丙泊酚和TCI
瑞芬太尼及丙泊酚联合TCI对高龄患者血流动力学的影响
较 安全 的一种 麻 醉维持 方 法 。
主题 词 二异 丙酚
血 流动 力 学 老年人
＠靶 控输 注 ＠ 瑞芬 太尼
本研 究 观 察 双 通 道 靶 控 输 注 （ ｃ ） 瑞 芬 太 尼 和 Ｔ Ｉ（
采用 配 对 ｔ 检验 ， Ｐ＜０ ０ ． ５为差 异有 显著 性 。
结 果
穿刺 。麻醉 诱 导 时设 定 丙 泊 酚血 浆 靶 控 浓 度 ２ ５ ｇ ． ／ ｍｌ瑞 芬 太 尼血 浆 靶 控浓 度 ２ ５ ｇ ｍｌ意识 消失 后 注 ， ．ｎ ／ ， 射 维库 溴 铵 ０ １ ／ ｇ， 续去 氮 给 氧 ３ ｎ后 行 气 ． ５ｍｇ ｋ 继Байду номын сангаасｍｉ 管 内插 管 ， 麻 醉 机 ， 气 量 为 ８ １ ｍｌｋ ， 率 １ 接 潮 ～ ０ ／ｇ 频 ２ 次 ／ ｎ， 呼 气末 二 氧 化碳 分 压 （ Ｅ Ｏ ） 制 在 ３ ｍｉ 使 Ｐ ＴＣ 控 ５
手 术探 查 时 （ ） 术 中最 低 （ 、 中 最 高 （ 、 术 结 束 时 （ 的 收 缩 压 （ Ｂ 、 张 压 Ｔ。 、 Ｔ ）术 Ｔ ）手 Ｔ） Ｓ Ｐ） 舒
（ Ｂ ）心 率 （ Ｄ Ｐ、 ＨＲ） Ｂ Ｓ值 。结果 ：血流 动 力学 变化 ： Ｔ。 比 ， 和 Ｉ 与 相 患者 的 ＤＢ Ｓ Ｐ、 Ｐ、 Ｂ ＨＲ 在 Ｔ 、
Ｔ 、 、 Ｔ 、 时无 显著 性差 异 （ Ｔ。Ｔ 、 Ｔ Ｐ＞Ｏ ０ ） 意识 水平 ： Ｔ 相 比 ， Ｉ ．５ 。 与 。 Ｂ Ｓ在 Ｔ 、 、 ＴｚＴｎＴ 、 Ｔｓ Ｔ 时 明显 下降且 有 统计 学意 义 （ ＜Ｏ ０ ） 但 Ｔ 、 Ｔ。Ｔ 和 Ｔ 各 时点 的 变化 无显 著性 差 异 （ Ｐ ．５ ， Ｔ 、 、 Ｐ
丙泊酚TCI的实施麻醉诱导课件
丙泊酚量效关系示意
抗呕吐作用 抗瘙痒作用
镇静作用 抗癫痫作用
麻醉作用
0
0.5
1
5
10
丙泊酚的血药浓度（g/ml）
丙泊酚TCI的实施
➢ 麻醉诱导（术前药、年龄）
无术前药
4-8 ug/ml
有术前药
2-6 ug/ml
20岁后，每10岁靶浓度下降0.24 ug/ml
➢ 麻醉维持（常规辅助镇痛药）
小手术
1.5-4.5 ug/ml
大手术
3-6 ug/ml
TCI－临床应用
丙泊酚TCI的实施
➢ 苏醒
睁眼
1 – 1.5 ug/ml
定向力恢复 <1.2 ug/ml
清醒浓度与输注时间有关，时间越长，清醒时血浆
浓度越高，而效应室浓度相同。
静脉麻醉药的血浆靶浓度参考(ug/ml)
病例
王××，男，51岁，因“慢性结石性胆囊 炎”，拟行“胆囊切除术”；
一般情况好，术前各项检查均无异常； 麻醉？药物？
药胸饮
，探以
既心毒
悟，酒
如互，
初为迷
矣易死
。
置 ，
三 日
投，
以乃
神剖
日秽若 觉乃若
创，在 ，令疾
愈既肠 因先发
，而胃 刳以结
一缝， 破酒于
月合则 腹服内
之，断 背麻，
间付截 ，沸针
药物名称
意识消失 意识消失
切皮Cp50
Cp50
Cp95
切皮 Cp95
苏醒
丙泊酚
3.3
5.4
15.2
靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南
丙泊酚血浆靶浓度3mg/ml复合瑞芬太尼诱导插管
方法： • 一项50例择期全麻手术患者参与的研究，均不使用术前药，
