水煤浆气化装置事故案例
气化炉严重水击事故案例分析
气化炉严重水击事故案例分析一、事故经过及损失：2010年6月14日16:42:30-16:42:33秒我公司一期装置l#气化炉在停炉后高压氮吹扫时，激冷室突然发出一声异响，异响发生时炉体有较强振动，152中央控制室操作人员反映当时152感觉到异常震动。
事故发生后经对1#气化炉系统检查，这次事故主要造成激冷室下降管内鼓包包坏，升气管严重变形，燃烧室、洗涤塔设施完好，异响发生时锁斗安全阀XV1213A仪表空气管接头断开。
事故直接经济损失9.8万元。
二、事故原因分析：异响发生时，气化炉燃烧室、激冷室之间的各项参数发生了急剧变化'从各项数据分析异响发生在激冷室，其理由有以下几点：l、异响发生前后，激冷室液位发生了剧烈变化16:41分55秒气化炉手动吹扫前'，激冷室液位为50%，异响发生后16:42分40秒，激冷室液位38%。
这说明，在异响发生时，激冷室大量的水被气化为水蒸气。
2、异响发生的原因是因为气化炉渣口严重堵塞，在氮气吹扫开始后造成燃烧室压力上升，升到一定程度后冲开渣口，大量热渣急剧进入激冷室底部与水接触，瞬间产生大量水汽在激冷室内鼓泡，不均匀上升形成激冷室液位剧烈波动而发生严重水击事故。
16：41分55砂1#气化炉开始手动吹扫，16：42分25秒，渣口压-P'F1215开始上涨，激冷室液位53%;16:42分30秒，炉内PT1213上升到0.94Mpa，用时25秒，合成气出口压力PT1215上升到0.49Mpa，用时5秒，渣口压差PDTl214超限。
在16：42分35秒，燃烧室压力PT1213降到0.78Mpa，合成气出口压力PT1215为0.55Mpa,16：42分40秒，激冷室液位降到38%，期间合成气出口温度降低4℃(97℃-913℃)，托盘温度降低38℃（149℃-114℃），随后各项指标恢复正常。
以上数据变化说明，停炉后位于燃烧室上部的挂渣逐步脱落堵塞渣口，是造成吹扫时炉内压力升高的主要原因。
国内煤化工企业典型事故案例分析
国内煤化工企业典型事故案例分析南京大化德士古水煤浆气化装置煤浆管线和氧气管线爆炸事故案例分析某厂德士古水煤浆气化装置烧嘴冷却水管破裂导致煤气外泄事故缘故分析南京惠生公司德士古水煤浆气化装置煤浆管线爆炸事故缘故分析某化肥厂德士古水煤浆加压气化装置（GE气化）C#气化炉发生内爆事故某化肥厂2#煤气发生炉爆炸事故某煤化工企业煤制甲醇项目甲醇车间“6.27”氮气窒息事故案例分析事故通过6 月27 日下午18：00 左右，某煤化工企业煤制甲醇项目甲醇车间完成脱碳塔（T4001）氮气气密试验，约19：00 现场完成卸压处理，交付十一化建预备脱碳泵单体试车。
十一化建六名钳工到距离地面24.8米的脱碳塔（T4001）第三层平台拆人孔，预备用消防水带为脱碳塔（T40 01）加水，为脱碳泵（P4001A）单体试车做预备。
20：00 左右十一化建人员打开人孔，把消防水带从人孔放入脱碳塔（T4001）预备加水。
20：50 左右突然听到塔上有人呼救，十一化建的几名施工人员赶忙爬上脱碳塔营救某化肥厂硫回收工段工程公司张×中毒死亡事故案例分析某化肥厂C#联合压缩机曲轴箱及十字头滑道发生爆炸事故案例分析某甲醇厂德士古水煤浆加压气化装置气化炉B/C误操作跳车事故案例缘故分析空分装置安全事故案例分析-所有分子筛纯化系统CO2超标事故缘故分析兖矿国泰化工公司多喷嘴对置式水煤浆气化装置气化炉煤气外泄事故案例分析大南化德士古水煤浆加压气化装置气化炉煤浆管线及氧管线爆炸事故案例分析某化肥厂德士古水煤浆加压气化装置气化炉托砖板法兰损毁事故案例分析某德士古水煤浆气化装置气化炉下降管堵塞事故案例分析2.缘故分析：①3月份煤质多次发生变化，灰中大块多，下灰量大，造成C 炉多次堵渣，渣口压差增大，采纳提升氧煤比、通过XV0715泄压的方法多次进行处理。
排渣畅通后，渣口压差却一直偏高，只能一直采取提氧煤比的方法处理。
煤质变化是造成堵渣，渣口压差高的要紧缘故。
德士古气化炉事故汇总
德士古水煤浆气化炉事故汇总1、气化C炉停车事件事件原因：2009年3月4日添加剂断供处置措施：立即购买添加剂，开C炉。
