C 脑卒中患者健康管理培训讲稿(1-4章)

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CEA术后再狭窄
狭窄率(0=否;1=1-49%;
2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞)
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转诊
记录
□是 □ 否 转诊原因 □内膜 □斑块 □狭窄 转诊日期 _____年____月____日
会诊结果__________________ □CEA治疗 □CAS治疗 会诊日期 _____年____月____日
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支架术
术后：0=否;1=1个月;2=3个月;3=6个月;4=1年;5=2年;6=3年;7=4年;8=5年;9=5年以上，□□年
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支架术后再狭窄
狭窄率(0=否;1=1-49%;
2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞)
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内膜剥脱术(CEA)
术后术后：0=否;1=1个月;2=3个月;3=6个月;4=1年;5=2年;6=3年;7=4年;8=5年;9=5年以上，□□年
3.转诊率：转诊人数/实筛查人数×100%
4.会诊率：已去上级医院诊治人数/应转诊人数×100%
5.治疗率：已做狭窄支架人数/应做支架人数×100%
已做内膜剥脱术人数/应做内膜剥脱术人数×100%
附：
表5-6天津市脑卒中患者颈部血管超声检查登记表
表5-7天津市脑卒中患者颈部血管超声检查记录表
表5-8天津市脑卒中患者颈部血管超声检查汇总统计表
年龄
地址
诊断
电话
颈部血管超声检查
检查时间：□□□□年□□月□□日
检查机构：
检查结果：□全部正常 □任一部位有异常（可多选）
异常
类型
异常项目
责任病灶部位
左侧
右侧
颈总
窦部
颈内
SA
VA
颈总
窦部
颈内
SA
VA
内膜IMT
增厚(IMT≥1.0mm)(0=否,1=是)
□
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斑块
数量
□无(n=0) □单发(n=1) □多发(n≥2)
二．慢性发作评估、分类、处理
（一）临床表现
1.45岁以上
2.慢性手脚麻木
3.力弱
4.行走不稳
5.头痛
6.头晕
7.有卒中史
（二）查体
1.两侧上臂血压比较
2.心律、房颤
3.颈动脉听诊
4.两侧桡动脉波动比较
5.测血糖
6.心电图
（三）分类
1.半年新发卒中史——2分
2.半年有过TIA——2分
3.心衰——1分
4.糖尿病——1分
随访
记录
随访期间 □是 □否 □CEA治疗 □CAS治疗 随访日期 _____年____月____日
复查结果 □正常 □内膜______ □斑块______ □狭窄______ 复查日期_____年____月____日
随访
记录
随访期间 □是 □否 □CEA治疗 □CAS治疗 □CAS治疗 随访日期_____年____月____日
3.规范管理：对无血管内膜增厚、无斑块形成以及颈动脉狭窄在49.0%以下者，在常规随访管理中，密切观察病情变化。建议做血流变学、纤维蛋白原（Fib）、血脂、低密度（LDL-C）和高密度（HCL-C）脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸（HCY）等实验室检查，并依据体检结果及危险因素做全面分析评估，调整干预措施，综合治疗康复，开展健康教育。对患者进行健康指导，建议采取健康生活方式，包括健康饮食，适量运动，避免肥胖，戒烟限酒，定期复查，按医嘱服药，主动配合健康管理等。
Ⅲ级内径缩小 70—99 %重度
Ⅳ级 完全闭塞
二、筛查对象
对已纳入管理的确诊脑卒中患者。
三、服务内容
1.超声检查：对既往确诊的已纳入管理的脑卒中患者，年龄40岁以上的筛查对象，每年做一次颈部血管超声检查，并依据检查结果进行分类管理。
2.转诊治疗：对检查出血管内膜增厚；单发或多发斑块；及动脉管腔狭窄≥50.0%以上或闭塞者，转诊上级医院做进一步诊断和规范化治疗。诊疗结束后转回社区卫生服务机构或乡镇卫生院，按项目执行标准继续纳入健康管理。对做内膜剥脱术、支架置入术的患者2周内追加随访一次。
