-常见病原体-初始轻验性治疗的抗菌药物选释壮年。无蓝-肺炎链球菌，-肺炎支原体、流感嗜①青露素类（青露素。阿英西林等），团多西环素〔强力那素》，③大内-础疾病患者-血杆菌、肺炎衣原体等-酯类，④第一代或第二代头孢菌素，②呼喊座话阴类（如左旋氧氟沙-星.莫沙星等-老年人或有基-肺炎链球菌、流感嗜血轩菌。需氧-①第二代头孢蕾素《头孢呋辛，头孢丙烯、头孢克洛等单用联用大-础疾病忠者-革兰阴性杆菌。金黄色葡萄球-环内酯类：②-内酰胺类/-内酰胺酶物制剂《如阿莫西林克拉维菌、卡他莫拉菌等-酸、氨苄西林舒巴坦草用或联用太环内酯类，③呼吸喹诺附类-需人院治疗、-肺炎选球药、流感嗜杆菌，混合感-①静队注射第二代头孢素草用或联用静味注射大环内脂类：团静脉注-但不丝收住-染（包括厌氧菌】、氟革兰阴性-射呼爱座话酮类：®静琳注射B-内酰胺类/B-内酰胶酱抑潮剂《如阿-ICU的电者-杆菌、金黄色葡球菌、肺炎支原-莫西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦》单用或联用注射大环内酯类，④-体、肺炎衣原体、呼吸道向毒 -头胞嚓肟、头抱曲松单用或联用注射大环内酯类-需人住ICU的-重症忠者-A组：无铜-肺炎链球菌、需氧革兰阴杆菌、-①头孢曲松或头孢座肟联合静脉注射太环内酯类，©静冰注射呼吸童诺-绿假草-嗜肺军团、韩炎支原体、流感酮类联合氨基糖苷类，团静脉注射B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂-胞菌骏-嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等-《如阿西林克拉维酸。氨苄西林舒巴坦联合静脉注射大环内脂类：-染危险-③厄他培南联合静歌注射大环内酯类-因素-B组有铜-A组常见病原棒+制绿假草胞菌-①具有抗假单胞渊话性的B-内酰胺类抗生素（如头孢他定、头跑吡肟、-绿假 -联拉西林/他唑巴坦。头孢哌/舒巴坦、亚肤培南、美罗培南等】联合-胞菌感-静脉注射太环内酯类，必要时还可同联用氨基糖苷类：②具有抗假-单胞菌活性的B-内酰胺类抗生素联合静环注射库诺酮类：③静眯注射-环丙沙垦或左旋氟沙星联合氨巷糖苷类-14-zhongguo shiyong xiangeun yisheng zazhi 2013,2002-1、至少需要5天-2、在中断治疗前必须48-72小时无发热-3、临床症状基本稳定。

临床药师参与1例小细胞肺癌伴肾功能不全患者治疗方案调整的病例分析_姚迪翡

·药师实践·临床药师参与1例小细胞肺癌伴肾功能不全患者治疗方案调整的病例分析姚迪翡1* 吴薇2**（1. 浙江大学医学院附属第二医院药剂科杭州 310009；2. 复旦大学附属中山医院药剂科上海 200032）摘要 1例有高血压病史的74岁男性小细胞肺癌患者，首次依托泊苷联合顺铂姑息化疗后出现肾功能下降。