按瑞芬太尼的血浆靶控浓度随机分为5组 (0、2、4、6、8 ng/ml组)，异丙酚血浆靶浓度从3mg/ml开始，与瑞芬太尼同 时输注诱导，病人意识消失后静注罗库溴铵辅助插管。如病 人意识没有消失，则异丙酚靶浓度每2min递增1mg/ml，直至 病人意识消失。
30例肝硬化患者，按肝功能Child-Pugh A、B级分为A组，B组。另选15例无肝硬化且肝 功能正常的择期腹部非肝脏手术患者作为对照组(C组)。麻醉诱导TCI丙泊酚血浆靶浓度 设为3mg/ml，同时输注瑞芬太尼血浆靶浓度4ng/ml。 结果：丙泊酚复合瑞芬太尼双通道TCI技术用于肝硬化患者的全凭静脉麻醉，可以提供 满意的麻醉深度，维持循环功能稳定。肝硬化麻醉药需求量无差异，清醒时间有延长。
靶控输注丙泊酚 静脉麻醉的快捷指南
TCI(靶浓度控制输注)
TCI使静脉麻醉的控制变得简单易行
以药代动力学为基础 以血浆或效应室的药物浓度为指标 由计算机根据药代动力学模型自动计算并控制药物输注速度 达到需要的麻醉、镇静和镇痛深度的技术
丙泊酚TCI操作简单，易于调控
丙泊酚是目前最常用的静脉麻醉药物
Jaap Vuyk et al. Anesthesiology. 1997; 87:1549-62..
ASA I-II级成年病人手术麻醉
表3对手术刺激无反应的瑞芬太尼和丙泊酚理想的效应室浓度（EC50-EC95）， 以及为维持该效应室浓度所需的瑞芬太尼输注方案
瑞芬太尼
丙泊酚TCI指南解读课件
总结
丙泊酚靶控输注具有多种优势, 更便于临床应用 在麻醉不同阶段采用不同靶浓度, 预防不良反应 针对特定人群需要个性化调节靶浓度, 密切监测 丙泊酚TCI 使麻醉从诱导、维持到苏醒成为一个连续
过程, 值得进一步推广应用
谢谢 谢谢
丙泊酚TCI的临床应用
– 维持期用法用量 – 麻醉维持期丙泊酚的血浆靶浓度为3-6μg/ml – 根据手术刺激强弱、病人反应等调整靶浓度 – 应配伍使用阿片类药物, 丙泊酚靶浓度1.5-
3.5μg/m时, 成年病人对疼痛刺激无反应瑞芬 太尼血浆靶浓度EC50为 2.2-4.4 ng/ml, EC95为2.3-6.0 ng/ml
为指标, 由计算机自动控制输注速率, 从而达到所需要 的麻醉、镇静和镇痛深度的技术 TCI应用的优势 血流动力学更稳定 麻醉水平更易控制 从麻醉复苏更迅速 减少麻醉医师的工作负荷
TCI相关概念简介
药代动力学
血浆浓度
输注控制计算
计算速率 实际速率
目标浓度
麻醉医师
监测
静脉注射泵
输注
手术患者
TCI相关知识
丙泊酚TCI的临床应用
预防术中知晓 麻醉维持期的丙泊酚血浆靶浓度应以意识消失时的丙
泊酚效应室浓度作为有效的参考指标。 使中国人群意识消失的丙泊酚效应室半数有效浓度
（EC50）为2.2μg/ml, 95％的药物有效浓度（EC95） 为3.2μg/ml。 年龄每增加10岁, 意识消失时丙泊酚效应室浓度的 EC50和EC95亦随之分别下降了7.5%和13.6%。 推荐使用各种麻醉深度监测技术, 并且可适当伍用苯 二氮卓类药物或吸入麻醉药
靶控方法均安全有效, 均可达到满意的麻醉效果
TCI相关概念简介
丙泊酚TCI负荷地左辛在张口困难患者经鼻盲插可行性的观察
丙泊酚TCI负荷地左辛在张口困难患者经鼻盲插可行性的观察目的观察丙泊酚靶控输注复合地佐辛在张口困难患者经鼻盲插的可行性。
方法选择口腔科颌面部骨折、肿瘤导致张口困难的成年患者50例，随机分为丙泊酚TCI组和对照组，每组25例。
