建筑施工项目排放污染物申报表
建筑施工单位排放污染物申报表(50).方案
附件6建筑施工单位排放污染物申报表（试行）组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 单位名称（盖章）法定代表人（签章）填表人申报时段年月至年月报出日期年月日环境保护部制填报要求1.在城市规划区范围内从事建筑施工的施工单位应填报本表，如同一施工场地内有多家施工单位的，应分别填报。
2.本表由建筑项目的施工单位填报，一式两份，每份需加盖公章。
表1于建筑施工项目动工15日前报环保主管部门，表2、表3按月或按季度实际排放情况填写，并根据要求按月或季度向环保主管部门申报。
3.本表须按“填表说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
若填报表页数不够，可复印加页填报。
4.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须及时告知当地环保主管部门。
表1:工程基本信息项目基本情况1.工程项目名称建设单位情况8.名称2.施工场所地址9.通讯地址3.施工场地面积平方米10.邮政编码4.建筑面积平方米11.电话（传真）及电子信箱5.工地类型12.法定代表人及联系电话6.开工时间13.项目负责人及联系电话7.计划竣工时间14.环评审批部门及编号施工单位情况15.名称16.施工项目主要负责人居民身份证号码17.通讯地址18.施工许可证号码19.邮政编码20.施工场所地址21.法定代表人及联系电话22.施工单位开户银行23.施工项目负责人及联系电话24.施工单位帐号表2:扬尘控制措施1.道路硬化与管理道路硬化：是□否□洒水措施：有□无□2.边界围挡是□否□3.易扬尘物料覆盖是□否□4.裸露地面（含土方）覆盖是□否□5.持续洒水降尘措施是□否□6.运输车辆冲洗装置是□否□7.其他说明表3:不同施工阶段产生的噪声污染情况1.施工阶段2.施工起止时间噪声源情况噪声排放情况7.夜间施工时间（天）8.边界长度超过100米是否有两处以上超标3.施工主要机械名称4.台数5.场界噪声值dB(A)6.超标噪声值dB(A)昼间夜间昼间夜间图1：施工场地平面示意图表4：审核意见现场核查意见：经办人（签名）:核查日期：年月日环境监察机构审核意见：负责人（签名）: 单位（盖章）审核日期：年月日填报说明【表1】工程基本信息［1.工程项目名称、3.施工场地面积、4.建筑面积、18.施工许可证号码］：按施工许可证填报。
建筑施工单位排放污染物申报表材料(50)
附件6建筑施工单位排放污染物申报表（试行）组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 单位名称（盖章）法定代表人（签章）填表人申报时段年月至年月报出日期年月日环境保护部制填报要求1.在城市规划区范围内从事建筑施工的施工单位应填报本表，如同一施工场地内有多家施工单位的，应分别填报。
2.本表由建筑项目的施工单位填报，一式两份，每份需加盖公章。
表1于建筑施工项目动工15日前报环保主管部门，表2、表3按月或按季度实际排放情况填写，并根据要求按月或季度向环保主管部门申报。
3.本表须按“填表说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
若填报表页数不够，可复印加页填报。
4.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须及时告知当地环保主管部门。