临床药师认为，顺铂是导致患者肾功能下降的主要原因，建议将化疗方案更换为依托泊苷联合卡铂，并根据患者的肾功能情况将卡铂的目标AUC值定为5。

患者化疗过程顺利。

随访患者肾功能在第二次化疗后未出现进一步下降。

关键词肾功能不全顺铂化疗方案调整中图分类号：R969.3; R734.2 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2015)15-0065-03Clinical pharmacist’s involvement in treatment adjustmentof a senior small cell lung cancer patient with renal insufficiency: a case analysisYAO Difei1*, WU Wei2**(1. Department of Pharmacy, the Second Hospital affiliated to School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310009, China;2. Department of Pharmacy, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)ABSTRACT A 74-year-old male small cell lung cancer patient with hypertension was treated with etoposide and cisplatinas the first line palliative chemotherapy. After the first cycle, the renal function of this patient was decreased. Clinical pharmacist recognized the cisplatin might be the primary cause for the renal dysfunction and advised to change chemotherapy regimen. The clinical application of chemotherapy in senior patients should be careful in order to reduce the incidence of renal injury and ensure drug safety. This pharmacist recommended to change chemotherapy into etoposide plus carboplatin and set the AUC at 5. The process of chemotherapy was successful. A further decline in renal function did not occur after the second chemotherapy according to the fellow-up.KEY WORDS renal dysfunction; cisplatin; chemotherapy regimen adjustment我国高血压患者人数超过1亿以上，高血压可导致多脏器并发症，其中肾脏并发症约占42%，约10%的高血压患者死于肾功能衰竭。

临床药师参与1例小细胞肺癌伴肾功能不全患者治疗方案调整的病例分析

临床药师参与1例小细胞肺癌伴肾功能不全患者治疗方案调整的病例分析摘要1例有高血压病史的74岁男性小细胞肺癌患者，首次依托泊苷联合顺铂姑息化疗后出现肾功能下降。

临床药师认为，顺铂是导致患者肾功能下降的主要原因，建议将化疗方案更换为依托泊苷联合卡铂，并根据患者的肾功能情况将卡铂的目标AUC值定为5。

患者化疗过程顺利。

随访患者肾功能在第二次化疗后未出现进一步下降。

ABSTRACT A 74-year-old male small cell lung cancer patient with hypertension was treated with etoposide and cisplatin as the first line palliative chemotherapy. After the first cycle，the renal function of this patient was decreased. Clinical pharmacist recognized the cisplatin might be the primary cause for the renal dysfunction and advised to change chemotherapy regimen. The clinical application of chemotherapy in senior patients should be careful in order to reduce the incidence of renal injury and ensure drug safety. This pharmacist recommended to change chemotherapy into etoposide plus carboplatin and set the AUC at 5. The process of chemotherapy was successful. A further decline in renal function did not occur after the second chemotherapy according to the fellow-up.KEY WORDS renal dysfunction；cisplatin；chemotherapy regimen adjustment我国高血压患者人数超过1亿以上，高血压可导致多脏器并发症，其中肾脏并发症约占42%，约10%的高血压患者死于肾功能衰竭。

[医疗药品管控]临床药师参与救治例肾功不全合并重症肺炎患者病例分析

（医疗药品管理）临床药师参与救治例肾功不全合并重症肺炎患者病例分析临床药师参和救治1例肾功不全合且重症肺炎患者病例分析童卫杭刘丽宏陈慧高文静杨润涛（第二炮兵总医院药学部100088，）摘要本病例源自我院会诊病例，通过了解患者的用药史，药物及食物的过敏史，明确患者的诊断后，确定患者目前病情比较危重，药物治疗主要涉及慢性肾功能不全患者如何合理使用药物、重症肺炎如何抗感染治疗。

本例患者治疗中的难点包括：①肾功能不全患者如何纠正和改善肾功能以及如何合理使用药物②重症感染和全耐药细菌如何合理使用抗生素。

经临床药师建议行CRRT治疗，迅速清除体内细菌毒素；血清肌酐从473mmol/L降至150mmol/L，重建了机体免疫系统的稳定，纠正水、电解质及酸碱失衡，为患者下壹步综合治疗提供条件。

同时本病例对全耐药鲍曼不动杆菌于药物选择和优化使用方法从理论到实践于临床上得到了验证，即对于鲍曼不动杆菌感染，即使是全耐药情况下，β-内酰胺酶抑制剂加碳青霉烯抗生素仍是最好的选择，尤其是美罗培南作为时间依赖性抗生素，对美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌感染能够通过延长给药时间，可明显增加其抗菌效能。