两组患者开始均予表面麻醉，同时监测脑电双频指数。
T组以丙泊酚血浆药物浓度为靶目标，持续给予入睡时的Cp维持麻醉深度，插管前静脉注射地佐辛5mg。
C组予咪达唑仑0.05mg/kg，氟哌利多5mg 和芬太尼0.1mg，插管前静脉注射地佐辛5mg。
记录入室时、入睡时、插管前即刻、气管导管进入气管时、插管后1min、3min时MAP、HR、RR、SpO2、BIS，插管过程中喉痉挛、屏气、呛咳、无意识体动、呼吸抑制和不良记忆的发生率。
结果与C组相比，T组MAP、HR、BIS较低（P＜0.05）。
与T0时相比，两组T1，2 时MAP、HR、RR、BIS降低（P＜0.05），T组T3-5时MAP、HR、R、BIS降低（P＜0.05），C组T3-5时RR、BIS降低（P＜0.05）。
T组无意识体动、呛咳、不良记忆的发生率低于C组（P＜0.05）。
结论丙泊酚TCI复合地佐辛能够减轻张口困难患者经鼻盲插时的心血管反应和心理创伤，提高了患者的舒适性。
标签：丙泊酚TCI ；地左辛；张口困难；经鼻盲插口腔及耳鼻喉科常见由于外伤或肿瘤导致无法张口的患者行手术治疗，需要经鼻气管插管。
传统麻醉清醒插管存在镇静镇痛不全，不良反应大等缺点。
本观察旨在评价丙泊酚TCI用于经鼻盲探气管插管的可行性，为临床经鼻盲探气管插管时通过合理应用静脉镇静、镇痛药物以降低机体应激反应提供可行性依据。
1 资料与方法1.1一般资料拟行经鼻气管插管全麻的口腔科患者50例，由于伤病导致张口困难。
男32例，女18例，年龄18～62岁，体重46～72kg，无明显心、肝、肾功能损害，术前24h不用任何镇静药物。
随机分为TCI组，简称T组；对照组，简称D组。
丙泊酚TCI临床研究PPT课件
• 研究结果显示，校正体重组仍然有临床无法接受的较大偏差，两组之间没有统计学差异。 • 提示对肥胖病人使用丙泊酚TCI，有赖于脑电监测等麻醉深度监测作为参考指标。
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2 在儿童患者丙泊酚TCI诱导时Narcotrend Index 存在与年龄相关的变化
患者分为三组，1-5岁组，6-12岁组，13-16 岁组，
最终靶控浓度3.9±1.4 μg/ml 总量142±55mg(2.4±1.1mg/kg) 维持时间320±115s
(Anesth Analg 2009;108:852-7)
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没有观察到喉痉挛和显著的血液动力学波动 插管条件(n=30)
声门活动（评分1/2/3/4，10/9/11/0） 咳嗽(无/轻/中/重，13/7/7/2) 肢体活动(无/轻/中/重，18/7/4/0) 镇静和记忆 最终 OAA/S 1[1-3] 记忆(有/无） 14/14 操作有关的VAS评分 2.6±2.5
1.丙泊酚TCI在肥胖病人的应用 研究将病态肥胖病人分为两组，分别按实际体重（TBW）和
校正体重（CBW）进行丙泊酚TCI， CBW=IBW+0.4(TBW-IBW) 起始靶浓度6μg.ml-1, 维持BIS在40-50，调整靶控浓度， 检测实际丙泊酚血浆浓度与丙泊酚预测浓度
(Br J Anesth;2009;26:362-369)
Clinic Therapeutics 2006;28(4):560-9.
