呼吸机流量时间曲线判断气管插管后导管位置_尚云波

呼吸机流量时间曲线判断气管插管后导管位置尚云波张留定李嘉嘉李华李松鲒【摘要】目的比较以呼吸机流量时间曲线和传统方法判断保留自主呼吸的患者气管插管后导管位置的快捷性和准确性。

方法选择82例保留自主呼吸的急诊气管插管成年患者，随机分为流量时间曲线组和传统方法组，各41例，分别以呼吸机流量时间曲线和传统方法判断气管插管后导管位置，比较两种方法的判断时间和判断准确率。

结果判断时间：流量时间曲线组3.24ʃ1.28s ，传统方法组12.81ʃ9.21s ，P ＜0.0001。

准确率：流量时间曲线组100%，传统方法组97.56%，P =0.314。

结论对于保留自主呼吸的气管插管患者，以呼吸机流量时间曲线判断气管插管后导管位置的快捷性优于传统方法，同时具有高度的准确性。

【关键词】呼吸机；流量时间曲线；气管内插管；位置Using ventilator flow time curve to judge catheter position after endotracheal intubation SHANG Yun-bo ，ZHANGLiu-ding ，LI Jia-jia ，LI Hua ，LI Song-jie Department of Emergency ，the Third People's Hospital of Yunnan Province ，Kunming 650011，China【Abstract 】ObjectiveTo compare the agility and accuracy of catheter position judgement by the ventilator flow time curve andthe traditional methods after endotracheal intubation．Methods 82cases emergency intubation adult patients ，whose spontaneous breath-ing were reserved ，were randomly and evenly divided into the flow time curve group and the traditional method group．Then the time and accuracy of judgement were compared between the two groups．ResultsThe judgment time of the flow time curve group was 3.24ʃ1.28s ，and the judgment time of the traditional method group was 12.81ʃ9.21s．The difference of judgement time was significant between the two groups （P ＜0.0001）．The accuracy rates was 100%in the flow time curve group and 97.56%in the traditional method group （P =0.314）．ConclusionThe ventilator flow time curve is superior to the traditional method in the judgement of catheter position ，which hasthe advantages of rapidity and a high degree of accuracy．【Key words 】ventilator ；flow time curve ；endotracheal intubation ；positiondoi ：10．3969/j．issn．1009－6663．2013．03．043作者单位：650011云南昆明，云南省第三人民医院急诊科急诊科一些危重患者存在急性呼吸衰竭、气道保护机制受损、气道分泌物潴留或脑疝等严重情况，虽自主呼吸尚存，但仍需紧急气管插管给予气道保护和机械通气，气管插管完成后必须判断导管是否正确插入气管，我们发现呼吸机显示的流量时间曲线可以协助临床医师迅速而准确的判断气管导管位置。

本研究通过对比流量时间曲线和传统判断方法的快捷性和准确率，寻找更为迅速准确的判断方法。

资料与方法一、我院急诊科2008年12月 2012年2月符合观察标准的急救气管插管病人82人，按入院先后顺序编号，以随机数字表随机分为流量时间曲线组和传统方法组，各41例，两组患者年龄、性别、身高、体重、自主呼吸频率（RR ）、插管成功后6cmH 2O 水平持续气道正压（CPAP ）通气模式下两次自主呼吸平均潮气量（VT ）比较和插管病因比较（见表1）差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

二、纳入和排除标准纳入标准：具有气管插管指征，自主RR ≥10次/min ，不需使用肌松剂处理，应用普通喉镜经口气管插管的患者。

排除标准：存在抽搐、牙关紧闭而需使用肌松药物打断自主呼吸者；需要逆行气管插管、内窥镜或喉罩引导插管者；使用镇静药物后自主呼吸消失或自主呼吸频率＜10次/min 的患者；插管后气道分泌物过多不能立即连接呼吸表1两组患者气管插管病因比较（例）组别肺部感染脑卒中COPD 肺水肿ARDS 支气管哮喘其他疾病流量时间曲线组（n =41）121035425传统方法组（n =41）14846234注：组间各参数比较，P ＞0.05机者；术前面罩加压给氧不能保证脉搏氧饱和度（SpO 2）≥90%者；插管完成，导管密闭气囊打气30s 后仍不能完成判断，SpO 2下降＜85%者；存在气管插管禁忌症的患者。

三、方法在相同的插管方法和复核保障下，两组患者插管操作均由同一位主治医师完成。

插管完成后，指定另一位主治医师分别以呼吸机流量时间曲线和传统方法判断导管位置，判断医师不得参考患者SpO 2数据。

具体如下：1．插管方法和复核保障两组患者均于插管前给予麻醉诱导，血压稳定者选择西安力邦制药生产的丙泊酚注射液静脉注射，合并休克的患者选择江苏恩华药业生产的咪达唑仑注射液静脉注射，具体剂量以Ramsay 镇静评分5分为目标，面罩加压给氧保证SpO 2≥90%，使用普通麻醉咽喉镜直视经口插管，女性插管深度21 23cm ，男性22 24cm 。

