射线装置工作许可证申请表
辐射安全许可证申请表—新版
附表一辐射安全许可Array证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况活动种类和范围一、放射源二、非密封放射性物质三、射线装置台帐明细登记一、放射源9文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.10文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.二、非密封放射性物质11文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.三、射线装置12文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.13文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.辐射工作人员登记表17文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.。
辐射安全许可证申请表
申申请文号:申请单位(盖章)申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写、二、申请单位应如实填写,内容准确完整,涂改无效。
所附材料均使用Ａ4规格纸打印(宋体小４号)或复印,并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动得种类与范围(一)申请活动种类分为生产、销售、使用、(二)申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
(三)申请活动种类与范围填写申请许可种类与申请许可范围得组合,如生产Ⅰ类放射源与Ⅱ类放射源,使用Ⅰ类射线装置。
(四)特别得,生产、销售、使用非密封放射性物质得,申请活动种类与范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置得,填写销售(含建造)Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量"、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GＢ18871－2002)确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中得放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模与内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请(一)放射源(本表按规划设计规模量填写)辐射安全许可内容申请(二)非密封放射性物质(本表按规划设计规模量填写)辐射安全许可内容申请(三)射线装置(本表按规划设计规模量填写)辐射安全与环境保护管理机构辐射工作人员登记表现有或拟新增加放射源明细表现有或拟新增加射线装置明细表辐射工作安全责任书为防治放射性污染,保护环境,保障人体健康,落实辐射工作安全责任,根据《中华人民共与国放射性污染防治法》与《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》(国务院令第449号)得有关规定, (辐射工作单位名称)承诺:一、单位负责人(职务)为本单位辐射工作安全责任人、二、设置专职机构(机构名称)或指定专人(姓名)负责放射性同位素与射线装置得安全与防护工作、三、在许可规定得范围内从事辐射工作。
射线装置辐射安全许可证申请材料范本
射线装置辐射安全许可证申请材料范本辐射安全管理机构负责人：主要成员：单位名称（加盖公章）注：如本单位没有专门管理机构，仅设专人管理，可以没有此项。
射线装置操作规程1、射线装置必须有良好的辐射防护措施，并经有关部门检查验收合格后方可投入使用。
2、射线装置使用人员必须经过严格培训，并按照国家有关规定，经相应考核和资格鉴定，取得合格证后方可上岗。
3、以下按照射线装置使用操作步骤填写操作规程单位名称（加盖公章）射线装置岗位职责根据本单位实际岗位设置情况及单位内部管理规章制度，制定射线装置岗位职责。
单位名称（加盖公章）射线装置辐射防护和安全保卫制度1、使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。
否则不得从事此项工作。
2、从事辐射工作人员应配备个人剂量卡，建立个人剂量档案。
并定期进行身体检查。
3、射线装置应设有专门工作室。
（填写工作室采取的防护措施）（移动射线装置填写现场应采取的辐射防护措施）4、射线装置工作室设专人管理，非相关人员不得入内。
5、做好辐射安全防护工作，设立辐射标志、声光报警等防止无关人员意外受照。
单位名称（加盖公章）射线装置设备检修维护制度包括设备的日常检修要求、检修注意事项、设备出现故障上报及防止使用等、设备出现事故应请专业人员或设备厂家进行维修、建立设备检修及维修记录。
单位名称（加盖公章）射线装置设备使用登记制度包括设备使用要求，使用人员，使用目的，使用地点、部位，使用时间等。
根据射线装置不同可选择是否建立本制度。
单位名称（加盖公章）辐射岗位工作人员培训制度包括对从事辐射工作人员的日常岗位培训，辐射安全的定期培训，及工作人员上岗应达到的培训要求等。
单位名称（加盖公章）使用射线装置监测方案包括对从事辐射工作人员的定期监测，对工作场所、周围环境的监测，对射线装置工作状态漏射情况的监测。
单位名称（加盖公章）射线装置辐射事故应急预案一、应急组织机构人员及联系电话：二、应急启动：当由于误操作或设备故障发生辐射事故，应立即采取应急措施启动本应急预案。
辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）页脚内容5页脚内容6辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）页脚内容7辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）页脚内容8页脚内容9辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表页脚内容10监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表页脚内容11辐射工作人员登记表现有或拟新增加放射源明细表页脚内容13现有或拟新增加射线装置明细表页脚内容14页脚内容15辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的有关规定，（辐射工作单位名称）承诺：一、单位负责人（职务）为本单位辐射工作安全责任人。
辐射安全许可证申请表格模板
申请日期
国家环境保护总局制
（五）申请活动种类和范围一栏按以下方式填写：生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源（总活度），销售和使用Ⅰ类射线装置（额定能量如电压、电流），生产、使用非密封放射性物质（乙级非密封源工作场所）。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安
全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、填写射线装置主要技术参数时，加速器填写能量(MeV)、束流强度(mA)、剂量率(Gy/min)或功率（kW）；X线机填写额定管电压(kV)和管电流(mA)；中子发生器填写中子发射率(n/s)和中子能量(MeV)。
六、辐射安全许可内容申请，应按已审批环境影响评价文件确定的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
七、申请表若不够填写，请按相应格式增加。
辐射工作单位基本情况表
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全许可内容申请表（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
辐射工作人员登记表
申请放射源及含放射源装置明细表
申请非密封放射性物质明细表
申请射线装置明细表。
辐射安全许可证申请表填写模板
辐射安全许可证申 请 表申请文号：申请单位 （盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况— 4 —— 5 —— 6 ——7 —监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表—8 —本页填写从事辐射工作的人员（有技术/操作/管理/资格证的人员）。
需要附带的材料1、《辐射安全许可证申请表》（四川环保网可下载）；2、企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证原件及其复印件，审验后留存复印件；3、经审批的环境影响评价文件；4、已有或拟有放射源和射线装置明细表；5、满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料:1）辐射工作的人员通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核的合格证；2）辐射相关管理制度，包括：①辐射工作设备操作规程；②辐射设备维护、维修制度；③辐射防护和安全保卫制度；④执行“放射源转移、转让、收贮”等备案制度；⑤人员培训制度；⑥人员健康及个人剂量管理制度；⑦辐射人员岗位职责；⑧辐射工作场所监测制度；⑨重大辐射事故应急预案；⑩质量保证大纲和质量控制检测计划（使用放射性同位素和射线装置开展诊断和治疗的单位）6、职业健康检查合格证明；7、放射性同位素与射线装置台帐记录；8、放射性“三废“处理方案或处理设施、设备相关资料；9、辐射工作场所“三同时”验收证明文件；以上材料以A4纸打印装订，前面附目录，附在《辐射安全许可证申请表》后面，至少做成两套。
射线装置申报登记表
射线装置申报登记表
变更或申报年度: □□□□
申报单位详细名称: __________________________(盖章) 申报单位法人代码: □□□□□□□□-□
法定代表人: ____________ 开业年份(N4): ________年电话号码:_______________ 传真号码:____________
申报单位注册地址:_____________________________
申报单位办公地址:_____________________________
注册邮政编码:□□□□□□办公邮政编码:□□□□□□填报类别(划√)：新申报□变更申报□
活动种类生产□销售□使用□
环境影响评价文件:□审批时间：_____________
辐射防护设施验收:□验收时间：_____________
许可证:□颁发时间：_____________
申报填表人:________ 申报审核人:________
电话号码:_______________ 传真号码:____________ 申报日期：_________ 年_____ 月_____ 日
内蒙古自治区环境保护局
二○○七年十二月制
— 1 —
二、应用类型汇总表
— 2 —
一、射线装置应用情况
— 3 —
三、射线装置申报登记意见。
射线装置申报登记表(样表)
变更或申报年度: 2 0 0 6
申报单位详细名称: 北京市X X X 公司 (盖章)
申报单位法人代码: □□□□□□□□-□
法定代表人: X X X 开业年份(N4): 1996__ 年
电话号码:__XXXXXXXX__ 传真号码:_XXXXXXXX_
申报单位注册地址:_北京市海淀区上地X号__