关键词CRRT、美罗培南、多药耐药鲍曼不动杆菌、重症肺炎、治疗随着国家医疗改革的深入，社会医疗保障体系的逐步完善，社会对临床合理用药的需求越来越强烈。

临床也越来越需要药师参和监控用药安全和疾病的救治过程，成为疑难重症疾病救治团队中的壹员，对提高抢救的成功率将起到积极的作用。

现结合壹例肾功不全合且重症肺炎患者的用药情况进行监护，探讨临床药师于医疗救治团队中的作用。

1病例资料患者，男，85岁，因“胸闷、憋气5年，再发伴伴气短12h”入院。

5年前无明显诱因出现胸闷、憋气、无胸痛及心慌，安贞医院诊断为“冠心病、急性前壁心肌梗死”住院治疗（未行介入治疗），好转出院，之后偶有胸闷、憋气发作但程度较轻。

患者于12小时前，无明显诱因又壹次出现胸闷、憋气、伴气短，无胸痛及大汗，送我院急诊科，经心电图检查，以“急性冠脉综合症”收入院。

1例重症肺炎合并肾功能不全患者的抗感染药物选择和药学监护

190• 病例报告 •1例重症肺炎合并肾功能不全患者的抗感染药物选择和药学监护江云鸥1佟晓娜2（1 云南省昆明市云南大学校医院，云南昆明 650091；2 云南省第三人民医院药剂科，云南昆明 650011）【摘要】目的探讨临床药师在重症肺炎合并肾功能不全患者治疗过程中的药学服务方法。

方法临床药师参与1例重症肺炎合并肾功能不全患者抗感染药物治疗的病例进行分析。

结果临床药师参与临床治疗，促进合理用药，提高临床药物治疗的疗效和安全性。

结论临床药师与医师合作，提供合理用药及监护建议，使患者用药更加安全、有效，体现了临床药师在参与药物治疗中的积极作用。

【关键词】临床药师；重症肺炎；肾功能不全；个体化给药；药学监护中图分类号：R563.1 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2019）22-0190-02重症肺炎患者临床治疗的关键在于控制感染，及时给予抗菌药物实施抗感染治疗，并对患者进行病原检测以提高临床治疗效果，降低患者病死率。

现通过对临床药师参与1例重症肺炎合并肾功能不全患者抗感染药物治疗的病例进行分析，探讨临床药师参与危重病患者药物治疗的作用，临床药师以专业特长参与临床治疗，可促进合理用药，提高临床药物治疗的疗效和安全性。

1 资料与方法1.1 一般资料：患者男，68岁，体质量60kg，因“咳嗽、发热1 d”于2017年11月16日入院。

既往病史高血压病史10余年，长期口服非洛地平缓释片，有2型糖尿病史5年，长期口服阿卡波糖片控制血糖，2003年患脑梗死后遗留左侧肢体无力及活动不灵，2011年颅脑外伤至脑出血后左侧肢体无力加重，左侧肢体瘫痪，生活不能自理，长期卧床，小便失禁，饮食呛咳，近6年至养老院治疗。

入院前1天在敬老院无明显诱因出现发热，自测体温39.5 ℃，未诉畏寒、寒颤，有咳嗽、咳痰，咳嗽不剧烈，痰多，为黄色粘痰，不易咯出，常饮食呛咳。

查体：T：37.3 ℃，P：111次/分，R：20次/分，BP：120/80 mm Hg，SPO2：91%，FIO2：21%，一般情况差，神清，呼吸平稳，可简单对答，口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许湿啰音，双肺未闻及哮鸣音，心率111次/分，律齐，腹膨隆，质软，无压痛，反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，左侧肢体肌力Ⅱ级，肌张力高，右侧肢体可见自主活动，肌力及肌张力检查不合作，双侧病理征阴性。

