nmo
视神经脊髓炎谱系疾病
视神经脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)是由免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘病。
研究发现临床上有一组尚不能满足视神经脊髓炎诊断标准的局限形式脱髓鞘疾病,它们具有与NMO相似的发病机制及临床特征,部分病例最终会演变成NMO。
2007年wingerchuk把上述疾病统一命名为视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)。
2015年国际NMO诊断小组制定了新的NMOSD诊断标准,取消NMO的单独定义并将其整合入NMOSD的大范畴中。
NMOSD是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病谱,其确切病因及发病机制目前仍不明。
大多数患者表现为复发性神经炎和脊髓炎,还可表现为大脑综合征、脑干综合征、最后区综合征等,具有反复发作及致残率高的特点,严重影响患者的生活质量。
该文对近年来NMOSD的研究现状进行梳理报道。
1NMOSD概述1894年Devic和他的博士生Fernand Gault首次描述了视神经脊髓炎(NMO),因此早期称之为Devic病。
当时仍不清楚视神经脊髓炎到底是一种独立的疾病还仅仅是“视神经-脊髓”型多发性硬化(multiple sclero⁃sis,MS)的一种更严重形式。
2004年,之前推测存在的抗原靶位—水通道蛋白4才被证实存在,至此,这两种疾病通过检测AQP4-Abs才被真正区别开。
最新诊断指南将AQP4抗体阳性与抗体阴性两种形式都统一归为NMOSD中。
最近另一种抗原靶位—髓鞘少突胶质细胞已经在NMOSD患者中被检出[1]。
2流行病学和临床特点据报道NMOSD的发病率和患病率与地理位置和DOI:10.16662/ki.1674-0742.2020.30.195视神经脊髓炎谱系疾病刘莎,钱伟东蚌埠医学院第一附属医院神经内科,安徽蚌埠233000[摘要]视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder,NMOSD)是一种不常见抗体介导的中枢神经系统疾病。
NMO
大纲
定义 临床特点
辅助检查
诊断标准及鉴别诊断 治疗原则
定义
视神经脊髓炎(NMO)，主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓 鞘疾病，根据病程分为单时相NMO和多时相（复发性）NMO。 一般特点 复发性NMO最常见（80-90%），1年内复发55-60%；3-5年内复发90%; 亚洲及拉丁美洲常见，欧洲罕见； 单相性NMO无性别差异，复发性NMO以女性多见(F/M, 9-12/1)；
二线治疗
环磷酰胺 7-25mg/kg，一月一次。使用SSS和干燥
米托蒽醌 12 mg/m2 /月×6,以后12 mg/m2/ 3 月× 9 吗替麦考酚酯 1-3g/d IVIG或血浆置换
发病年龄35-40岁多见，10%NMO发病年龄<18岁，儿童复发率较成人低
可能发病机制：体液免疫为主
NMO-IgG与星 形胶质细胞 足突水通道 蛋白4特异性 结合
NMO临床特点：急性发病且复发病程
视神经炎：单侧/双侧，间隔/同时发病；表现眼痛、
视力下降、视野缺损、失明等；
脊髓炎:横贯性/部分性脊髓损害；脊髓相应病变平面
横轴位，病变位于脊髓中心，累及大部分灰质及部分白质；
急性期：脊髓肿胀、环形/线性强化、“蛇眼征”“猫头 鹰眼征”；
疾病后期：脊髓变细、萎缩、中心空洞形成。
NMO脊髓MRI特征：
Fig. 9. Spinal cord MRI abnormalities in neuromyelitis optica. Sagittal T2-weighted cervical spinal cord MRI revealed a typical longitudinally extensive cord lesion extending into the brainstem.