6.随访管理：对超声检查正常或不符合转诊条件者，告知检测结果，密切观察病情，採取干预措施，符合管理标准的要继续纳入管理。
7.汇总统计：每半年/全年按照表5-8《颈部血管超声检查汇总统计表》进行汇总统计，分析，同时按规范格式撰写《项目执行情况总结》。
8.输机管理：将超声检查结果信息输入个人健康档案和脑卒中患者健康管理专案，进行电子化管理。
1.基本概念
2.筛查对象
3.服务内容
4.服务方法
5.服务要求
6.统计指标
第二章脑卒中患者健康管理适宜技术
第一节脑卒中病例初诊流程
1.病情评估
2.病人分类
3.分类处理
第二节脑卒中病例随访管理流程
1.病情评估
2.病人分类
3.分类处理
第三节脑卒中高危人群管理
1.病史体征
2.脑血管及周围血管检查
3.疾病分类及诊断
4.规范检测：受理超声检查机构要收留通知书并填写检查登记表同表5-6，严格按技术规范和诊断标准进行超声检测，并按统一格式（表5-7）出据诊断结果报告，一式两份，一份交病人，一份交社区医生，自留电子版备查。
5.转诊管理：对符合转诊条件的患者，要及时告知检测结果，通知其及时转上级医院进一步诊治。诊治结束后转回社区卫生服务机构或乡镇卫生院，并于2周内追访管理一次。按照上级医院的医嘱进行干预治疗和随访管理。
会诊医院： 科室： 医师： 会诊日期： 年 月 日
第二章脑卒中患者健康管理适宜技术
第一节脑卒中病例初诊流程
1.病情评估
2.病人分类
3.分类处理
第二章脑卒中社区管理适宜技术
第一节出诊病人管理
一．急性发作评估、分类、处理
（一）临床表现
1.突然一侧肢体无力或麻木
2.突然一侧面部和肢体无力或麻木
3.突然说话不清或听不懂他人说话
4.做好筛查器械物资准备，调试检查仪器设备，保证复核技术标准及灵敏度。培训筛查技术人员，规范操作、熟练掌握标准，保证筛查质量。各区县卫生局组织相关技术专家，对承担筛查的机构、科室、场地、设备条件、人员的技术水平进行资质评审。合格者方可进行筛查操作。
5.实事求是，不得弄虚作假，严肃处理违纪行为。
6.做好双向转诊的组织工作，保证转诊、会诊通畅。填写双向转诊单，附表5-9 。
表5-9天津市脑卒中患者颈部血管超声检查双向转诊单
附表5-6
天津市脑卒中患者颈部血管超声检查登记表
序号
姓名
性别
年龄
地 址
诊断
检查
日期
检查结果（+）（–）
转诊
日期
会诊
日期
会诊
结果
内膜
斑块
狭窄
单位： 登记人： 登记日期：
附表5-7
天津市脑卒中患者颈部血管超声检查记录表
单位名称： 填医生： 编号：
姓名
性别
五、服务要求
1.组织发动：组建项目领导推动小组，明确职责分工，做好计划安排，争取相关部门和社区的配合，保证任务按时完成。
2.开展宣传：宣传颈动脉血管超声检查的意义、目的、方法、注意事项及健康教育，争取筛查对象的积极配合。
3.严格掌握筛查标准，确定筛查对象，防治重复检查。要与其它相关体检结果综合评估，整体健康管理。
颈部血管超声检查，主要是检查左右两侧的颈总动脉（CA）、颈内动脉（IA）、颈内动脉球部（窦部）、颈外动脉（EA）、椎动脉（VA）、锁骨下动脉（SA）等，通过二维显像基本结构测量；彩色血流显像；血流动力参数的测量，评估颈部血管解剖结构变化。颈动脉内-中膜是否增厚，和斑块的大小、形态。进行血流速度分析血管走行，管腔有无扩张、狭窄、扭曲和受压等改变。判断动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的部位、程度、或闭塞，并做出超声学诊断，为实施分类管理和干预治疗 [支架植入术（CAS）、内膜剥脱术（CEA）] 提供依据。
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单位名称： 填表人： 核对人：
附表：5-9
天津市脑卒中患者颈部血管超声检查双向转诊单
姓名
性别
年龄
地址
诊断
电话
颈部血管超声检查所见：□ 内膜增厚 □斑块形成 □管腔狭窄
请结合临床进一步诊断治疗
社区机构： 医师： 转诊日期： 年 月 日
会诊医院意见（复查结果、治疗经过、今后建议）：
（三）分类
1.低血糖、高血糖
2.急性卒中疑似病人（生命体征平稳或不平稳）
3.非卒中疑似病人
（四）处理（转院前处理）
1.急性卒中生命体征不平稳：建立静脉盐水通道
2.处理外伤、止血
3.降血压
4.处理呕吐、抽搐、膀胱过度充盈、缺氧、颅压高
5.呼吸通畅，去义齿，清理呕吐物，吸痰，侧头位去枕
6.吸氧
7.昏迷：甘露醇
4.卒中与相关疾病
第四节脑卒中的药物治疗
第五节脑卒中的非药物治疗
第六节脑卒中随访管理常用评估量表
第三章脑卒中的社区康复指导
第一节脑卒中患者功能障碍与康复评定
1.主要功能障碍与评定
2.继发功能障碍与评定
第二节脑卒中患者康复治疗
1.早期康复治疗
2.中期康复治疗