判断结束后由指定的一名副主任医师综合以上两种方法并结合患者SpO 2监测数据复核，导管位于食管者拔管重插。

SpO 2≥85%，插管完成1min 以上复核医师仍不能确定导管位置者674临床肺科杂志2013年3月第18卷第3期或判断者和复核者对导管位置有争议者予纤维支气管镜确认。

插管完成，导管密闭气囊打气30s后仍不能完成判断，SpO2下降并低于85%者，复核医师介入处置。

判断工作结束后，两组患者均给予呼吸机机械通气。

2．流量时间曲线组气管导管封闭气囊打气后由护士立即连接已经处于备用状态的德国产西门子Sever-S呼吸机，给予6cmH2O CPAP通气2个呼吸周期，随后以10cmH2O的压力支持和3L/min的触发灵敏度给予压力支持通气，观察呼吸机流量时间曲线并同时听诊肺泡呼吸音，出现与自主呼吸同步的典型吸气相波形（CPAP模式下为正弦波，PSV模式下表现为正向减速波）和呼气相流出波形（均表现为负向减速波）时判断气管导管位于气管内，未出现典型吸气相和呼气相波形者判断导管位于食道内，明确导管位于气管后调整呼吸机参数给予合适模式继续机械通气。

3．传统方法组气管导管封闭气囊打气后以棉絮观察是否有明显的气流从导管口进出，2个呼吸周期后由助手连接呼吸气囊，给予正压通气，听诊肺泡呼吸音听诊区、上腹部，观察胸廓、上腹部和气管导管，导管位于气管标准：①自主呼吸时导管口检出较强气流进出；②正压通气时全胸廓明显起伏，肺泡呼吸音区闻及呼吸音；③正压通气时上腹部未闻及响亮气过水声或气流声，气管导管内壁产生呼气相气雾。

导管位于食道标准：①自主呼吸时导管口未检出气流进出；②正压通气时胸廓无明显起伏，肺泡呼吸音区未闻及呼吸音；③正压通气时上腹部闻及响亮气过水声或气流声，数次通气后上腹隆起，气管导管内壁未产生呼气相气雾。

明确导管位于气管后予6cmH2O CPAP通气2个呼吸周期，之后调整呼吸机参数给予合适模式继续机械通气。

四、观察指标两组患者均在入院时即给予持续的SPO2和心电、血压、呼吸监测，术前随机指定其他在班医生使用秒表计时，在气管导管密闭气囊打气结束时开始计时，至插管医生结束导管位置判断时停止计时。

记录两组患者插管成功2次6cmH2O CPAP通气的平均潮气量、两组患者判断插管位置的时间以及判断的正确及错误例数。

五、结果判定由复核医师对判断者判断结果正确与否进行评判，正确：判断医师与复核结果一致者计为判断正确；错误：判断医师与复核结果不同计为判断错误。

复核医师以传统方法结合SpO2不能确定导管位置者以纤维支气管镜确认并评判。

六、统计学处理统计学处理使用SPSS11.5软件，计量资料以珋xʃs表示，计数资料以例数表示，分别行t检验和χ2检验，检验标准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果一、两组患者判断完成时间比较流量时间曲线组判断时间最短为1.1s，最长5.8s，均在插管完成后2个呼吸周期内完成，平均3.24ʃ1.28s；传统方法组判断时间最短1.3s，共12例在6s内完成判断，均是插管完成后以棉絮观察检测到明显气流的患者，判断时间最长为55.6s，平均为12.81ʃ9.21s，两组患者判断时间比较差异有统计学意义（P＜0.0001）。

二、两组患者导管位置判断准确率比较流量时间曲线组全部判断准确，准确率100%。

传统方法组判断准确40例，错误1例（由复核医生纠正），准确率97.56%，两组比较差异无统计学意义（P=0.314）。

两组患者均未出现需要纤维支气管镜介入确认的病例。

讨论急诊科存在自主呼吸而必须插管的危重病人不少，这些患者生理储备功能有限，联合使用镇静剂、肌松剂和阿片类镇痛药物打断自主呼吸可出现明显的心血管抑制作用，故除抽搐和牙关紧闭的患者外，常常只使用镇静剂诱导而保留自主呼吸，自主呼吸存在时，以呼吸机流量时间曲线判断导管位置是否更为迅速准确是本次研究的目的。

纤维支气管镜检查和呼气末CO2检测目前认为是判断气管导管位置的金标准，但受技术条件和资金限制，不能在大多数基层医院急诊科推广使用，目前插管后导管位置判断仍主要依靠传统临床判断方法。