表1:工程基本信息项目基本情况1.工程项目名称建设单位情况8.名称2.施工场所地址9.通讯地址3.施工场地面积平方米10.邮政编码4.建筑面积平方米11.电话（传真）及电子信箱5.工地类型12.法定代表人及联系电话6.开工时间13.项目负责人及联系电话7.计划竣工时间14.环评审批部门及编号施工单位情况15.名称16.施工项目主要负责人居民身份证号码17.通讯地址18.施工许可证号码19.邮政编码20.施工场所地址21.法定代表人及联系电话22.施工单位开户银行23.施工项目负责人及联系电话24.施工单位帐号表2:扬尘控制措施1.道路硬化与管理道路硬化：是□否□洒水措施：有□无□2.边界围挡是□否□3.易扬尘物料覆盖是□否□4.裸露地面（含土方）覆盖是□否□5.持续洒水降尘措施是□否□6.运输车辆冲洗装置是□否□7.其他说明表3:不同施工阶段产生的噪声污染情况1.施工阶段2.施工起止时间噪声源情况噪声排放情况7.夜间施工时间（天）8.边界长度超过100米是否有两处以上超标3.施工主要机械名称4.台数5.场界噪声值dB(A)6.超标噪声值dB(A)昼间夜间昼间夜间图1：施工场地平面示意图表4：审核意见现场核查意见：经办人（签名）:核查日期：年月日环境监察机构审核意见：负责人（签名）: 单位（盖章）审核日期：年月日填报说明【表1】工程基本信息［1.工程项目名称、3.施工场地面积、4.建筑面积、18.施工许可证号码］：按施工许可证填报。
建设施工排放污染物申报登记表(2015年4月修订)
建设施工排放污染物申报登记表（2015年4月修订）工程项目名称建设单位名称（盖章）缴纳扬尘排污费缴纳噪声排污费建设单位法定代表人建设单位法人代码建设单位通讯地址施工单位名称（盖章）缴纳噪声排污费施工单位法定代表人施工单位法人代码施工单位通讯地址施工许可证号码施工面积（平方米）建筑面积（平方米）环评批复文号合同开工时间合同竣工时间年月日年月日噪声情况主要施工机械数量施工阶段施工时间土石方年月日至年月日打桩年月日至年月日结构年月日至年月日装修年月日至年月日其他年月日至年月日防扬尘措施情况工地类型扬尘可控系数达标情况控制措施措施是否执行第三方核查服务机构意见（盖章）是否道路硬化管理（p11）边界围挡（p12）裸露地面覆盖（p13）易扬尘物料覆盖(p14)定期洒水降尘(p15)运输车辆冲洗装置（p2）□机械□简易拆迁工地边界围挡及雾喷(p16)建设单位联系人：环境监察机构审核意见：建设单位联系电话：经办人意见：施工单位联系人：施工单位联系电话：负责人意见：报出日期：年月日年月日（盖章）填报要求1.建设单位应填报本表，建设单位有两个或以上的,扬尘缴费单位在[建设单位名称]一栏填写在第一个。
2.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，履行变更申报手续。
3.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。
4.本表须按“填表说明”如实规范填写，各项栏目不得空缺。
5.本表一式两份，每份需加盖公章，于建设施工项目动工15日前报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。
6.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。
填表说明[法定代表人]：由《组织机构代码证》中的法定代表人签章认可。
没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。
建筑施工排放污染物申报登记表（试行）
建筑施工排放污染物申报登记表（试行）预览说明:预览图片所展示的格式为文档的源格式展示,下载源文件没有水印,内容可编辑和复制建筑施工排放污染物申报登记表（试行）（201 年度）施工单位名称（盖章）项目建设单位名称（盖章）工程项目名称工程项目地址申报时间：年月日至年月日填表人：填表日期：年月日建筑施工环境保护管理须知根据《中华人民共和国环境噪声污染防治法》和《中华人民共和国环境影响评价法》等有关环境保护法规的规定，施工单位和建设单位在施工过程中必须遵守下列规定：1、建设单位在开工前需提供《环境影响评价报告书（表）》。
2、施工单位应认真填写《建筑施工场所排污申报登记表》，在工程开工15日以前向工程所在地环保局申报，本表一式两份，加盖公章。
同时，提供施工许可证和施工合同各一份。
3、当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内到所在地环保局履行变更手续。