申报单位办公地址:_北京市亦庄经济开发区X路X号
注册邮政编码:1 0 0 0 5 9办公邮政编码: 106879
填报类别(划√)：新申报√□变更申报□
活动种类生产□销售□使用√□
环境影响评价文件: √□审批时间：2004年12月4日__ 辐射防护设施验收: √□验收时间：2005年3月1日_
许可证:√□颁发时间：_2005年12月15日申报填表人:_X X X 审核人：X X X 电话号码:_XXXXXXXX_ 传真号码: XXXXXXXX_____
申报日期：__2006_______ 年__3_ 月__21_ 日
北京市环境保护局
二○○五年十二月制
— 1 —
— 2 —
— 3 —
— 4 —
三、射线装置申报登记意见。
射线装置申报登记表
申报登记代码:□□□□□□□□□□射线装置申报登记表变更或申报年度: □□□□申报单位详细名称: _____________________________ (盖章)申报单位法人代码: □□□□□□□□-□法人(或负责人): ______________；开业年份: ________年申报单位地址: ____邮政编码 : □□□□□□电话号码 :__________________传真号码:__________________ 地区代码: □□□□□□填报类别(划√)：已申报、变更□新申报□应用类型：X射线类□中子发生器□用途（或使用）代码：环境影响评价文件：□审批时间：辐射防护设施验收：□验收时间：辐射安全许可证：□颁发时间：填表人:________ 审核人:________填报日期 :_________年_____月_____日吉林省环境保护局制二○○六年三月应用情况表2申报登记注册意见注意：1．如果你单位射线装置发生数量增减、运营方式变化持此申报登记表到当地环境保护部门进行变更申报。
2．发生辐射污染事故必须及时向当地环境保护部门报告。
3．监督管理你单位的环境保护机构：电话：3一．填报须知1.填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。
2．必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，要求书写工整、清晰，不得涂改。
３.本表一式三份，申报单位、市级环境保护行政主管部门和省环境保护行政主管部门各存一份。
二．填报技术说明【表封】〈申报登记代码〉由10位数字码表示。
第一至六位表示单位所在地行政区划代码，按“吉林省行政区划代码”规定填写。
第七至第十位是由各县(市、区)•环保行政管理部门自行给本县的企事业单位编的顺序码，•该代码必须由各县环保行政管理部门填写成10位，不能简化。
〈变更或申报年度〉由4位数字表示申报登记或变更事项发生的年度。
〈申报单位详细名称〉以申报年度的企业、事业单位名称为准，按照企事业单位的公章详细填写。
辐射安全许可证申请表
附表一受理编号：受理日期：年月日辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制—1—填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
—2—辐射工作单位基本情况单位名称邮编注册地址经度纬度通讯地址邮编联系方式联系人电话单位性质行业分类姓名电话法定代表人证件类型号码序号名称地址负责人涉源部门种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√）”□1企.业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□2经.审批的环境影响评价文件；□3满.足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；□4环.境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
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射线装置工作许可证
申请表
申请单位（盖章）
地址
负责人
申请日期
填写说明
一、表中“负责人”是指法人单位填写法定代表人姓名；非法人单位填写主要负责人姓名。
二、“工程类型”一栏填写新建、改建或扩建。
三、“申请许可项目”一栏填写生产、使用、销售等。
四、“所在场所”是安装场所和保存场所；“操作场所”指射线装置工作的场所。
五、申领《射线装置工作许可证》需附以下资料：
1、建设项目设计卫生审查与竣工验收卫生认可书复印件（销售单位、野外作业单位、移动式设备不提供）；
2、放射工作场所防护检测报告原件（销售单位不提供）；
3、当地卫生监督机构现场审查意见原件；
4、放射工作人员证复印件；
5、成立放射防护管理机构或者组织的文件原件；
6、放射防护措施及防护检测仪器设备有关资料；
7、放射防护规章制度；
8、安全操作规程；
9、组织机构代码证或法人（负责人）身份证复印件；
10、省级卫生行政部门认为有必要提交的其他有关资料。
六、本申请表一式四份，省、市(州)、县卫生行政部门和本单位各备存一份，申报资料一式一份。
所交资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；新设立单位无组织机构代码证，提供工商行政管理部门的核名通知和法人身份证复印件；凡要求提交的资料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章；
七、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰。
申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
生产射线装置情况表
销售射线装置情况表
使用射线装置情况表
医用诊断X线机在备注中说明是否带影像增强器及球管数量。
工作场所情况表
放射工作人员情况表。