双肺肺炎伴肾功能不全病例分析

20140217 D2
患者无发热，仍咳嗽、咳痰，痰中带血，查体：听诊双肺闻及湿罗音。化验结果回报：血清结核杆菌抗体：阴性；肺炎支原体+DNA ：阴性；C-反应蛋白 126mg/L↑（0-8 mg/L）；降钙素原 6.20ng/ml↑（0-0.05 ng/ml）；符合细菌感染。
抗病毒治疗
连花清瘟胶囊1.4g，口服，3/日；奥司他韦胶囊75mg，口服，2/日。
抗感染祛痰改善心功能
降压降糖抗凝保肾降尿酸
亚胺培南西司他丁钠粉针0.5g + NS 100mL 静滴 1/8小时
氨溴索注射液 30mg，静脉注射，1/8h；羧甲司坦片 0.5g 口服 3/日
NS100ml+硝酸异山梨酯注射液10mg,静脉输液，1/日单硝酸异山梨酯缓释片 60mg，口服，1/晚呋塞米片20mg，口服，3/日；氯化钾缓释片0.5g，3/日
抗菌活性结构式
亚胺培南西司他丁钠
美罗培南
敏感：大多数G+、G- 需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌；G+ > G-，葡萄球菌和肠球菌更强；耐药：耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜
麦芽窄食单胞菌等
（同泰能）G -> G + 对铜绿假单胞菌更强
特点临床应用
亚胺培南与肾脱氢肽酶抑制剂西司他丁制成复合制剂，以降低前者在肾脏的降解，减轻对肾脏的损害
加用
0.9%氯化钠注射液50ml+血必净注射液50ml，2/日 0.9%氯化钠注射液，100ml，2/日冲管
血必净注射液是由红花、赤芍、川芎、丹参、当归组成的中药注射液，适于温热类疾病的化瘀解毒，可作为感染性疾病的辅助治疗药物，常围绕改善炎症和高凝状态展开，

临床药师参与重症社区获得性肺炎伴多器官功能障碍综合征患者的治疗

ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００１９１，Ｃｈｉｎａ；３．Ｄｅｐｔ．ｏｆＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙａｎｄＣｉｒｔｉｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｃｈｉｎａ — ＪａｐａｎＦｉｒｅｎｄｓｈｉｐＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００２９，Ｃｈｉｎａ）
ｆｏｒｓｅｖｅｒｅｃｏｍｍｕｎｉｔｙ — ａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＭＥＴＨＯＤＳ：Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓｗｅｎｔｉｎｔｏｔｈｅｃｌｉｎｉｃ，ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｅｄｉｎｔｏｔｈｅｗｈｏｌｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｐｒｏｃｅｓｓｆｏｒｓｅｖｅｒｅｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－ａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅａｎｄｐｒｏｖｉｄｅｄｐｈａｍａｒｃｅｕｔｉｃａｌｃａｒｅ．ＲＥＳＵＬＴＳ：Ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｐａｔｉｅｎｔ ’Ｓｋｉｄｎｅｙｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃｂａｃｔｅｒｉａｃｕｈｕｒｅｒｅｓｕｌｔｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ，ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ

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临床药师参与救治例肾功不全合并重症肺炎患者病例分析童卫杭刘丽宏陈慧高文静杨润涛（第二炮兵总医院药学部100088，北京）摘要本病例源自我院会诊病例，通过了解患者的用药史，药物及食物的过敏史，明确患者的诊断后，确定患者目前病情比较危重，药物治疗要紧涉及慢性肾功能不全患者如何合理使用药物、重症肺炎如何抗感染治疗。

本例患者治疗中的难点包括：①肾功能不全患者如何纠正和改善肾功能以及如何合理使用药物②重症感染与全耐药细菌如何合理使用抗生素。

经临床药师建议行CRRT治疗，迅速清除体内细菌毒素；血清肌酐从473m mol/L降至150mmol/L，重建了机体免疫系统的稳固，纠正水、电解质及酸碱失衡，为患者下一步综合治疗提供条件。