防范措施：按计划提前采购并储存原辅材料。
2、仪表空气总管破裂事故事故原因：2009年3月17日12:00 气化1100单元东侧，失仪表空气,导致气化A/C炉联锁跳车.处置措施：仪表空气总管补焊，消除漏点。
A/C炉投料开车防范措施：加强日常巡检，及时消除工艺管线和设备漏点。
3、A炉回火事故事故原因：2009年3月18日20:34 A炉回火，烧坏C炉氧阀接线盒，电磁阀断电氧阀事故关闭，C炉氧流量低低跳车处置措施：防范措施：4、P1103A泵软管破裂事件事件原因：2009年3月26日11:00 P1103A泵软管破裂，A炉紧急停车。
处置措施：更换软管，A炉投料开车。
防范措施：加强巡检力度，根据软管使用寿命，定期更换软管。
5、气化B炉跳车事故事故原因：2009年11月2日03:22 B炉烧嘴冷却水流量计导压管冻导致触发烧嘴冷却水联锁引发跳车B炉停车。
处置措施：预防措施：6、气化B炉XV1203B煤浆回流阀开度不到位事故事故原因：2009年11月4日20:12投料时XV1203B阀门执行机构动作而阀球未旋转到位，投料过程中煤浆部分泄露至煤浆槽未足量入炉引起气化炉过氧，紧急停车B炉停车.处置措施：预防措施：7、2009/11/24-00:06P1103B高压煤浆泵跳车（非软管破裂原因）B 炉停车8、气化B炉托盘热偶与气化炉法兰连接处泄漏事故事故原因：2009年11月5日06:33B炉托盘热偶与气化炉法兰连接处垫片为高压石棉垫而非正式金属缠绕垫，垫子损坏引起合成气泄露，紧急停车后泄压换垫B炉停车.处置措施：1、B炉紧急停炉。
2、更换合格垫片。
3、重新B炉投料开车。
预防措施：9、P1103C泵垫缸事故事故原因：2009年2月9日11:14P1103C煤浆泵入口单向阀发现橡胶块（疑是低压煤浆泵进出口单向阀橡胶阀座脱落物），导致垫缸，煤浆流量下降致使触发氧煤比高高联锁跳车C炉停车.处置措施：预防措施：10、2009/12/11-06:35B炉捞渣机异物卡死后，B炉排渣不畅渣堵至KV1203B上口，无法疏通，手动停车B炉停车11、2009/12/16-09:48高压煤浆泵东侧泵头高压回油管泄露，检修消漏回油管断裂，煤浆泵打量下降，中控迅速减氧达8000方，现场设备人员手动急停高压煤浆泵，联锁停车C炉停车12、2009/12/29-11:57ESD卡件故障，部分SDI数值传输中断至零，停车第一事故报警显示仪表空气压力低低，C炉联投（拔烧嘴，更换新烧嘴后投料），B炉因时间关系，拔烧嘴烘炉。
水煤浆气化装置事故案例
事故教训及防范措施： 1、树立牢固的安全意识，严格做到不安全不
检修，不安全不生产； 2、在危险环境中工作时，应有可行的防范措
施； 3、当发现设备存在缺陷时，应及时采取措施
处理，防止事故出现； 4、检修与工艺人员加强沟通，做好工艺处理，
并执行签字确认制度。
水煤浆气化装置事故案例
方式处理； 5、从源头上预防渣口堵塞现象 6、四喷嘴气化炉严格执行压力-负荷操作曲
线。
水煤浆气化装置事故案例
水煤浆气化装置事故案例
水洗塔爆炸事故
X年X月X日，某厂气化炉投料后，发 现氧气入炉30S后炉温仍不断上升，班长指 令现场操作人员对气化炉进料系统检查， 发现炉前煤浆进料管线上导淋关闭不到位， 现场操作人员得到中控许可后关闭该阀， 阀门关闭后10S，在洗涤塔内发生爆炸，控 制室紧急停车。事故造成洗涤塔内件被炸 坏，直接损失20万元，气化炉停车2个月。
水煤浆气化装置 事故案例
水煤浆气化装置事故案例
事故发生的主要原因
物的不安全状态+人的不安全行为=事故
水煤浆气化装置事故案例
人身伤害事故
水煤浆气化装置事故案例
闪蒸汽烫伤事故
事故经过： X年X月X日，某厂气化装置投料后，
中压闪蒸器底部堵塞，造成黑水无法排到 真空闪蒸器，操作人员在设备内带压情况 下打开设备锥底排放阀，对锥底进行疏通， 当底部疏通后由于导淋阀无法及时关闭， 操作人员紧急撤离，一名操作人员撤离到 厂房角落窗口处，因厂房内充满蒸汽被烫 伤。
水煤浆气化装置事故案例
事故原因： 1、违章指挥、违章操作是事故的直接原因； 2、员工安全意识欠缺是根本原因； 3、黑水管线设计存在缺陷是间接原因。
