职业病就诊登记表
与当事人关系
身份证号码
联系方式
代理人签名： 日期： 年 月 日
注:1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认；委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。
2.当事人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。
3.如果提供的材料是复印件，应注明“此件与原件相符”并签名，单位加盖公章。
4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。
5.劳动者如有相关资料的，请一并提供。
（二）劳动者职业健康检查结果；（ ）
（三）工作场所职业病危害因素检测结果；（ ）
（四）个人剂量监测档案（限于接触职业性放射性危害的劳动者）；（ ）
（五）与诊断有关的其他资料。（ ）
本人认可所提供资料是客观的、真实的。同时，本人申明近期没有在其他职业病诊断机构进行诊断。
当事人：（签名或签章）日期： 年 月 日
职业病诊断就诊登记表
申请编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
联系地址
用人单位名称
用人单位联系人
联系电话
用人单位地址
邮政编码
既往病史
职业史
起止
时间
工作单位
工种/岗位
每天
工作时间
接触的
危害因素
防护Βιβλιοθήκη 情况如有以下资料，请一并提供（请在相应资料后打“√”）：
（一）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）;（ ）
职业病诊断就诊登记表填写要求
职业病诊断就诊登记表填写要求
职业病诊断就诊登记表填写要求:
联系地址：需要填写劳动者相对固定的常住地址，具体到门牌号。
用人单位名称：填写用人单位的全称（与公章及营业执照名称一致）。
劳动者既往病史：包括提起诊断的劳动者既往曾患的、包括职业病在内的所有疾病史（一般含患病时间、所患疾病名称及简单治疗经过）。
提起诊断的职业病种类：请选择职业病类别在相应框内打“√”，并填上具体职业病名称（应当和现行国家公布执行的《职业病分类和目录》一致）。
劳动者职业病危害因素接触史：应按时间先后顺序，逐行填写与此次提起诊断的职业病有关的职业病危害因素的全部职业接触史，包括接触起止时间、工作单位、工种、岗位、所接触的职业病危害因素名称。
注：如登记表第1页不够填写可续写在登记表第2页（附页）上，注意不要重复填写，如不需要续页，请在登记表第2页（附页）劳动者职业病危害接触史表格上填写“无”。
填写就诊登记表的当事人，如果有代理人的，请填上代理人基本情况并加代理人签名。
职业病诊断就诊登记表第2页（附页）临床表现：需包括主要临床症状、性质及持续时间。
如无不适症状，请填“无”。
烟酒史、过敏史、家族遗传疾病及相关疾病史：请选择在框内打“√”，并填上具体内容。
就诊登记表填写日期一般填写到职业病诊断办公室提交表格的日期。
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职业病档案
职业病档案
编号：
企业名称 建档日期
.
.实用文档.
目录
1 职业病患者登记表〔共 1 页，汇总台帐〕 2 职业病诊断证明书〔共 1 页，一人一份，国家行政主 管部门规定表单〕
3 职工工伤〔职业病〕致残等级评定表〔共 2 页，一人 一份〕
.
.实用文档.
职业病患者登记表
既往从事
序
性年 工
工诊
姓名
动
级伤残。
鉴
定
组
织
意见Biblioteka 年月 日公司
劳
动
鉴
定
委
员
会
结
论
年 月 日 〔章〕
备 注
.
.实用文档.
编号：
姓名
职工工伤〔职业病〕致残等级评定表
民族 身份证号码 用工性质 工种或岗位
参加工作时间
连续工龄
家庭住址
〔照片〕
医疗终结时 事故地点 受伤时间 受伤部位
间
指定医院
检查科室
结案时间
事故责任
事故类别
工伤性质
伤
病
情
况
及
医
疗
劳鉴组织章
经
年月日
过
残
废
情
主治医生
年月日
况
.
.实用文档.
单
位
劳
根据?职工工伤与职业病致残程度鉴定标准〔试行〕?，经鉴定建议定为
的主要生
号
别龄 种
龄断
产工艺
主要诊断依据
X
安
线 诊断 诊断 置 档案编 备
片 单位 时间 情 号 注
号
况
.
职业病体检表
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死胎次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸包/天共年；
不饮酒偶饮酒经常饮酒mL/日共年；
七、其他：
八、自觉症状
项目
程度
时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
心悸
盗汗
潮热
食欲减退
体重下降
大关节痛、变形
性功能减退
九、体征
项目
检查结果
检查医师
备注
一般
情况
血压
胸部X线检查
检查医师：
心
电
图
查医师：
肺
功
能
测
定
检查医师：
体
检
结
论
及
建
议
总检医师签字：
年 月 日
体检机构签章处
年 月 日
粘 贴 报 告 处
.