同时本病例对全耐药鲍曼不动杆菌在药物选择和优化使用方法从理论到实践在临床上得到了验证，即关于鲍曼不动杆菌感染，即使是全耐药情形下，β-内酰胺酶抑制剂加碳青霉烯抗生素仍是最好的选择，专门是美罗培南作为时刻依靠性抗生素，对美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌感染能够通过延长给药时刻，可明显增加其抗菌效能。

关键词CRRT、美罗培南、多药耐药鲍曼不动杆菌、重症肺炎、治疗随着国家医疗改革的深入，社会医疗保证体系的逐步完善，社会对临床合理用药的需求越来越强烈。

临床也越来越需要药师参与监控用药安全与疾病的救治过程，成为疑难重症疾病救治团队中的一员，对提升抢救的成功率将起到主动的作用。

现结合一例肾功不全合并重症肺炎患者的用药情形进行监护，探讨临床药师在医疗救治团队中的作用。

1 病例资料患者，男，85岁，因“胸闷、憋气5年，再发伴伴气短12h”入院。

5年前无明显诱因显现胸闷、憋气、无胸痛及心慌，安贞医院诊断为“冠心病、急性前壁心肌梗死”住院治疗（未行介入治疗），好转出院，之后偶有胸闷、憋气发作但程度较轻。

患者于12小时前，无明显诱因又一次显现胸闷、憋气、伴气短，无胸痛及大汗，送我院急诊科，经心电图检查，以“急性冠脉综合症”收入院。

患者既往有高血压史20年、前列腺增生10年、慢性肾功能不全5年、睡眠呼吸暂停综合症、脑梗塞病史5年病史。

入院查体：血压：125/75mmHg，心率74次/分。

血常规：WBC 11.21*109 /L，N 84.9%。

胸片示右下肺炎。

生化指标提示肝肾功能专门。

心电图检查示完全性左束支传导阻滞。

诊断：1.冠心病1.1 陈旧性前壁心肌梗死 1.2 心律失常-完全性左束支传导阻滞2.肺炎3.高血压（3级）4.慢性肾功能不全4.1高钾血症5.陈旧性脑梗塞6.前列腺增生症7.肝功能专门。

入院后给予主动对症治疗：扩冠、急性期抗血小板集合、抑制胃酸分泌、间断降压、保肝、润肠等；抗感染治疗：先后给予头孢唑肟钠+莫西沙星，亚胺培南西司他丁（泰能），病情未得到操纵，后该用利奈唑胺、美罗培南、舒巴坦，同时采纳恰当的给药方法，白细胞21.5×109/L从降至正常，体温从39.5复原正常。

经临床药师建议行CRRT治疗，迅速清除体内细菌毒素；血清肌酐从473mmol/L降至150mmol/L。

患者经历脱呼吸机、拔除胃管，住院35天后痊愈出院。

2 临床药学监护过程临床药师通过了解患者的用药史，药物及食物的过敏史，明确患者的诊断后。

确定患者目前病情比较危重，药物治疗要紧涉及慢性肾功能不全患者如何合理使用药物、重症肺炎如何抗感染治疗以及营养支持等。

2.1肝肾功能状况评估入院后查尿素氮21.3mmol/L、肌酐413.7 μmol/L、ALT288U/L，K+ 5.78mmol/L，提示肝肾功能专门、血电解质紊乱。

经运算患者肾肌酐清除率约为10ml/min，属严峻肾衰竭（肾功能失代偿），应尽快纠正肝肾功能。

2.2 改善肝肾功能的治疗方案与监护在讨论治疗方案时，临床药师提出给患者实行连续性肾脏替代治疗（C RRT），由于患者目前病情危重，体内产生的毒素和有害炎性因子专门难快速通过肾脏排出，同时外界又给予许多治疗药物，加重了肾脏的负担，单依靠肾脏本身代偿功能不能扭转病情危重状况。