水煤浆气化装置事故案例
化工企业气化事故案例
化工企业气化事故案例华鲁恒升近两年气化事故案例一．气化炉E炉因HV0704关闭，紧急拍停。
事故原因：中控主操作接班后按上级要求准备提E炉负荷，在调节HV0704E时，突然HV0704E关闭，气化炉和洗涤塔及管线压力很快上升，主操作慌忙中拍停，气化炉停车。
处理措施：停车处理后，检修HV0704E最后说是仪表原因，在开车生产HV0704E作为仪表和气化的特护，尽量少调节或不调节，需通知仪表相关人员监盘。
二．气化炉A炉因P0705A，机封刺漏，造成A炉降负荷事故原因：某班上中班，接班后十分钟中控打电话说现场有人发现P0705A机封刺漏，现场人员马上赶到P0705A处，发现P0705A机封刺漏很严重，雾水喷起5米高，已经无法靠近，班长通知中控A炉降低负荷，又叫人拿来两身雨衣雨裤，操作工换上，冒着淋水，热蒸汽把备泵启动起来，运行正常后，把运行泵进出口阀关闭，交保全检修。
处理措施：拆检时发现有一张叶轮片脱落，保全进行了叶轮更换，检修完毕交工艺试车备用。
三．二期灰水高压闪蒸罐入口管线短节刺漏，D炉降负荷事故原因：主要是因为灰水中含固量严重，长时间对管壁冲刷所造成。
处理措施：将气化炉的排水切往开工管线，降负荷，把高压闪蒸罐切出后对短节刺漏部位进行焊补。
四．气化炉D炉升温时发生爆鸣事故原因：D炉检修完毕，点火升温，当温度升到200°C 左右时，因蒸汽吸引压力不稳，造成回火，灭火，中控人员监盘只是发现温度快速降低，而判断失误，没有及时切断燃料气，造成炉内燃料气过多，发生爆鸣，使预热烧嘴发生倾斜。
处理措施：通知保全调整好预热烧嘴，稳定蒸汽压力，重新点火升温。
五．气化炉B炉工艺气管线泄露，造车停车事故事故原因：B炉工艺气管线在出口向下再向东的拐角处发生泄露，无法处理只好停车，主要原因是工艺气带灰严重对管壁冲刷所致。
处理措施：停车后对工艺气管线拐角处全部割下，更换焊补，经过这次教训，对其他各炉的工艺气管线的拐角处，进行了管壁及时更换。
(完整word版)国内煤化工企业典型事故案例分析
某厂德士古水煤浆气化装置烧嘴冷却水管破裂导致煤气外泄事故原因分析某厂煤气外泄事故事故经过：2005年2月11日1点40分，某厂德士古水煤浆气化装置气化炉A的A1烧嘴口喷火，气化岗位现场及中控人员发现后，马上停车处理，停车后经检查发现气化炉A的烧嘴A1烧坏，冷却水盘管头部烧毁，盘管烧断；四个烧嘴周围耐火砖损坏，气化炉顶部盲盖烧损。
气化炉被迫停车检修，更换烧嘴，修补耐火火砖，修补顶部盲盖，检修时间大约2个月。
气化炉A于2004年12月开始试车，到目前为止共运行了166小时，事故原因分析：1. 烧嘴冷却水管破裂是导致煤气外泄事故的直接原因：A炉于2005年2月11日1:40发生煤气外泄事故是烧嘴冷却水管破裂所致，与烧嘴损坏有关，与四喷嘴对置式气化炉的结构无关。
烧嘴头部腔室的烧嘴冷却水进水管与头部腔室的焊缝的破裂，导致高温合成气窜入烧嘴冷却水盘管，烧嘴冷却水断流。
高于1300℃的合成气直接损坏烧嘴冷却水管线。
随着烧嘴头部冷却腔室的烧损，外通道面积增大，氧气流量急剧增加(1:40:05的3093Nm3/h急升至1:40:31的4633Nm3/h)，加速烧嘴头部的烧蚀。
合成气与纯氧燃烧，情形类似用于气割钢板的纯氧乙炔焰，对金属有极大破坏力。
高温高压合成气沿烧嘴冷却水低压(出口)管线窜出气化炉，导致框架上出现较长的火焰。
A1烧嘴周围耐火砖损坏与火焰由炉内窜向烧嘴冷却水盘管，烧出气化炉直接有关，可能也与气化炉停车后降压过程中烧嘴冷却水进入炉膛(2:05~2:40)有关。
因烧嘴冷却水管破裂导致烧嘴损坏的事故，在渣油气化装置、天然气非催化部分氧化装置上发生过数次，如新疆、宁夏、齐鲁等。
国内实践经验表明，影响烧嘴寿命的因素很多，包括设计、加工、安装和操作等多方面的原因。
即使运行多年的老厂，也依然存在操作不当引起的烧嘴损坏的问题。
2. 烧嘴冷却水管破裂绝不是烧嘴盘管的磨蚀穿孔引起：如果是磨蚀穿孔引起烧嘴冷却水管的烧坏，那么A2、A3、A4烧嘴也会存在类似情况，而据现场观察，A2、A3、A4烧嘴冷却水管未出现磨蚀现象。
【免费下载】气化变换事故案例