4、施工工地禁止使用高污染燃料，严格控制粉尘、二次扬尘对周围环境的污染，严禁焚烧废弃物质、严禁熬制沥青；必须采取有效措施控制机械噪声排放强度，达到国家规定标准。
5、严禁夜间（22时至次日6时）施工作业。
因特殊需要必须连续作业的，应向所在地环保局申报，经批准后方可进行夜间施工。
6、施工噪声排放强度超过国家规定标准的，必须依法缴纳噪声超标排污费。
7、施工工地月停工超过15天的，需向所在地环保局申报，说明停工的具体时间、停工原因，并附甲、乙双方的施工记录。
施工进度与计划进度不同时，必须及时报告。
8、施工单位和建设单位必须认真接受环境监察人员的监督检查，严格执行环境监察人员的处理意见。
不得以任何理由拒绝检查或在检查时弄虚作假，不得妨碍环境监察人员正常执行公务。
对违反上述规定者，将根据国家、省、市有关环境保护的规律、法规规定，追究其责任。
排污者未按规定缴纳噪声超标排污费的，环保部门将依据《排污费征收使用管理条例》的规定，处应缴排污费数额1倍以上3倍以下的罚款，并从滞纳之日起加收2‰的滞纳金。
建筑施工场所排污申报登记表
污染物排放量
（公斤/年）
其中：达标排放量(公斤/年)
超标排放量
（公斤/年）
污染物每月情况
污染物
名称
1月
2月
3月
4月
5月
6月
浓度
(mg/1)
排放量
(kg)
浓度
(mg/1)
排放量
(kg)
浓度
(mg/1)
排放量
(kg)
浓度
(mg/1)
排放量
(kg)
浓度
(mg/1)
排放量
(kg)
浓度
(mg/1)
排放量
建筑施工场所排污申报登记表（试行）
申报单位（盖章）：编号：
施工单位名称
法定代表人（签章）
施工场地地址
联系人及电话
工程项目名称
工地面积(平方米)
开工时间
年月日
竣工时间
年月日
施工单位开户银行
帐号
施工阶段情况
阶段
名称
主要机械和设备情况
年月日至年月日止
名称及利用数量
型号及规格
场界噪声dB（A）
昼
夜
土石方
打桩
2、申报登记一式三份，要求开工前15日内将申报登记表报到当地环境监察部门
环境监察部门审核意见
审核意见：
审核人（签名）：
日期：年月日
负责人（签章）：单位（盖章）
审核日期：年月日
浓度
(mg/ m3)
排放量
(kg)
浓度
(mg/ m3)
排放量
(kg)
浓度
(mg/ m3)
排放量
(kg)
浓度
(mg/ m3)
建设施工排放污染物申报登记统计表
附件三建设施工排放污染物申报登记统计表〔试行〕填表人：联系报出日期：年月日环境监察机构审核定见：经办人定见：负责人定见：年月日〔盖章〕填报要求1.建设施工单元应填报本表。
2.当排污单元排放污染物需作改变或者发生污染变乱等造成污染物排放紧急变化的，必需别离在改变3日前或变化后3日内填报相应的排放污染物月变动申报表〔试行〕，履行变动申报手续。
3.必需用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必需签章有效。
4.本表须按“填表说明〞如实尺度填写，各项栏目不得空缺，如属于“无〞、“零〞、“未检出〞、“未测〞、“不明〞等，应用文字注明。
5.本表一式两份，每份需加盖公章，于建设施工工程开工15日前报环境监察机构，环境监察机构审核撤退退却申报单元一份。
6.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督办理事项的依据。
填表说明[1.施工单元名称]：填写建设施工单元名称，应与单元公章一致。
[2.法定代表人]：由法人单元代码证书中的法定代表人签章承认。
没有法定代表人的，由单元实际负责人签章承认。
[3.法人代码]：按照技术监督部分颁布的法人单元代码证书上的代码填写。
[4.施工负责人]：建设施工工程的具体负责人。
[5.身份证号码]：施工负责人的身份证号码。
[6.联系人]：本单元与本地环境监察机构的联系人。
[7.联系 ]：指本单元负责环保工作的工作人员对外联系的号码〔含地域码〕。
[8. ]：指本单元对外联系的号码〔含地域码〕。