CRRT的临床应用指征包括：少尿(尿量<200m/12 h)；无尿(尿量<50ml/12 h)；由于代谢性酸中毒导致的严峻酸血症(pH<7.11)；氮质血症(血清尿素氮>30mmol/L)；高钾血症(血钾>6.5 mmol/L或血钾快速上升)；严峻的钠离子紊乱(血钠>160 mmol/L或<115 mmol/L)；疑似存在与尿毒症有关的疾病(如心包炎、脑病、神经病、肌病等)；高热(体温>39.5 )等，上述任何一项指标满足即可进行CRRT治疗。

患者体温最高39.5℃，血清尿素氮最高33.97mmol/L，已满足临床应用指征。

经与临床医师研究，决定给患者行床旁CRRT。

通过治疗患者症状改善明显，体温下降，肌酐下降明显。

见图1、图2。

图1 CRRT 治疗后肌酐治疗成效图2 抗菌药物调整治疗后患者体温变化情形2.3重症肺炎抗生素的调整与监护入院后抗感染治疗：头孢唑肟钠2.5g，2次/日+莫西沙星250ml/日，治疗一周后病情未得到操纵，每日最高体温在38℃左右波动；白细胞13.26×109/L；N 84.5。

1月16日最高体温39.4 ℃；停用换头孢唑肟钠，改用为亚胺培南西司他丁（泰能）0.5g/日，晚9时显现II型呼吸衰竭，心率、血压连续下降，经抢救后好转；1月17日-1月18日抗感染（亚胺培南西司他丁+莫西沙星），病情未得到操纵，最高体温约39.4 ℃，白细胞19.6×10 9/L；1月19日感染连续，体温升至38.9℃，白细胞21.5×109/L。

考虑到抗菌药物使用10天，亚胺培南西司他丁也使用3天，患者病情仍未专门好操纵，是否有耐药菌或革兰阳性菌感染？与临床医师研究决定加用利奈唑胺，0.6，2/日，泰能改为美罗培南0.5g，q12h治疗3天后病情得到操纵，21日白细胞14.6×109/L；22日最高体温37.2 ℃。

22日痰培养报告示鲍曼不动杆菌，对阿米卡星敏锐外所有使用的抗菌药全耐药（包括对美罗培南），停用美罗培南改用阿米卡星0.2，2/日，治疗5天后, 病情反复，体温再次升至38 ℃以上；28日痰培养报告示鲍曼不动杆菌，对所有使用的抗菌药全耐药，包括之前阿米卡星也耐药，阿米卡星换回美罗培南0. 5g ,1次/12h；1月29日药师会诊后建议：将美罗培南0.5g改为1g，q12h改为q8h，强调慢速连续滴注3小时。

加用舒巴坦钠1g，q12h。

之后3天病情明显缓解，最高体温约37.3 ℃；2月2日拔气管插管，降低美罗培南、舒巴坦使用剂量；停吸氧；2月8日停美罗培南，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。

2月12日患者痊愈出院。

3 讨论本例患者治疗中的难点包括：①肾功能不全患者如何纠正和改善肾功能以及如何合理使用药物？②重症感染与全耐药细菌如何合理使用抗生素？3.1 连续性肾脏替代治疗(CRRT)临床应用CRRT即任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、连续至少24h的体外血液净化治疗技术[1]。

自1977年Kramer首次临床使用连续性动静脉血液透析以来，已衍生出许多连续性肾脏替代技术，越来越广泛用于急性肾功能衰竭(ARF)及肾外其他危重病例的抢救。

连续性肾脏替代疗法(CRRT)能较好地纠正ARF患者水、电解质、酸碱平稳紊乱和氮质血症，有利于疾病的康复。

要紧包括下列优点[2]：①改善循环功能。

大大提升了治疗过程中的心血管稳固性，在治疗过程中血流淌力学容易保持稳固。

②改善呼吸功能。

有利于通气功能的改善和肺部感染的操纵，以及微循环和实质细胞摄氧能力的改善，提升组织氧的利用。

③改善肾功能：CRRT时溶质清除率高，尿素氮清除率>30 IMd而IHD(传统的咨询歇性血透)专门难达到，同时CRRT 清除中、大分子溶质优于IHD，清除小分子溶质时无失衡现象，即使高分解代谢患者，也能较好地操纵氮质血症。