1、四喷嘴事故时间：××年××月××日事故经过：一对烧嘴停车，操作人员在对准备投料的煤浆泵调节转速时，错对运行的煤浆给料泵转速有830减至400，未仔细确认后便输入系统执行，造成煤浆给料泵转速降低，g/h烧嘴煤浆流量降低到联锁值下，g/h烧嘴跳车，并导致气化炉过氧。
事故损失：B＃气化炉系统停车，气化炉下降管损坏。
事故类别：操作事故事故教训：精细操作、煤浆流量计指示精确。
2、下午8：30煤粉储料仓V1205B压力有些高，工艺操作工在主控手动将V1205B冲压阀关闭，卸压阀手动20开度。
在9：00交班时未与接班人员交代，V1205B长时间处于卸压状态，9：50 1#；2#烧嘴因为V1205与气化炉压差低连锁13pdzl0133/233跳车。
1#2#烧嘴氮气吹扫阀打开，同时12单元也在冲压。
造成二氧化碳压缩机喘振。
3、DCS机柜房有报警声，找仪表工处理时，由于是夜间2点过，仪表工朦朦胧胧看了一下说是UPS益变器报警，重启一下主机就没事了。
但在他操作时把主机一下就停了。
这一停，把主控的DCS全黑屏，连公用工程的也都没电了。
他一下被吓醒了。
我急忙一下就按下了紧急停车按钮。
现场到处都在防空。
因为我知道要启动备用主机要5分钟以上，为了生产安全我不得不这么做。
这是典型的操作事故。
正确的操作应该先把备用主机先启动后，观察在无故障的情况下，再停下报警那台主机。
4.锁斗手动排渣，在上锁渣阀没有关闭的情况下打开泄压（写呀）阀。
气化炉液位突降，气化炉联锁停车。
5、事故火炬管线塌落，由于将汽提塔不凝汽排放到事故火炬，不凝汽中含有氨气、二氧化碳、水蒸气，在火炬管线内形成碳铵结晶堵塞（赌赛）管线，当事故火炬大气量放空时火炬管线由于流通面积减小，火炬管线内有一些水排不出来造成火炬管线水击脱落6、在A\C系统运行对第B系统做空投时误将C系统的放空阀打开造成气化炉压力突降，操作人员在不知情的情况下手动停车7、在xxxx年xx月xx日晚上8：30左右：事故：（水煤浆气化，两开一备）A系统刚系统停车，气化炉进行降温；B系统升温，预计第二天投料；C系统正常运行。
浆压波动导致水煤浆锅炉MFT事故分析
( 3) 11 月 16 日，在投入某 1 支水煤浆喷嘴后， 开始出现前述的事故象征，值班人员马上停止刚刚 投入的这支喷嘴，波动立即消失了。进一步观察发 现，这支喷嘴的水煤浆 软管、甚至前面的管道均 烫手。这 说明，有雾化蒸汽串入水煤浆 系统。因 为水煤浆温度一般在 40 ～ 50℃，蒸汽温度却高于 250 ℃。 当 高温 蒸 汽串 入 低 温的 水 煤浆 管 道 遇冷 急 剧收缩后，会导致浆压瞬间下降，然后又在瞬间恢 复正常。反复如此，造成浆压不断波动。
( 2) 综自系统逆变电源受故障冲击，使综自设 备瞬时失去交流电源，监控后台机通讯中断，而监 控后台机上不能自动实时刷新 900 开关备自投动作 后的数据。这就给运行人员判断造成假象，是事故 间接原因。
( 3) 运行人员不清楚变电站自动装置的配置情 况，没有检查备自投装置是否自动合上 900 开关； 对设备检查不细致、不全面；现场操作人员安全防 范意识、自我保护意识不强；危险点分析研究不 够，运行技术不过硬、在处理事故过程中对已呈缺 陷状态的设备的处理未能采取更谨慎的处理方式。
喷嘴雾化件的结构见图1。
水煤浆
Y型雾化件Βιβλιοθήκη T型雾化件雾化出口
图1 DZ6000型水煤浆喷嘴结构示意
其管路 系统 见图2 。
水煤浆
气动三通阀 冲洗水气动门 工业水
雾化蒸汽 蒸汽气动门
喷嘴
图2 喷嘴管道示意
正常运行时，冲洗水气动门关闭，蒸汽气动门 开启，气动三通阀打至通浆位置。需要水冲洗时， 开启冲洗水气动门，再将三通阀打至通水位置即可。 喷嘴需要停止运行时要关闭所有阀门，并将三通阀 打至通水位置。
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精选课件
11
事故教训及防范措施：
1、加强操作人员的责任心教育，提高安全意 识；
2、通过管理手段避免或减少人员失误带来的 事故，如悬挂警示牌、执行操作票及手指 口述等；
3、禁用未经合格培训人员操作； 4、做好事故预想。