[9.邮政编码]：指办公通讯地址地点地域的邮政编码。
[10.通讯地址]：是指邮政部分承认的单元环保联系人的办公通迅地址。
[11.施工场合地址]：填写建设施工场合具体地址。
[12.施工场合中心经度13.施工场合中心纬度]：填写施工场合的地舆位置的中心经、纬度。
[14.工程工程名称15.施工许可证号码16.施工场地面积17.建筑面积]：按施工许可证填写。
深圳市建筑施工月排污申报表
深圳市建筑施工年月排污申报表建设单位和施工单位概况施工单位名称（盖章）负责人电话建设单位名称负责人电话施工单位法人代表环保联系人电话通讯地址（邮寄接收排污费发票地址）工程项目名称工程项目地址占地面积平方米建筑面积平方米工地类型□建筑工地□市政工地□拆迁工地建筑规模项目地址经度纬度施工阶段情况施工阶段施工机械施工规模本单位承包工程量占该阶段总工程量 %（该项填写栏需甲方签字、盖章。
）签字（盖章）年月日（备注：工程量无变更不需填写）废水用水量（吨/月）废水排放量（吨/月）污染物名称排放浓度（毫克/升）排放量（千克）是否已建沉砂池并正常使用悬浮物□是□否废气监测数据申报污染物名称浓度（毫克/平米）排放量（千克）扬尘扬尘物料衡算申报建筑面积/施工场地面积（万平方米）扬尘控制措施落实情况扬尘控制措施可控排放量排放系数P代码措施达标排放系数全部部分不达标建筑工地或市政工地道路硬化管理P11边界围挡P12裸露地面覆盖P13易扬尘物料覆盖P14运输车辆密闭P2运输车辆机械冲洗装置P3运输车辆简易冲洗装置P3拆迁工地喷水P16边界围挡、防尘布P17其他措施P18基本排放量排放系数可控排放量总排放系数扬尘排放量总系数扬尘排放量合计（吨/月）噪声27、场界噪声监测值dB（A）昼夜28、边界长度超过100米是否有二处及二处以上噪声超标□是□否填表人：填表日期：年月日填表说明：①填报一式两份，自存一份，每月10日前报送深圳市环境监察支队一份。
②选择“简便申报模式”并填报相应表项即视为认同相关物料衡算数据（如扬尘基本排放系数）。
地址：深圳市福田保税区桂花路一号管理局大楼二楼211室信访科业务受理窗口附：建筑施工扬尘控制措施及达标要求明细表注：请在相应可控排放量系数打“√”控制措施达标基本要求类型可控排放量系数不达标部分达标全部达标30% 50% 70%道路硬化与持续洒水1、施工场所内车行道路必须采取铺设钢板、水泥或沥青混凝土、礁渣、细石或其它功能相当的材料进行硬化；（建筑工地0.23，市政工地0.33，部分达标则按车行道路硬化面积所占百分比予以削减）建筑0.23 0.16 0.12 0.07 0市政0.33 0.23 0.17 0.10 0 2、道路清扫时都必须采取采用吸尘或洒水措施，施工场所车辆入口和出口30米以内部分的路面上不应有明显的泥印，以及砂石、灰土等易扬尘物料，任何时候车行道路上都不能有明显的尘土；（建筑工地0.23，市政工地0.33）建筑0.23 - - - 0市政0.33 - - - 0 3、施工车行道路应定期洒水湿法抑尘。
6建筑施工单位排放污染物申报表汇总
附件6建筑施工单位排放污染物申报表（试行）组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 单位名称（盖章）法定代表人（签章）填表人申报时段年月至年月报出日期年月日环境保护部制填报要求1.在城市规划区范围内从事建筑施工的施工单位应填报本表，如同一施工场地内有多家施工单位的，应分别填报。
2.本表由建筑项目的施工单位填报，需加盖公章。
表1于建筑施工项目动工15日前报环保主管部门，表2、表3按月或按季度实际排放情况填写，并根据要求按月或季度向环保主管部门申报。
3.本表须按“填表说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
若填报表页数不够，可复印加页填报。
4.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须及时告知当地环保主管部门。
