压疮预防及护理
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
亡有关 • 手术患者发生率为4.7%～66% • 美国压疮的发生率达9.2%
压疮护理和预防
• 压疮的定义 • 压疮的特征 • 压疮的评估及总结 • 压疮检查流程 • 压疮的分期 • 压疮的治疗及处理 • 压疮皮肤护理规程
压疮的定义
• 压疮（ )也叫褥疮，是指局部组 织长时间受压，血液循环障碍， 局部持续缺血、缺氧、营养不良 而致的软组织溃烂和坏死。
三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液 等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮 角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感 染。
四年龄: 一般老年人在70岁以上。
压疮危险性的评估总结
神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、 长期卧床和意识不清者
老年人一般70岁以上 瘦弱及肥胖者 身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛、大小便失禁者 因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等） 使用镇静剂的病人
压疮的影响因素
一.力学因素
剪切力＝压力＋摩擦力
两层相邻组织间的
垂直
滑行,
压力
产生进行性相对移 剪剪切切力力 位。
垂直 压力
摩擦力 摩擦力
压疮的影响因素
二 营养障碍： 全身营养障碍、营养摄入不足，出现 蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎 缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循 环障碍出现压疮。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
压疮的特征
压疮的评估
评估： 压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位
、渗出液的量、感染和疼痛。
压疮的影响因素：
内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄 体重 血管病变等。 外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。 诱发因素：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小 便失禁等。
压疮的影响因素
压疮分期Ⅳ期 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉
压疮分期判断标准
压疮分期判断标准
压疮分期Ⅰ期
在骨隆突处的皮肤 完 整伴有压之不褪色的 局限性红斑
受损部位与周围相邻组 织比较，有疼痛、硬 块、表面变软、发热 或者冰凉
股骨大转子Ⅰ期压疮
压疮分期判断标准
压疮分期判断标准
压疮分期Ⅱ期
背 部
压疮部分皮层缺失
Ⅱ 期
表现为一个浅的开放性溃
压 疮
疡
伴有粉红色的伤口床（创 面）
压疮护理和预防 刘依
皮肤介绍：
• 皮肤全身最大的器官，覆盖于身体表面，面积1.2— 2.0m²，占体重的8%左右。分：表皮、真皮两部分。
• 皮肤组织作为附属结构存在于皮肤与肌肉、骨骼间。
压疮管理现状
• 压疮问题广泛发生在各级医疗系统中 • 医院发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6% • 住院老年人发生率为10%～25% • 脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8% 与死
类固醇
• 1、盐皮质激素：有醛固酮和去氧皮质酮等，主要影响 水盐代谢 2、糖皮质激素：有氢化可的松和可的松等， 主要影响糖和蛋白质代谢，对水盐代谢影响较小 3、性 激素，这个极少量。
• 临床上使用最多的是糖皮质激素，用于抗严重感染、防 止某些炎症后遗症、自身免疫性疾病和过敏性疾病、抗 休克和治疗某些血液病，如淋巴细胞性白血病、再生障 碍性贫血、血小板减少性紫癜等。 短时间、大剂量使用 会造成机体防御机能及免疫能力下降，容易使感染扩散， 潜伏病灶扩散。
一.力学因素 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力
垂直压力
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细 血管压时，血流阻断，造成组织坏死
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短
压疮的影响因素
一.力学因素 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力。 摩擦力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行 阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受 汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。
压力＋持续时间－－压疮
• 压力（） 持续时间 组织损伤
• 9.33/70 1~2h
局部缺血
• 9.33/70 >2h
不可逆损伤
• 32/240 间歇性缓解 轻微变化
2.侧卧位
3.俯卧位
5.3—8.0
6.7 1.仰卧位
常见部位
4.坐位
10 人体小动脉端平均压力4.3
压疮分期判断标准
• Ⅰ期瘀血红润期 • Ⅱ期炎性浸润期 • Ⅲ期浅表溃疡期 • Ⅳ期坏死溃疡期 • 可疑的深部组织损伤（） • 难以分期的深部压疮（）
无腐肉
也可能表现为一个完整的 或破裂的血清性水疱
背部Ⅱ期压疮
压疮分期判断标准
灯、干、粉 消、湿、贴
压疮分期判断标准
压疮分期Ⅲ期
全层组织缺失
清创前难以分期
可见皮下脂肪暴露
但骨头、肌腱、肌肉未外露
有腐肉存在
但组织缺失的深度不明确
可能包含有潜行和隧道
清创后Ⅲ期压疮
压疮分期判断标准 4
压疮分期判断标准
压疮的评估表
量表：评分小于16分者有发生压疮的危险，评分小
于12分者极易发生压疮，
项目
4
3
2
1
一般健康状况
好
一般
差
极差
意识状态
清醒
淡漠
模糊
昏迷
活动
可走动 需要帮助 依靠轮椅 卧床不起
身体移动 移动自如 轻度受限 重度受限 移动障碍
排泄失禁
无
偶然
尿失禁 二便失禁
用药
未用镇静剂类 使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用 固醇
• 3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→ 手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）
• 4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→ 股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前 二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）
• 5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足 背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾 ）
从头到脚皮肤检查方法
• 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） • 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） • 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深
度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽， 用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长 ×宽面积2） • 四断（判断压疮分期按美国2007年更新的压疮分 期） • 五录（记录于专用表格上）
昏迷、镇静剂用后
意识障碍
局部组织受压过久
感觉障碍
操
作
不
当
瘫痪、年老、体弱
运动障碍 牵引、病情限制
使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适
从头到脚皮肤检查流程
• 1.头面部： 面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一 面颌二颞耳三顶枕）
• 2.躯干部： 胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱 区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）