神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)诊断
4.急性脑干综合征：脑室管膜周的脑干损害
NMOSD成人患者的诊断标准
是否已经形成了亚文化？
扩大时机——什么时候就可以开始复制了？
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2007年提出的NMOSD概念
提出基础
NMO与NMOSD在疾病生物学特性和治疗方面无显著差异
绝大部分血清AQP4-IgG阳性局限性NMO最终发展为NMO
将NMO纳入NMOSD，并制定了新的诊断标准
2015版NMOSD诊断标准
NMOSD diagnostic criteria for adult patients
邀约嘉宾
嘉宾邀约，向嘉宾介绍社群（统一对外文案） 嘉宾预约（确定分享主题与时间）； 在各环节与嘉宾的及时沟通 确定嘉宾分享文稿与PPT
活动支持组
引导签到
现场签到、个人信息采集 引导人员入场 发放入场前的物料
中枢神经系统脱髓ppt课件
NMO-IgG是NMO的相对特异性自身抗体标志物，91%— 100%患者血清NMO-IgG（+）。此外，NMO患者NMO-IgG 强阳性其复发可能性较大，对NMO-IgG阳性患者应积极给 予免疫抑制剂预防治疗。
急性视神经炎患者MRI可见视神经或视交叉肿胀，可有或 无强化，随病程进展和反复，MRI可见视神经变细、萎缩。
诊断需要所有必备条件，加上至少2项支持条件
早期眼症状易于单纯性球后视神经炎混淆， 后者多损害单眼，NMO常为两眼先后受累， 并有脊髓病损，有明显缓解－复发；
种族 前驱感染或预防接种史 发病年龄 性别（女：男） 发病严重程度 发病遗留障碍 临床病程
血清NMO-IgG 脑脊液细胞
脑脊液寡克隆区带阳性 IgG指数 脊髓MRI
大多阳性
大多阴性
多数患者白细胞>5×106/ L
多数正常，白细胞<50×106/ L，以淋巴
, 少数患者白细胞>50×106/ L
细胞为主
, 中性粒细胞较常见，甚至可见嗜酸细胞
较少见（约20％） 多正常
常见（国外约85％） 多增高
长脊髓病灶>3个椎体节段，轴位像多位于脊髓病灶 <2个椎体节段，多位于白质，
NMO的病理改变是脱髓鞘、硬化斑、和坏 死，伴血管周围炎性细胞浸润。
主要累及视神经和视交叉；脊髓好发于胸 段和颈段。
病损局限，破坏性病变较明显。
发病年龄为5～60岁，以21～41岁最多，男女均可发病。
一般呈急性或亚急性起病，分别在数天内和1-2个月内达 到高峰。少数慢性起病者病情在数月内稳定进展，呈进行 性加重。
部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，如系统性红斑 狼疮、混合结缔组织病、重症肌无力、甲状腺机能亢进、 桥本甲状腺炎、结节性多动脉炎等，
nmo化学物质
nmo化学物质
NMO，全称为N-甲基吗啡酰氯（N-methylmorpholine N-oxide），是一种化学物质，
主要用于有机合成反应中作为氧化剂。
它是一种有机过氧化物，最初是由以色列的化学家Ephraim S. Gould 在20世纪40年代末合成出来的。
NMO 的化学结构中包含有一个含氧运动基团，可以进行一些特殊的反应，同时也具有
可溶性、安全性和稳定性等优点。
在合成化学中，NMO 应用广泛，常用于氧化活化底物、
羧化反应、烯丙基化、醛基化反应等，可以形成羧酸、酮、醇等多种取代基团。
与其他过氧化物相比，NMO 在氧化反应过程中相对较温和，并且更具有选择性。
在烷
基醇和烷基醛之间进行选择性氧化时，NMO 通常是更好的选择。
除了在合成化学中的应用，NMO 还被用作有机合成反应的触媒，以及一些电化学反应的催化剂。
NMO可能还具有其他应用。
近年来，有研究显示，将NMO与氮含量高的原材料接触可
以释放出氮氧化物（NO）。
这种现象提供了一个新的可能性，即利用 NMO 来控制 NO 的
释放量，从而研发出新型的氮肥。
不过，这方面的应用还需要更多的研究来证实。
需要注意的是，NMO 在一定条件下可能会与其他化学品或光线发生反应，产生危险物质。
因此，在使用过程中应该密切关注安全事项，并遵循相关规定和指导。
总之，NMO 是一种广泛应用于合成化学和有机化学领域的化学物质，在很多方面都有
重要的应用。
随着对 NMO 的深入研究，其应用可能会有更多的拓展。
中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南
病因主要与水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）相关，是不同于多发性硬化 （MS）的独立疾病实体。是体液免疫为主、细胞免疫为辅的CNS炎性脱 髓鞘疾病。