表1:工程基本信息项目基本情况1.工程项目名称建设单位情况8.名称2.施工场所地址9.通讯地址3.施工场地面积平方米10.邮政编码4.建筑面积平方米11.电话（传真）及电子信箱5.工地类型12.法定代表人及联系电话6.开工时间13.项目负责人及联系电话7.计划竣工时间14.环评审批部门及编号施工单位情况15.名称16.施工项目主要负责人居民身份证号码17.通讯地址18.施工许可证号码19.邮政编码20.施工场所地址21.法定代表人及联系电话22.施工单位开户银行23.施工项目负责人及联系电话24.施工单位帐号注：［1.工程项目名称、3.施工场地面积、4.建筑面积、18.施工许可证号码］：按施工许可证填报。
［2.施工场所地址］：填报建筑施工场所具体地址，明确到辖区、街道及门牌号。
［5.工地类型］：选择建筑工地、市政工地、拆迁工地、公路施工工地、市政开挖工地填报。
［6.开工时间、7.计划竣工时间］：按施工许可证上的开工时间、竣工时间填报。
表2:扬尘控制措施1.道路硬化与管理道路硬化：是□否□洒水措施：有□无□2.边界围挡是□（高度米）否□3.易扬尘物料覆盖是□否□4.裸露地面（含土方）覆盖是□否□5.持续洒水降尘措施是□否□6.运输车辆冲洗装置是□机械冲洗装置是□简易冲洗装置否□7.其他说明表3:不同施工阶段产生的噪声污染情况1.施工阶段2.施工起止时间噪声源情况噪声排放情况7.夜间施工时间（天）8.边界长度超过100米是否有两处以上超标3.施工主要机械名称4.台数5.场界噪声值dB(A)6.超标噪声值dB(A)昼间夜间昼间夜间［2.施工起止时间］：按施工方案或施工合同(协议)确定的时间填报。
建筑施工单位排放污染物申报表
附件6建筑施工单位排放污染物申报表（试行）组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 单位名称（盖章）法定代表人（签章）填表人申报时段年月至年月报出日期年月日环境保护部制填报要求1.在城市规划区范围内从事建筑施工的施工单位应填报本表，如同一施工场地内有多家施工单位的，应分别填报。
2.本表由建筑项目的施工单位填报，一式两份，每份需加盖公章。
表1于建筑施工项目动工15日前报环保主管部门，表2、表3按月或按季度实际排放情况填写，并根据要求按月或季度向环保主管部门申报。
3.本表须按“填表说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
若填报表页数不够，可复印加页填报。
4.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须及时告知当地环保主管部门。
表1:工程基本信息表2:扬尘控制措施表3:不同施工阶段产生的噪声污染情况图1：施工场地平面示意图表4：审核意见填报说明【表1】工程基本信息［1.工程项目名称、3.施工场地面积、4.建筑面积、18.施工许可证号码］：按施工许可证填报。
［2.施工场所地址］：填报建筑施工场所具体地址，明确到辖区、街道及门牌号。
［5.工地类型］：选择建筑工地、市政工地、拆迁工地、公路施工工地、市政开挖工地填报。
［6.开工时间、7.计划竣工时间］：按施工许可证上的开工时间、竣工时间填报。
【表2】扬尘控制措施根据采取的各项措施情况如实填报。
【表3】不同施工阶段施工产生的噪声污染状况［2.施工起止时间］：按施工方案或施工合同(协议)确定的时间填报。
［3.施工主要机械名称］：主要填报产生噪声污染的机械。
如：挖掘设备、运输车辆、桩机设备、搅拌机、浇筑设备、塔吊（卷扬机）、振动设备、木工机械、金属建材加工机械等。
［5.场界噪声值］：对应表中施工阶段的名称由施工单位按实测或相关文件及技术资料提供的经验数据分昼夜分别填报场界噪声值。
建筑施工单位排放污染物申报表
附件6建筑施工单位排放污染物申报表（试行）组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 单位名称（盖章）法定代表人（签章）填表人申报时段年月至年月报出日期年月日环境保护部制填报要求1.在城市规划区范围内从事建筑施工的施工单位应填报本表，如同一施工场地内有多家施工单位的，应分别填报。