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
mmHg
身高
cm
体重
kg
体重指数
眼科
视力
裸视力
L R
矫正
L R
耳
鼻
喉
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
项 目
检查结果
检查医师
备注
内科
营养状况
心脏
肺
肝
脾
外科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
脊柱、四肢关节
电测听
检查医师：
其他
检查医师：
十、化验及其它检查
项目
化验结果
血
常
规
检验医师：
职业健康检查异常结果登记表
职业健康检查异样结果登记表
车间：体检类型：体检日期：年代日- 年月日
序号姓名性年接触职业病危害要素可能致使的职业
体检结论与办理建议
落实别龄岗位病状况
编制：审查（署名）：编制日期：年月日
职业病患者一览表
序
姓名性出诞辰期接害
车间、岗位职业病名诊疗机构
诊疗日期
办理状况
号别（年代日）工龄（年代日）编制：审查（署名）：编制日期：年月日
疑似职业病患者一览表
姓名性别年接害
体检机构体检日期办理状况车间、岗位疑似职业病名
龄工龄
编制：审查（署名）：编制日期：年月日
职业病和疑似职业病人报告
___________安全生产监察管理局； _______卫生局、卫生监察所：
我单位于 _____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构拥有相应
资质），体检结果发现：疑似职业病人 ___人。
经职业病诊疗机构诊疗后确诊职业病 ___人（诊疗机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已依据办理建议妥当办理。
附件：
1.疑似职业病人名单及办理状况
2.职业病人名单及办理状况
单位盖印
年月日。
职业病诊断就诊登记表
职业病诊断就诊登记表
职业病诊疗就诊登记表
编号：劳动者姓名性别年纪联系电话
身份证号码联系地点
用人单位用人单位
联系电话联系人
单位地点邮政编码劳动者
既往病史
提起
诊疗的
职业病种类和名称
劳动者职病危害要素接触史（不够填写可
附页）□职业性尘肺病及其余呼吸系统疾病
□职业性放射性疾病
□职业性化学中毒
□物理要素所致职业病
□职业性传得病
起止时间工作单位
年月至年月
年月至年月
年月至年月
□职业性皮肤病
□职业性眼病
□职业性耳鼻喉口腔疾病
□职业性肿瘤
□其余职业病
工种岗位
接触的职业病危害要素
名称
劳动者供给的资料：
□劳动关系证明资料；□劳动者的身份证复印件；
□职业病诊疗资料。
自己申明没有同时在其余职业病诊疗机构进行诊疗，自己供给的全部资料是真切的，若有
虚假愿肩负法律责任。
当事人：（签章）
日期：年月日
代理人代理劳动者（）代理人身份联系
姓名代理用人单位（）证号码电话
代理人署名：日期：年月日注： 1.劳动者应该提交身份证复印件和劳动关系有关证明资料等，并在复印件上署名确认。
2.拜托代理的，还应该提交劳动者的拜托书和代理人身份证复印件, 并在复印件上署名确认。
3.资料提交人应该在所提交的资料首页上署名确认，并注明页数。
4.当事人任职业病诊疗中所提交的全部资料一概不予退还，请自留备份。
5.提起诊疗的职业病种类依据最新公布《职业病分类和目录》随时调整。
职业病体检表
职业病体检表体检单位：姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：工种：工龄：受检人签名用人单位签章年月日年月日一、职业史（由受检查本人填写）起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史家族病史结核接触史三、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期四、月经史：（初潮———停经时间）周期五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死胎次，异常胎次六、烟酒史：不吸烟偶吸烟不饮酒偶饮酒经常吸经常饮酒包/天mL/日共共年；年；七、其他：八、自觉症状项目程度时间及性质等描述胸痛气急咳嗽咳痰咯血哮喘心悸盗汗潮热食欲减退体重下降大关节痛、变形性功能减退九、体征项目检查结果检查医师备注血压mmHg一般身高cm情况体重kg体重指数眼科裸视力L R 视力L R矫正外耳左耳听力鼻右鼻喉口腔咽喉项目检查结果检查医师备注营养状况心脏内科肺肝脾甲状腺浅表淋巴结外科皮肤粘膜脊柱、四肢关节电测听检查医师：其他检查医师：十、化验及其它检查项目化验结果血常规检验医师：尿常规检验医师：肝功能检验医师：乙肝系列检验医师：胸部X线检查检查医师：心电图检查医师：B超肝、胆、胰、脾、肾检查医师：肺功能测定检查医师：体检结论总检医师签字：及建年月日议体检机构签章处年月日粘贴报告处.。
职业病健康体检表
体检编号：
职业健康检查表
单位名称：贵州金沙新化矿业公司（）
姓名：身份证号：
年龄：联系电话：
性别：婚姻状况：
工种：填表日期：
受检人签名：用人单位签章：
年月日年月日
身份证号码：
总工龄：接害工龄：
一、职业史（由受检查本人填写）
二、既往病史
三、家族病史
四、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
五、月经史：（初期停经时间）
周期
六、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次
七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共年；。