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概念的演变过程：
传统概念：病变仅局限于视神经和脊髓。
非视神经和脊髓表现：
多分布于室管 膜周围AQP4高表达区域，如延髓最后区、丘脑、 下丘脑、第三和第四脑室周围、脑室旁、胼胝体、大脑半球白质等。
（2）血清及CSF AQP4-IgG： 公认的特异度和灵敏度均较高的方法有细胞转染免疫荧光法（CBA） 及流式细胞法，其特异度高达90％以上，敏感度高达 70％。酶联免 疫吸附法测定（ELISA）AQP4-IgG较敏感，但有假阳性，用其滴定 度对疾病进展和复发预测评价尚有争议。推荐采用CBA法检测AQP4IgG或两种以上方法动态反复验证。
神经指南：中国视神经脊髓炎谱系 疾病诊断与治疗指南
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简介：
定义：
视神经脊髓炎（NMO）是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中 枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘疾病。临床上多以严重的视神经炎（ON ）和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（LETM）为特征表现，常于青壮年 起病，女性居多，复发率及致残率高。
进展迅速，视力多显著下降，甚至失明，多伴 段可大于1/2视神经长度。急性期可表
有眼痛，也可发生严重视野缺损。部分病例治 现为视神经增粗、强化，部分伴有视神
疗效果不佳，残余视力<0.1
经鞘强化等，慢性期可以表现为视神经
萎缩，形成双轨征。
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（2）
疾病
急 性 脊 髓 炎
临床表现
MRI影像特征
多起病急，症状重，急性期多 脊髓病变多较长，纵向延伸的脊髓长 表现为严重截瘫或四肢瘫，尿 节段横贯性损害是其特征性影像表现， 便障碍，脊髓损害平面常伴有 矢状位多表现为连续病变，其纵向延 根性疼痛或Lhermitte睁，高 伸往往超过3个椎体节段以上，少数病 颈髓病变严重者可累及呼吸机 例可纵贯全脊髓，颈髓病变可向上与 导致呼吸衰竭。恢复期较易发 延髓最后区病变相连。轴位病变多累 生阵发性痛性或非痛性痉挛， 及中央灰质和部分白质，呈圆形或H型， 长时间瘙痒、顽固性疼痛等。 脊髓后索易累及。急性期，病变可以
欧洲NMO诊治指南
1.6 AQP4
NMO-IgG／AQP4抗体阳性支持 NMO诊 断，而且能提示 NMO疾病谱中疾病是否属于 高危综合征。临床发作前后数年中，该抗体均 可存在。
1.7 诊断标准
比较熟知的诊断标准为修订的 Wingerchu标k准 (2006，) 其敏感性和特异性分别为 87.5%和83.3%。
2008年国际多发性硬化协会 (The National Multiple Sclerosis Socie，tyNMSS工) 作组在MS鉴别诊断的专 题报告中提出的标准。
免疫抑制疗法为首选，但疗法和疗程有待于 进一步研究。对疗法的选择要考虑起效时间和 潜在的长期不良反应。在免疫抑制疗法无效者 可考虑给予间断性血浆置换治疗。
最佳实践推荐：专家组对 NMO以及NMo疾病谱 的一线和二线治疗给出推荐。
(1)一线治疗：推荐口服硫唑嘌呤 (2.5～3.0 mg/(kg·d)]和泼尼松[1 mg/(kg·d)或相等剂量 隔日]联合直到硫唑嘌呤充分起效。 2～3个月后 可以开始逐渐减少泼尼松的剂量。最佳疗程尚 未确定，可以考虑与重症肌无力治疗相似，服 用硫唑嘌呤到 5年。
符合NMO特点的病灶常位于水通道蛋白 4(AQP4表) 达丰富的部位，包括脑室管膜周围 、丘脑和脑干。视神经上的 Gd增强病灶是视神 经炎发作期最常见的 MRI表现，但在缓解期视 神经有时也可存在增强病灶。
最佳实践推荐：
脊髓病灶的 MRI特点在NMO的诊断中起核 心作用。脑 MRI也是诊断中的主要依据，可表 现为视神经强化以及症状性或非症状性的脑内 病灶。
(1)主要标准：
1)单眼或双眼的视神经炎；
2)临床上完全性或不完全性横断性脊髓炎，急 性期T2加权像病灶长度超过 3个椎体节段且 T1 加权像为低信号病灶；
视神经脊髓炎的诊断与治疗
视神经脊髓炎的诊断与治疗视神经脊髓炎（Neuromyelitis Optica，NMO）是一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘病。