2.本表由建筑项目的施工单位填报，一式两份，每份需加盖公章。
表1于建筑施工项目动工15日前报环保主管部门，表2、表3按月或按季度实际排放情况填写，并根据要求按月或季度向环保主管部门申报。
3.本表须按“填表说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
若填报表页数不够，可复印加页填报。
4.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须及时告知当地环保主管部门。
表1:工程基本信息表2:扬尘控制措施表3:不同施工阶段产生的噪声污染情况图1：施工场地平面示意图表4：审核意见填报说明【表1】工程基本信息［1.工程项目名称、3.施工场地面积、4.建筑面积、18.施工许可证号码］：按施工许可证填报。
［2.施工场所地址］：填报建筑施工场所具体地址，明确到辖区、街道及门牌号。
［5.工地类型］：选择建筑工地、市政工地、拆迁工地、公路施工工地、市政开挖工地填报。
［6.开工时间、7.计划竣工时间］：按施工许可证上的开工时间、竣工时间填报。
【表2】扬尘控制措施根据采取的各项措施情况如实填报。
【表3】不同施工阶段施工产生的噪声污染状况［2.施工起止时间］：按施工方案或施工合同(协议)确定的时间填报。
［3.施工主要机械名称］：主要填报产生噪声污染的机械。
如：挖掘设备、运输车辆、桩机设备、搅拌机、浇筑设备、塔吊（卷扬机）、振动设备、木工机械、金属建材加工机械等。
［5.场界噪声值］：对应表中施工阶段的名称由施工单位按实测或相关文件及技术资料提供的经验数据分昼夜分别填报场界噪声值。
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建筑施工项目排放污染物申报表(试行)单位名称（盖章）项目名称法人代码法定代表人（签章）填表人：联系电话填报日期年月日- 1 - / 16表：工程基本情况单位名称（盖章）项目名称申报时段开工天数施工场所地址施工场地面积（平方米）联系电话及邮政编码项目建筑面积（平方米）基坑外侧边线围成面积（平方米）楼层道路红线宽度（米）施工长度（米）实际在施面积（平方米）工地类型□房屋建筑工地□市政工地□拆除工地开工时间竣工时间建设单位情况单位名称电话（传真）及电子信箱通讯地址及邮政编码法定代表人及联系电话环评审批部门及文号项目负责人及联系电话施工单位情况单位名称施工项目负责人及联系电话通讯地址及邮政编码施工许可证号码法定代表人及联系电话施工单位法人代码- 2 - / 16表：施工阶段情况阶段名称施工时间□地基与基础工程年月日至年月日□主体结构工程年月日至年月日□装饰装修与机电安装工程年月日至年月日- 3 - / 16表：扬尘控制措施施工阶段□地基与基础工程□主体结构工程□装饰装修与机电安装工程控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）边界围挡应当设置连续、密闭的围挡，在本市主要路段和市容景观道路及机场、码头、车站广场设置的围挡，其高度不得低于米。
在其他路段设置围挡不得低于米，围挡下方设置不低于厘米高的防溢座（或围蔽脚线）以防止粉尘流失；任意两块围挡以及围挡与防溢座拼接处都不能有大于厘米的缝隙，围挡不得有明显破损的漏洞；围挡必须是由金属、混凝土、塑料等硬质材料制作现场查看工地围挡材料、高度、完整性、防溢座设置是否满足要求应定期清洗外侧围挡（属于工地管理范围时）；保持外侧围挡（属于工地管理范围时）无明显尘土①看围挡是否有明显尘土②查看清洗工作班组记录表- 4 - / 