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• 需要进一步研究的是， 如何根据神经外科手术步骤区别采取合适的相匹配的镇静镇痛深度 如何在TIVA中，减少相对较高的术中知晓的发生率，同时避免脑灌注压的降低
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BIS监测个体化丙泊酚TCI应用于Ⅲ度烧伤患者中的优势分析
BIS监测个体化丙泊酚TCI应用于Ⅲ度烧伤患者中的优势分析目的：探討脑电双频谱指数（BIS）监测个体化丙泊酚靶浓度控制输注（TCI）应用于Ⅲ度烧伤患者中的优势。
方法：选取本院2016年4月-2017年3月收治的Ⅲ度烧伤患者78例，按照随机数字表法分为对照组和BIS组，每组各39例，均择期行切痂术，且以丙泊酚TCI诱导和维持麻醉。
对照组依照心率、血压调整TCI，BIS组则在BIS监测下调整丙泊酚TCI。
观察两组麻醉前（T0）、插管即刻（T1）、插管5 min（T2）、手术开始10 min（T3）、术毕时（T4）的平均动脉血压（MAP）、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP），记录总丙泊酚使用量、术后苏醒时间、不良反应。
结果：两组患者的MAP、HR、SBP与DBP不同时刻、组间和交互方面比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。
除T2与T4外，对照组组内每两个时刻比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。
但BIS组组内每两个时刻比较差异均无统计学意义（P>0.05），且除T0外，BIS组的MAP、HR、SBP与DBP均明显高于对照组（P＜0.05）。
BIS组总丙泊酚使用量以及不良反应发生率均明显低于对照组（P＜0.05），且BIS组术后苏醒时间明显短于对照组（P ＜0.05）。
结论：BIS监测个体化丙泊酚TCI应用于Ⅲ度烧伤患者可维持血流动力学稳定，减少丙泊酚使用量，降低麻醉风险，不良反应发生较少，且苏醒迅速。
烧伤指由热水、蒸汽、火焰、电流、激光、放射线、酸、碱、磷等各种因子引起的损伤。
烧伤可以直接造成局部组织细胞损害，皮肤黏膜变质、坏死，而后脱落或成痂，甚至其深部组织炭化，严重者还可以引起全身性变化，如：休克、贫血、感染等[1-2]。
烧伤患者常行削痂或者切痂术进行治疗，有较好的效果[3]。
丙泊酚是目前临床上常用的一种快速短效静脉麻醉药，具有起效快与苏醒迅速等优点[4]，且术后恶心、呕吐等不良反应发生率低，但受体质量或麻醉耐受性等因素的影响，丙泊酚血浆浓度与输注速率需因人而异。
瑞芬太尼联合丙泊酚与依托咪酯靶控输注(TCI)在全麻诱导中的临床观察
瑞芬太尼联合丙泊酚与依托咪酯靶控输注（TCI）在全麻诱导中的临床观察发表时间：2011-07-12T15:39:37.970Z 来源：《中外健康文摘》2011年第16期供稿作者：杨梦晨[导读] 虽然这种循环应激反应持续时间比较短暂, 但是对心脑血管疾病患者却具有潜在的致命性危险。
杨梦晨（临沂市沂水中心医院麻醉科山东沂水 276400）【中图分类号】R614.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)16-0049-03 【摘要】目的观察瑞芬太尼联合丙泊酚与依托咪酯靶控输注（TCI）在全麻诱导中的应用。
方法选择择期全麻手术ASAⅠ～Ⅱ级病人40例，随机分为丙泊酚联合瑞芬太尼组（P组n=20）；依托咪酯联合瑞芬太尼组（E组n=20）。