压疮护理和预防
• 压疮的定义 • 压疮的特征 • 压疮的评估及总结 • 压疮检查流程 • 压疮的分期 • 压疮的治疗及处理 • 压疮皮肤护理规程
压疮的定义
• 压疮（ )也叫褥疮，是指局部组 织长时间受压，血液循环障碍， 局部持续缺血、缺氧、营养不良 而致的软组织溃烂和坏死。
三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液 等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮 角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感 染。
四年龄: 一般老年人在70岁以上。
压疮危险性的评估总结
神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、 长期卧床和意识不清者
老年人一般70岁以上 瘦弱及肥胖者 身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛、大小便失禁者 因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等） 使用镇静剂的病人
压疮的影响因素
一.力学因素
剪切力＝压力＋摩擦力
两层相邻组织间的
垂直
滑行,
压力
产生进行性相对移 剪剪切切力力 位。
垂直 压力
摩擦力 摩擦力
压疮的影响因素
二 营养障碍： 全身营养障碍、营养摄入不足，出现 蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎 缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循 环障碍出现压疮。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
压疮的特征
压疮的评估
评估： 压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位
、渗出液的量、感染和疼痛。
压疮的影响因素：
内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄 体重 血管病变等。 外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。 诱发因素：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小 便失禁等。
压疮的影响因素
压疮分期Ⅳ期 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉
压疮分期判断标准
压疮分期判断标准
压疮分期Ⅰ期
在骨隆突处的皮肤 完 整伴有压之不褪色的 局限性红斑
受损部位与周围相邻组 织比较，有疼痛、硬 块、表面变软、发热 或者冰凉
股骨大转子Ⅰ期压疮
压疮分期判断标准
压疮分期判断标准
压疮分期Ⅱ期
背 部
压疮部分皮层缺失
Ⅱ 期
表现为一个浅的开放性溃
压 疮
疡
伴有粉红色的伤口床（创 面）
压疮护理和预防 刘依
皮肤介绍：
• 皮肤全身最大的器官，覆盖于身体表面，面积1.2— 2.0m²，占体重的8%左右。分：表皮、真皮两部分。
• 皮肤组织作为附属结构存在于皮肤与肌肉、骨骼间。
压疮管理现状
• 压疮问题广泛发生在各级医疗系统中 • 医院发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6% • 住院老年人发生率为10%～25% • 脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8% 与死
类固醇
• 1、盐皮质激素：有醛固酮和去氧皮质酮等，主要影响 水盐代谢 2、糖皮质激素：有氢化可的松和可的松等， 主要影响糖和蛋白质代谢，对水盐代谢影响较小 3、性 激素，这个极少量。
• 临床上使用最多的是糖皮质激素，用于抗严重感染、防 止某些炎症后遗症、自身免疫性疾病和过敏性疾病、抗 休克和治疗某些血液病，如淋巴细胞性白血病、再生障 碍性贫血、血小板减少性紫癜等。 短时间、大剂量使用 会造成机体防御机能及免疫能力下降，容易使感染扩散， 潜伏病灶扩散。
一.力学因素 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力
垂直压力
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细 血管压时，血流阻断，造成组织坏死
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短
压疮的影响因素
一.力学因素 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力。 摩擦力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行 阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受 汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。
压力＋持续时间－－压疮
• 压力（） 持续时间 组织损伤
• 9.33/70 1~2h
局部缺血
• 9.33/70 >2h
不可逆损伤
• 32/240 间歇性缓解 轻微变化
2.侧卧位
3.俯卧位
5.3—8.0
6.7 1.仰卧位
常见部位
4.坐位
10 人体小动脉端平均压力4.3
压疮分期判断标准
• Ⅰ期瘀血红润期 • Ⅱ期炎性浸润期 • Ⅲ期浅表溃疡期 • Ⅳ期坏死溃疡期 • 可疑的深部组织损伤（） • 难以分期的深部压疮（）
无腐肉
也可能表现为一个完整的 或破裂的血清性水疱
背部Ⅱ期压疮
压疮分期判断标准
灯、干、粉 消、湿、贴
压疮分期判断标准
压疮分期Ⅲ期
全层组织缺失
清创前难以分期
可见皮下脂肪暴露
但骨头、肌腱、肌肉未外露
有腐肉存在
但组织缺失的深度不明确
可能包含有潜行和隧道
清创后Ⅲ期压疮
压疮分期判断标准 4
压疮分期判断标准
压疮的评估表
量表：评分小于16分者有发生压疮的危险，评分小
于12分者极易发生压疮，
项目
4
3
2
1
一般健康状况
好
一般
差
极差
意识状态
清醒
淡漠
模糊
昏迷
活动
可走动 需要帮助 依靠轮椅 卧床不起
身体移动 移动自如 轻度受限 重度受限 移动障碍
排泄失禁
无
偶然
尿失禁 二便失禁
用药
未用镇静剂类 使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用 固醇
• 3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→ 手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）
• 4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→ 股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前 二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）
• 5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足 背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾 ）
从头到脚皮肤检查方法
• 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） • 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） • 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深
度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽， 用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长 ×宽面积2） • 四断（判断压疮分期按美国2007年更新的压疮分 期） • 五录（记录于专用表格上）
昏迷、镇静剂用后
意识障碍
局部组织受压过久
感觉障碍
操
作
不
当
瘫痪、年老、体弱
运动障碍 牵引、病情限制
使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适
从头到脚皮肤检查流程
• 1.头面部： 面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一 面颌二颞耳三顶枕）
• 2.躯干部： 胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱 区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）