16控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）运输车辆冲洗运输车辆驶出工地前，应对车轮、车身、车槽帮等部位进行冲洗除泥，不得使用空气压缩机来清理车辆、设备和物料尘埃①查看现场车辆冲洗设备和车辆冲洗记录表②查看冲洗设备运行记录表③查看其是否有专人负责车辆冲洗④查看工作班组记录，询问工作情况工地内车辆出入口应当设置用混凝土挠捣的由宽厘米、深厘米沟槽围成宽米、长米的矩形洗车平台；洗车平台四周应设置防溢座、废水导流渠、废水收集池、沉淀池及其它防治措施，上盖钢篦，设置两级沉淀池，排水沟与沉淀池相连；沉淀池大小应满足冲洗要求①查看洗车平台、防溢座、导流渠、废水收集池、沉淀池等设施材料、设置、大小是否满足要求及其完好情况②查看排水水质情况无法达到相关排放标准的洗车污水不得直接排入环境或市政下水系统，洗车污水应经处理后重复使用；应定期清理或规范处置污水处理产生的污泥；接纳洗车污水的水体和市政下水系统不得有任何因洗车污水排放造成淤塞现象①查问洗车污水处理和重复使用情况②查看污泥定期清理及处置记录③查看接纳管网是否有堵塞现象- 5 - / 16控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）运输车辆管理应当采用密闭化车辆运输物料、渣土、垃圾，并确保车辆机械密闭装置设备正常使用，保证物料不遗撒外漏①看运输车辆是否密闭运输及密闭装置是否完好②查看场内道路是否有物料漏洒运输车辆在场内行驶，速度低于公里小时①查看车辆运输情况，估算或询问行驶速度道路硬化与管理施工场所内车行道路必须采取铺设钢板、水泥或沥青混凝土、礁渣、细石或其他功能相当的材料进行硬化①检查工地内道路完整性施工车行道路应定期洒水；道路清扫时必须采取吸尘或洒水措施；任何时候车行道路上都不能有明显的尘土①场查看路面无明显尘土或泥印②查看路面清扫、吸尘、洒水记录、洒水设备设施情况③查看是否有专人负责路面清扫或洒水④检查工作班组记录，询问工作情况施工场所车辆入口和出口米以内部分（属于工地管理范围时）的路面上不应有明显的泥印，以及砂石、灰土等易扬尘物料现场查看工地出入口是否有明显尘土、泥印- 6 - / 16控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）裸露地面（含土方）管理每一块独立裸露地面都应采取覆盖措施；覆盖措施必须完好；覆盖措施必须采取钢板、礁渣、细石、防尘网（布）（不低于目平方厘米）或植被绿化；没有覆盖钢板、防尘网或防尘布的裸露地面应视情况每天定时洒水，情况不利时加大洒水频率；定时喷洒抑尘剂、清扫等措施①查看裸露地面覆盖率②查看覆盖措施完好情况③查看裸露地面覆盖材料是否满足要求④采用洒水、清扫措施清扫裸露地面，查看清扫、吸尘、洒水记录、洒水设备设施情况⑤查看洒水、清扫措施的裸露地面是否有专人负责清扫或洒水⑥检查工作班组记录，询问工作情况建筑材料及废料管理水泥、石灰、砂石、涂料、铺装材料等易产生扬尘的建筑材料，应当采取密闭存储、设置围挡或堆砌围墙、防尘网（不低于目平方厘米）或防尘布苫盖；防尘布或遮蔽装置必须保持完好；未密闭存储的物料堆应定时洒水或喷洒抑尘剂；①查看弃土、弃料及其他建筑垃圾是否及时清运②查看临时堆放场的防尘措施是否完好③查看小批量物料堆的洒水效果④查看物料清扫、吸尘、洒水记录、洒水设备设施情况完好⑤查看是否有专人负责物料清扫或洒水⑥检查工作班组记录，询问工作情况- 7 - / 16控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）建筑材料及废料管理及时清运弃土、弃料及其他建筑垃圾，在小时内未能清运的，应当堆放在有围挡、遮盖等防尘措施的临时堆放场；小批量且小时之内在场内重复使用的物料除外，但应定时洒水或喷洒抑尘剂；①查看弃土、弃料及其他建筑垃圾是否及时清运②查看临时堆放场的防尘措施是否完好③查看小批量物料堆的洒水效果④查看其清扫、吸尘、洒水记录、洒水设备设施情况完好⑤查看其是否有专人负责物料清扫或洒水⑥查看工作班组记录，询问工作情况施工期间需使用混凝土时，应使用预拌商品混凝土；需使用砂浆的，应使用预拌砂浆；需使用水泥的，应使用散装水泥；未经许可不得使用袋装水泥，不得现场搅拌混凝土、现场配料搅拌砂浆。
①看现场是否有混凝土及砂浆搅拌设备————②查看现场是否使用袋装水泥————应尽量采用石材、木材等成品与半成品，实施装配式施工，减少因石材、木制品切割所造成的扬尘污染。