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12
CO中毒事故
事故经过： X年X月X日，某公司3#气化炉开车前，
3、合成气系统流程存在设计缺陷是间接原因。
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14
事故教训及防范措施：
1、树立牢固的安全意识，严格做到不安全不 检修，不安全不生产；
2、在危险环境中工作时，应有可行的防范措 施；
3、当发现设备存在缺陷时，应及时采取措施 处理，防止事故出现；
4、检修与工艺人员加强沟通，做好工艺处理， 并执行签字确认制度。
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事故原因：
1、气化炉渣口堵塞，耐火砖出现缝隙串气， 是直接原因；
2、操作人员责任心不强，在出现3次超温报 警后没有发现是主要原因；
3、管理制度不完善是根本原因。
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18
事故教训及防范措施：
1、操作人员要加强责任心，克服操作的随意 性；
2、提高操作人员异常情况判断及处理能力；
3、应赋于操作人员紧急停车的权力；
4、对DCS报警内容进行分级管理，采用不同 方式处理；
5、从源头上预防渣口堵塞现象
6、四喷嘴气化炉严格执行压力-负荷操作曲 线。
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19
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20
水洗塔爆炸事故
X年X月X日，某厂气化炉投料后，发 现氧气入炉30S后炉温仍不断上升，班长指 令现场操作人员对气化炉进料系统检查， 发现炉前煤浆进料管线上导淋关闭不到位， 现场操作人员得到中控许可后关闭该阀， 阀门关闭后10S，在洗涤塔内发生爆炸，控 制室紧急停车。事故造成洗涤塔内件被炸 坏，直接损失20万元，气化炉停车2个月。
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15
设备损坏事故
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16
气化炉串气鼓包
事故经过：
X年X月X日，某厂中班技术人员在对 DCS画面检查时，发现A炉壁温有两点超温 严重，随即通知班长及车间值班人员，车 间值班人员想用红外测温仪测温时，发现 测温仪损坏，此时中控主操发现气化炉渣 口压差较大，班长将情况向调度及领导汇 报，接指示后提高炉温至1450℃操作，同 时指令现场操作人员到现场实测壁温，操 作人员到现场后发现气化炉燃烧室下部已 烧红、鼓包，班长接通知后，立即紧急停 车。事故造成生产系统停车30天。
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23
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24
气化炉下降管变形事故
事故经过：
2011年上半年，某厂两台气化炉运行 过程中出现渣口压差上升且波动大，气化 炉排渣中有较多大块及玻璃丝，提温操作 运行数日后，仍无好转，后出现气化炉托 砖板温度升高现象，气化炉低负荷运行， 数日后，A炉合成气温度升高，超过联锁指 标造成气化炉跳车，停车后检查发现下降 管内大量挂渣堵死，下降管严重变形并出 现穿孔。其它气化炉也数次出现同类现象。
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4
事故原因： 1、违章指挥、违章操作是事故的直接原因； 2、员工安全意识欠缺是根本原因； 3、黑水管线设计存在缺陷是间接原因。
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5