两组诱导均采用血浆靶控静脉输注，复合咪达唑仑0.05mg/kg ，维库溴胺0.1mg/kg ，选择BIS在40～60之间做气管插管，分别观察并记录两组病人麻醉前、气管插管前1min、气管插管后1min、气管插管后5min时收缩压（SBP）舒张压（DBP）心率（HR）的变化。
结果 P组病人麻醉前MAP明显高于气管插管前后1min 和插管后5min，E组病人前管插管前后1min和插管后5minMAP较麻醉前轻度降低（p>0.05）结论瑞芬太尼联合丙泊酚与依托咪酯靶控输注（TCI）在全麻诱导中对血流动力学变化影响较小，而瑞芬太尼联合依托咪酯靶控输注（TCI）在全麻诱导中更能保持患者血流动力学的稳定。
【关键词】瑞芬太尼丙泊酚依托咪酯靶控输注全麻诱导Remifentanil and propofol target-controlled infusion of etomidate (TCI) in the induction of general anesthesia in the clinical observation 【Abstract】 Objective View Charui fentanyl and propofol target-controlled infusion of etomidate (TCI) in the induction of anesthesia。
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内容简介
• TCI概述 • TCI的优点 • TCI药动学原理 • TCI临床应用
什么是TCI
• TCI (Target Control Infusion)
TCI 概述
靶控静脉输注
• TCI是指以药代动力学和药效动力学原理为基础，通 过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来 控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一 种静脉给药方法。
t1/2CS1min 1h 3h 8h
稳态
50
80
200
300
60
100
药代动力学参数—表观分布容积
• 分布容积（Vd） • 药物进入机体后，以不同浓度分布于各组织中。为 了药代动力学计算方便，设想药物均匀地分布在体
液中，该体液的容量称为表观分布容积（Apparent
Volume of Distribution, Vd）。 • 影响分布容积的因素：药物脂溶性；药物血浆蛋白 结合率；药物分子大小，解离度及病人体积大小等 个体因素。
持续输注瞬时半衰期
• 指停止持续输注药物后，中央室药物浓度下
降50%所需的时间
• 随药物输注持续时间的延长而增大
• 在多房室模型时能很好地描述机体对药物的 处置速度
持续输注瞬时半衰期
瑞芬太尼与其它阿片类药物 时-量半衰期的比较
17
Hale Waihona Puke 2018/10/21CONTEXT-SENSITIVE HALF TIMES
– t1/2Keo = 0.693/keo，是血浆和效应室药物浓度平衡达一半
的时间 – Keo大，t1/2Keo 短的药物作用起效快
• 临床上发现药物作用的滞后现象，即药物的血浆浓
度达到峰值时，药物的效应并未达到最大。因此 , Sheiner等提出效应室的概念
Keo与效应室浓度的变化——单次注射
t1/2Ke0 = 1 min
300 250 200 150 100
alfentanil thiopentone fentanyl
50 0 0 0.5 1 2 3 4 5
propofol remifentanil 6 7
8
9
18
2018/10/21
CSHT和T1/2B有什么区别 ?