长期以来一直认为NMO是多发性硬化（MS）的一个亚型，但诸多证据表明它具有很多与MS不同的临床与病理表现，因此，可能是一种独立的疾病单元。
1、临床表现NMO好发于女性，在复发病例中女性是男性的3倍多，平均发病年龄近40岁，比经典型MS晚10年。
日本调查资料显示脱髓鞘病的7.6%是NMO，而在印度6%以上的脱髓鞘病是NMO。
NMO发病前也可有病毒感染的症状，如头痛、发热、肌痛、呼吸系统或胃肠道症状。
NMO的视神经炎（optic neuritis，ON）首次发作达到高峰时，约40%的患眼几近失明。
但多数患者治疗后视力有改善，尤其是单时相病程者。
ON可为单侧或双侧受累。
少数患者双侧ON同时发生，但要比MS常见。
NMO的急性视神经症状重，伴或不伴球后疼痛。
可有不同形式的视野缺损。
复发的ON常会遗留一定的视觉损害。
部分患者在尸检中可发现视神经和视交叉存在慢性脱髓鞘改变。
典型急性脊髓炎可为脊髓完全横断的表现，从数小时至数天内两侧脊髓的运动、感觉和括约肌功能的严重受损，而类似表现在经典的MS少见。
少数患者病变为非对称性，可表现为Brown-Sequard综合征。
Lhermitte征、发作性痛性肌痉挛、根性疼痛在有复发者中相对常见。
现行的NMO临床诊断标准提高了与MS的鉴别诊断。
经典型MS患者病程中虽可出现ON及脊髓症状，但与NMO并不相同。
NMO病例追踪发现，在病程早期出现视神经脊髓以外症状的患者易发展成为其他类型的MS。
因此，NMO很少有视神经脊髓以外症状，如果出现，症状也较轻微，或者只是主观感受，一般发生较晚，如眩晕、面部麻木、眼震、头痛等。
极少数NMO病例有眼外肌麻痹、癫痫、共济失调、构音障碍、脑病、自主神经功能紊乱以及周围神经病。
如果临床有累及大脑和脑干的症状，大多数NMO的诊断要慎重。
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2006年美国mayo医学中心Wingerchuk发表了视神经脊髓炎的 诊断标准：
1.存在纵向延伸横贯性脊髓炎证据，且病变≥3个椎体节段。 2.头部MRI未发现符合多发性硬化诊断标准的病变； 3.血清AQP4抗体阳性； 三项支持条件中2项者即可明确诊断。
2007年Wingerchuk等将临床上有一组尚不能满足ＮＭＯ 诊断 标准的局限形式的脱髓鞘疾病，可伴随或不伴随ＡＱＰ４‐Ｉ ｇＧ 阳性，伴或不伴有风湿免疫疾病或风湿免疫相关自身免疫 抗体阳性的NO和LETM，部分最终演变成NMO的疾病统一名 为：视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）
NMO的研究发展史
1884年意大利医生Pescetto首次描述同时存在的急性脊髓炎和 视神经炎的疾病。 1894年DEVIC在法国的医学研讨会上报告了具有相似表现的病 理，并命名为“视神经脊髓炎”。 同年11月，它的学生GAULT在博士论文中回顾并分析了之前 报道的16例患者的临床特点和病理表现。后将这两个部位的脱 髓鞘病统称为视神经脊髓炎（NMO）或DEVIC病。
一线药物包括：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨 蝶呤利妥昔单抗等。 二线药物包括环磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌
2.静脉注射大剂量免疫球蛋白： 对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差的患者，IVIG （2g/kg）。
3.血浆置换：部分重症ＮＭＯＳＤ 患者尤其是ＯＮ 或 老年患者对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差可 有效。
4.序贯治疗（免疫抑制治疗） 治疗目的：为预防复发，减少神经功能障碍累积。 对于ＡＱＰ４‐ＩｇＧ 阳性的ＮＭＯＳＤ以及ＡＱＰ ４‐ＩｇＧ 阴性的复发型ＮＭＯＳＤ 应早期预防治 疗。
视神经脊髓炎谱系疾病 国际共识及诊断标准（2015）
1999年Wingerchuk等提出NMO诊断的三个必要条件：视神经 炎、脊髓炎、无中枢神经系统其他部位受累临床表现。
2004年Lennon等在NMO患者血标本中测到NMO-Ig-G,并认为 是视神经脊髓炎的特异性标志物，为针对AQP4的抗体，命名 为AQP4抗体或AQP4-Ig-G。
辅助检查
脑脊液检查 脑脊液压力与外观一般正常。 多不超过100×106/L，以中性粒细胞为主。 蛋白质含量正常或轻度增高，大多在1g/L以下；糖 含量正常或偏低。