④改善脑功能。

⑤纠正顽固性酸中毒：休克、急性肾衰患者常伴有顽固性酸中毒，用CRRT治疗后，酸中毒得以迅速纠正。

⑥营养改善好。

早期和预防性使用CCRT技术有利于快速纠正水、电解质和酸碱平稳紊乱，为原发病的治疗制造条件，且可促进肾功能复原，从而改善患者预后。

总之，CRRT 可清除有关细胞因子和炎症介质，能减轻或阻止其对组织、脏器的损害，还能够改善患者的免疫调剂功能，重建机体免疫系统的稳固，纠正水、电解质及酸碱失衡，为综合治疗提供条件，提倡尽早使用[3]。

3.2 全耐药鲍曼不动杆菌药物选择鲍曼不动杆菌广泛分布于外界环境中，要紧在水和土壤中，营养要求不高，适宜在潮湿环境中生长，正常人皮肤、咽部带有该菌，为条件致病菌。

随着抗生素的广泛使用，专门是近年来抗生素的滥用，显现了耐碳青霉烯类抗菌药物的鲍曼不动杆菌，甚至全耐药，已成为医院院内感染的重要致病菌。

医院中各科鲍曼不动杆菌感染发生率依次为重症监护室、外科、内科、妇科、新生儿室、小儿科及产科。

目前，对鲍曼不动杆菌感染抗菌药物能够选择：碳青霉烯类、含舒巴坦复方制剂（如头孢哌酮/舒巴坦）、克利斯汀(多粘菌素E)、替加环素（Tet tacycline）、利福平类。

舒巴坦是一种半合成的β内酰胺酶抑制剂，与其他酶抑制剂不同的是能不可逆地结合不动杆菌中的PBP2，对鲍曼不动杆菌有直截了当的杀菌活性[4]。

此外，有报道[5,6]，由于美罗培南为时刻依靠性抗生素，对美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌感染能够通过延长给药时刻，可明显增加其抗菌效能。

本例患者治疗的成功实践表明关于鲍曼不动杆菌感染，即使是全耐药情形下，β-内酰胺酶抑制剂加碳青霉烯抗生素仍是最好的选择。

4 小结开展药学监护，发挥临床药师在治疗团队中的作用，必须是临床药师与大夫、护士、以及其他人员的整体协作。

临床药师不是重复大夫和护士的工作，而是从临床药学专业的角度提供科学的依据，进而与大夫协商提供最佳的用药方案，发挥医疗团队的协同作用，使患者获得优良的医疗服务，也提升了医院的整体医疗水平。

参考文献[1] 付平，唐万欣，崔天蕾.连续性肾脏替代治疗的临床应用进展. 中国有用内科杂志，2006，26（6）:411-414.[2] 刘红勇,张运强连续性血液净化疗法(CRRT)治疗多脏器功能障碍综合征,中华中西医学杂志,2007年,5(5):36-37.[3] 李瑛，石理华，李辉等.CRRT在肾移植术后重症肺部感染中的应用,武警医学院学报.2009,18(2):120-122.[4] 童卫杭王睿.不动杆菌属细菌对碳青霉烯类抗生素耐药机制及用药选择中华医学杂志2006，86（35）: 2516-2519[5] Lorente L，Lorenzo L，M artin MM，et a1．Meropenem by cont inuous versus intermittent infusion in ventilator-associated pneumonia due t o Gramnegative bacilli[J]．Ann Pharmacother，2006，40(2)：219-223．[6] Lomaestro BM，Drusano GL．Pharmacodynamic evaluation of ext ending the administration time of meropenem using a Monte Carlosimulati on[J]．Antimicrob Agents Chemother，2005，49(1)：461-463．。