查看或询问石材、木材等材料切割情况易产尘的施工作业（如爆破、喷射混凝土、回填、机械剔凿、市政道路施工铣刨、钢筋除锈、装修工程基层粉尘清理、细部工程打孔等）应采取遮挡、洒水抑尘等措施查看易产尘施工作业控尘措施或设施是否完好- 8 - / 16控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）建筑材料及废料管理在建筑物上进行物料、渣土、垃圾等纵向输送作业，可采用从专用物料升降机、电梯孔道、建筑内部管道或密闭输送管道输送，或者打包装筐搬运，禁止凌空抛撒迹象①查看建筑物纵向运输作业方式是否符合要求②查看物料运输打包方式③查看建筑物外部是否有物料抛撒拆除工地应对拆除物、爆破作业区外围进行持续洒水或喷淋，但采取洒水或者喷淋措施可能导致危及施工安全的除外，须采取其它抑尘措施。
查看现场拆除作业是否进行持续洒水以及抑尘效果；如洒水危及安全的施工是否采取其他有效抑尘措施机械拆除工程施工前，工地周围应设置不低于米的围挡；人工拆除工程施工前，建筑物周围设置脚手架围挡、密目网等围挡措施；城市主要干道、景观地区、繁华区域的拆除工程应全封闭查看围挡设置、高度及完整性- 9 - / 16拆除工地达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）渣土在拆除施工完成之日起日内清运完毕，日内无法清运的应采取覆盖或洒水措施，并应遵守拆除工程管理的相关规定①查看现场渣土情况②查看其清扫、吸尘、洒水记录、洒水设备设施情况完好③查看其是否有专人负责物料清扫或洒水④查看工作班组记录，询问工作情况停工作业环保或气象部门发布建筑施工扬尘污染气象预警期间，应当停止施工作业查看现场是否停工————其它说明- 10 - / 16表:不同施工阶段产生的噪声污染情况.施工阶段.施工起止时间.施工主要机械名称.台数.场界噪声值(). 夜间施工时间（天）.边界长度超过米是否有两处以上超标昼间夜间土石方年月日至年月日打桩年月日至年月日结构年月日至年月日装修年月日至年月日图：施工场地平面示意图- 11 - / 16表：审核意见- 12 - / 16核查意见：经办人（签名）:核查日期：年月日环境监察机构审核意见：负责人（签名）: 单位（盖章）审核日期：年月日填报说明：- 13 - / 16.工程基本信息【工程项目名称、施工场地面积、建筑面积、施工许可证号码】栏目信息按施工许可证填写；【施工场所地址】应填写建筑施工场所具体地址，明确到辖区、街道及门牌号；【开工时间、竣工时间】按施工许可证上开工时间、竣工时间填写。
.扬尘控制措施根据工地类型、施工阶段和需要采取的各项措施情况、达标要求进行自查，如实填报，根据自查实际情况在相应栏目中进行勾选。
.不同施工阶段施工单位基本信息【施工起止时间】按施工方案或施工合同（协议）确定的时间填写；【道路红线宽度、施工长度、实际在施面积】按施工方案或施工合同（协议）或核查期实际施工进度填写。
.不同施工阶段施工产生的噪声污染状况【.施工起止时间】：按施工方案或施工合同(协议)确定的时间填报。
- 14 - / 16【.施工主要机械名称】：主要填报产生噪声污染的机械。
如：挖掘设备、运输车辆、桩机设备、搅拌机、浇筑设备、塔吊（卷扬机）、振动设备、木工机械、金属建材加工机械等。
【.场界噪声值】：对应表中施工阶段的名称由施工单位按实测或相关文件及技术资料提供的经验数据场界噪声值。
昼间为时至时，夜间为时至次日时。
【. 夜间施工时间】：填报该工程阶段进行夜间施工的总时间。
.【表】审核意见【核查意见】：由环境监察人员核查企业基本情况后填写。
【环境监察机构审核意见】：由环境监察机构根据企业填报内容及环境监察人员核查意见做出是否同意申报的意见并反馈给申报单位，同意申报的由申报单位按要求报送《建筑施工单位排放污染物申报表》，不同意申报的应要求申报单位重新填报相关内容。
.【图】施工场地平面示意图【施工场地平面示意图】：要求标明施工场地周围环境情况，标明场界准确位置及相对距离，标明准确方向、方位，标明主要参照物。
噪声监测点位等其他内容可在施工开始后补充填报。