时-量相关半衰期不同于消除半衰期，某些半 衰期长的药物在停止静滴后，可能在其在作用部位 （效应室）的浓度下降快，麻醉恢复迅速。相反， 消除半衰期短的药物，其在作用部位的停留时间可 能长，致使恢复时间延迟。
15
浓度 (ug/ml )
红线为血浆药物浓度 t1/2Ke0 = 5 min t1/2Ke0 = 10 min 黄线为效应室药物浓度
10 5 0 0 30
60 时间(min)
90
120
可以看出，不管Keo的值是多少，模型基本相同，血药浓度几乎在瞬间达 到峰值，然后平稳下降；效应部位的药物浓度逐渐增加，直至与下降中 的血药浓度相等，之后效应部位也开始下降。
Keo与效应室浓度的变化—TCI
t1/2Ke0 = 5min
5
浓 度 ( ug/ml)
红线为血浆药物浓度 黄线为效应室药物浓度
4 3 2 1 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 时间 (min)
常用静脉麻醉药t1/2β 和输注不同时间 t1/2CS
半衰期 异丙酚 咪唑安定 硫喷妥钠 芬太尼 阿芬太尼 舒芬太尼
t1/2β
(min)
280
2 10 15 35
173
20 30 50 75
346
5 75 100 175
462
5 25 105 280
111
5 30 55 60
577
5 20 25 45
• TCI系统，实质上是包含有一个药物的药代动力学模
型的输注装置。
Diprifusor / TCI 的组成
• 药物
– 得普利麻预充注射器(Pre-Filled Syringe) – 带有识别标记
• 输注系统
– Diprifusor 软件
– 内装有Diprifusor软件的输注泵
静脉给药方法
• 单次静脉注射 • 重复静脉注射 • 持续静脉输注
• 清除（Elimination）
– 多数药物由肝脏代谢后其代谢产物经肾脏排出。
消除方式有零级动力学和一级动力学两种方式
三室药代动力学模型
药物的速率常数和半衰期
• 速率常数用字母 k 表示，指单位时间内药物被清除的百分比 • 半衰期一般指血浆半衰期，即血浆药物浓度降低一半所需要的时 间 • 半衰期为一常数，与初始浓度无关
• 仅适用于一室模型的药物，
• 它并不预示静注后作用部位（效应室）药物浓度下降的相应速率 ，并不能反映长时间静脉输注后药物的消除。
• 半衰期分类
– 分布半衰期 t1/2α – 清除半衰期 t1/2β
持续输注瞬时半衰期理论
• 长期以来，人们习惯于以药物清除半衰期(t1/2β)来预
测持续输注后的苏醒时间 • 1991年，Shafer发现停止持续输注后药物浓度的下降 速度与持续输注的时间有关 • 1992年，Hughes提出持续输注瞬时半衰期（Context - Sensitive Half Time; t1/2cs）的概念
三室模型中的表观分布容积（Vd）
• 总表观分布容积 VT = V1＋V2＋V3
• 当药物在中央室和周边室的分配达到平衡时，则得 出稳态表观分布容积（Vdss） • 进行一个无限长的输注后，各个室的稳态药物浓度 变成相等，三室容积总和就是总稳态表观分布容积 （Vdss）
药物的作用部位
• 血液并非药物的作用部位，药物的作用部位被称为 “效应室” • Keo是效应室药物清除的速率常数
– 按一定量和速度用微量泵持续输注 – 靶浓度控制静脉输注（TCI）
• 快速输入一定量药物，使之迅速“充满”中央室，随后
计算药物在房室间的分布、代谢和消除量，并通过与计 算机相连的注射泵补充之，以维持需要的血药浓度
静脉给药方法的比较
多次重复注射
治疗窗
持续输注
靶控输注（TCI）
维持恒定的血浆浓度 随意调节 保持血浆浓度和效应室浓度的平衡
8
2018/10/21
TCI的优点
• 确定血药浓度，控制麻醉深度
• 快速准确调节血药浓度，维持麻醉平稳 • 根据预计苏醒时间停药，确保及时苏醒
TCI 药动学原理
静脉麻醉药物在体内的过程
• 分布（Distribution）
– 药物进入体内后即向全身分布，在血液与各组织 器官之间达到动态平衡，可分为一室模型、二室 模型和三室模型