事故教训及防范措施： 1、杜绝违章指挥及违章操作； 2、作业前对现场安全状况进行评估； 3、有事故预案； 4、对易出现堵塞的流程进行改进，增设防堵
设施。
水煤浆气化装置 事故案例
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1
事故发生的主要原因
物的不安全状态+人的不安全行为=事故
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2
人身伤害事故
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3
闪蒸汽烫伤事故
事故经过：
X年X月X日，某厂气化装置投料后， 中压闪蒸器底部堵塞，造成黑水无法排到 真空闪蒸器，操作人员在设备内带压情况 下打开设备锥底排放阀，对锥底进行疏通， 当底部疏通后由于导淋阀无法及时关闭， 操作人员紧急撤离，一名操作人员撤离到 厂房角落窗口处气管线爆炸事故
事故经过： X年X月X日，某厂气化炉开车前，建
立氧气放空流量前，操作人员到气化框架 打开该气化炉氧气总阀(手动阀)的过程中， 阀门发生爆炸着火，造成三人重伤，整个 生产系统停产10天。
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7
事故原因： 1、氧气管线流程设计存在严重缺陷； 2、对氧气介质的危险性认识不足； 3、对氧气管线存在的隐患未做认真分析。
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8
事故教训及预防措施： 1、完善氧气管线流程，增加安全设计； 2、对新改进的流程要进行充分的安全论证； 3、对氧气管线管理要严格； 4、现场操作之前预想异常后果。
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9
煤浆管线爆炸事故
事故经过： X年X月X日，某厂因运行的B炉锁渣阀泄漏，
计划将其切换至A炉运行，于当日安排对A炉系统 进行倒炉前检查，为防止A炉的煤浆管线堵塞、 积水而影响切换，当日8时30分左右，当班班长 与一名操作工一起到现场A煤浆给料泵的出口排 液，2人错误来到正在运行的B泵处，开启该泵出 口导淋阀，因阀太紧于是找到民工帮助开阀。阀 门打开后导致高压煤浆喷出，排放管线受压反弹 变形，将一民工挤压在变形的排液管线与管道支 架之间而不能逃生。随即煤浆管线发生爆炸，该 民工死亡。现场作业的6人不同程度受伤。
维修人员在倒通气化炉工艺气大盲板过程 中，有较多气体外泄，造成3名维修人员中 毒，入院治疗。
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13
事故原因：
1、3#气化炉系统合成气切断阀内漏，合成气 总管内合成气反串外泄是造成维修人员中 毒的直接原因；
2、维修人员在发现合成气外泄情况下，未采 取防范措施继续作业，安全意识差，是根 本原因；
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10
事故原因分析：
1、 事故的直接原因是操作工误将正在运行 的B#煤浆泵出口导淋阀打开，煤浆泄出， 使进入烧嘴的水煤浆流量、压力瞬间下降， 导致进入气化炉的氧气和炉膛内的高温、 高压工艺气从烧嘴煤浆环隙倒窜到煤浆管 线，达到混合气体的爆炸极限而发生爆炸；
2、此事故是一起典型的误操作责任事故。事 故的根本原因是操作人员麻痹大意，责任 心丧失；
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21
事故原因：
1、操作人员在发现问题后处理不当是造成事 故的直接原因；
2、处理前未考虑后果，业务能力差，是根本 原因；
3、工艺管理措施不到位是间接原因。
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22
事故教训及防范措施：
1、完善工艺管理制度，气化炉投料严格按程 序执行，完善票证管理；
2、提高操作人员业务水平及责任心，提高事 故预判能力。