脊髓肿胀明显或伴发蛛网膜炎时，可能出现髓腔不 完全梗阻，蛋白含量可明显升高。
辅助检查
电生理： VEP、SEP、BAEP（均可出现异常，而 周围神经一般正常）
影像学特点
脊髓MRI（最具特征性）： T2：长节段脊髓病灶，超过3个椎体节段，累及整个横 断面，病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分 白质。 T1：低信号，并可被强化，病灶主要见于颈段、胸段， 急性期病灶处脊髓肿胀、严重者可见空洞样改变。
影像学特点
头颅MRI： 1.可正常；
2.亦可发现符合NMO特点的病灶或显示非特异性白质病变， 但少见符合空间多发性标准的MS样病灶，通常不强化； 3.脑室管膜周围、丘脑和脑干多见（AQP4表达丰富的部 位）； 4.视神经上的增强病灶。
NMOSD治疗
1.糖皮质激素大剂量冲击，缓慢阶梯减量，小剂量长期 维持: 甲泼尼松龙１ ｇ ivgtt Qd*3d ５００ ｍｇ ivgtt Qd*3d， ２４０ ｍｇ ivgtt Qd*3d， １２０ ｍｇ ivgtt QD*3d 泼尼松６０ ｍｇ Qd，每周递减减5mg至剂量３ ０ ～ ４０ ｍｇ／ｄ 时，加用免疫抑制剂；后每２ 周递减５ ｍｇ ，至１０ ～ １５ ｍｇ Qd长期维持。
临床表现
其他 NMO很少有视神经脊髓以外症状，如果出现， 症状也较轻微，或者只是主观感受，一般发生较晚， 如眩晕、面部麻木、眼震、头痛等。极少数NMO病 例有眼外肌麻痹、EP、共济失调、构音障碍、脑病、 自主神经功能紊乱以及周围神经病。
辅助检查：
血液检查 （1）血常规 急性发作时白细胞可增高，以多形核白 细胞为主。 （2）血沉 急性发作期可加快。 （3）免疫学指标 急性发作时，外周血Th/TS比值升 高，总补体水平升高，免疫球蛋白升高。随病情缓 解而趋下降。 AQP-4阳性率高（20-30%阴性）。寡克隆区带阳性 率低。
视神经脊髓炎（NMO）
NMO是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的 中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。
有髓鞘神经纤维裹在轴突外的 髓鞘构成。髓鞘是施万细胞的胞膜反复缠 绕在轴突周围形成的多层膜结构， 轴突有了髓鞘可大大增快神经冲动的传播 速度。 中枢神经系统脱髓鞘疾病：指髓鞘成分因 各种因素破坏，可伴轴索损伤： 1.炎症（ 感染&非感染）；2.髓鞘代谢或基因缺陷 导致脱髓鞘或髓鞘发育异常；3.缺氧缺血 或中毒
典型的视神经脊髓炎影像学
Ａ ：单侧ＯＮ ；Ｂ ：急性期视神经强化；Ｃ ：双侧ＯＮ ， 病变节段＞ １ ／２ ；Ｄ ：病变累及视交叉
矢状位病变延伸≥3个椎体节段；横截面积常≥70%常累及中央区灰 质，
信号增强均可见不同程度的强化类型
累及下丘脑、丘脑、室管膜或第三脑室室管膜周围病灶
较大的连续及不连续单侧或双侧皮质下或深部白质病灶，弥散融 合及边界不清。
临床表现
发病年龄：21～41岁最多，男女均可发病，女性居 多。NMO发病前也可有病毒感染的症状，如头痛、 发热、肌痛、呼吸系统或胃肠道症状。
ＮＭＯ 临床上多以严重的视神经炎（optic neuritis） 和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（longitudinally extensive transverse myelitis,LETM)为特征表现。
2012年将ＡＱＰ４‐ＩｇＧ 阴性增补于诊断标准，提出视神经 脊髓炎扩展谱系。
2015NMOSD国际共识诊断标准
2015年NMO诊断小组（IPND）对诊断标准提出修 订，提出了视神经脊髓炎谱系疾病概念（NMOSD） 并根据血清学检查是否有AQP4-IgG进一步分类
中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南
临床表现
脊髓症状：可为脊髓完全横断的表现，从数小时至 数天内的运动、感觉和括约肌功能严重受损，可表 现为Brown-Sequard综合征（脊髓半侧损害综合 征）。Lhermitte征（前核间型眼肌麻痹综合征）、 发作性痛性肌痉挛、根性疼痛在有复发者中相对常 见。 视神经炎：可为单侧或双侧受累。多为首发症状。 约40%的患眼几近失明。
NMO与MS鉴别
MS影像学特征
脑室旁、近皮质圆形，类圆形病灶
鉴别非典型NMOSD
儿童NMOSD
女：男 3:1（成人9:1） 单向病程比例更大； 脑脊液变化较MS更难区分； 成人诊断标准用于儿童诊断需谨慎； 急性脊髓炎相关LETM MRI特异性弱； AQP4阴性，急性脑脊髓炎样表现包括视神经炎及 LETM,需重复测定