手术记录：双侧甲状腺腺瘤切除术
普通外科常见手术记录的模板
普外科常见手术记录1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术2.乙状结肠癌根治切除术3.腹腔镜阑尾切除术4.腹腔镜转开腹胆囊切除5.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫6.胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合7.左腹股沟斜疝修补术8. 肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)9.胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）10.胰十二指肠除术乳腺腺瘤切除术左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝并嵌顿急性阑尾炎左甲状腺瘤右乳腺癌改良根治术外伤性脾破裂脾切除术手术名称：腹腔镜胆囊切除术手术名称：乙状结肠造瘘术（双管）手术名称：全胃切除术手术名称：胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术甲状腺肿块切除术甲状腺腺叶切除术+峡部+部切甲亢手术右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫甲状腺腺叶切除术乳房区段切除术腺瘤切除术乳腺癌改良根治切除术乳房单纯切除术乳腺癌根治术胃癌根治术whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0右半结肠切除+淋巴清扫术右半结肠切除远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术疝修补术手术疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术胃穿孔修补术盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术阑尾切除术颈部淋巴结活检术血管瘤切除术双侧甲状腺腺瘤切除术甲状腺次全切除术甲状腺功能亢进副乳切除术左乳癌改良根治切除术肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术断流术、脾切除术脾切除术:腹腔镜胆囊切除术胆总管切开取石术、胆肠吻合术胆囊切除术直肠、肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期：术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)手术人员：麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
甲状腺手术记录
甲状腺手术记录(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--甲状腺肿块切除术患者今日取仰卧位，肩部垫高，全麻达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。
依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。
用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。
沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。
用无菌纱布保护切口。
牵开上下皮瓣，用组织钳或止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。
探查见患者右侧甲状腺中上极有一约2×3cm2左右结节，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将结节及周围少量组织切除。
结扎切面出血点，缝合切面。
以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。
于手术区放置14＃硅胶引流管一根，持续负压吸引。
清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。
术中出血少量，术程顺利，病人安返。
甲状腺腺叶切除术麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。
依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。
用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。
用无菌纱布保护切口，牵开上下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。
探查发现，甲状腺左叶未见异常，甲状腺右叶中极可及一约×2cm囊性结节。
术中冰冻报告：结节性甲状腺肿伴囊性变。
决定行右侧腺叶切除术。
分离右叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离甲状腺下极，暴露喉返神经，离断甲状腺下动脉，离断峡部，切除甲状腺右叶。
遂缝合峡部创面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。
于右甲状腺残腔放置引流管一根，持续负压吸引。
清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。
术中出血少量，术程顺利，病人安返。
甲状腺肿物切除手术记录
***医院
*** HOSPITAL 手 术 记 录
姓名：*** 住院号：***
第(1)页
姓名***，性别***，年龄50岁，病室乳腺甲状腺外科，床号28。
手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]
术前诊断:1.***
术中诊断: 1.***
手术名称:[手术名称]
手术指导者：[手术指导者]
手术者：[手术者] 助 手：[助手]
麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]
手术经过、术中出现的情况及处理：
麻醉成功后，取仰卧位，肩胛部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口，长约7cm ，依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。
牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，向上至甲状软骨切迹，双侧达胸锁乳突肌前缘，向下达胸锁关节平面。
保护切口。
牵开上下皮瓣，打开颈正中线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。
探查见患者甲状腺右叶中部一肿瘤，直径约3.5cm ，囊实性，边界清，包膜完整，游离甲状腺，充分暴露右叶肿瘤，电刀打开右叶腺体至肿瘤包膜，沿其外周游离切除肿瘤及周围部分腺体送快速病理示：腺瘤型甲状腺肿。
创面仔细止血，缝合创面。
查无出血，创面放置引流管一根（体内长约6cm ），另切口引出固定，清点器械无误后，依次缝合颈正中线、颈阔肌，表面皮肤以皮内缝合法缝合。
术中出血少量，麻醉满意，术程顺利，病人送至PACU ，待清醒后返病房。
注意患者声音、呼吸及切口渗血情况。
术者签名：[术者签名]
记录者：[记录者]
日期：[日期]。
甲状腺手术记录
全切+中央区+一侧颈清麻醉成功后，患者取半卧位，肩部垫高。
常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约2cm顺皮纹方向作横弧切口约9m，切开皮肤、皮下、颈阔肌、颈深筋膜浅层。
在颈深筋膜浅层分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹。
切开颈白线，游离并向双侧牵开颈前肌群，切开甲状腺外科被膜，腺体表面光滑。
充分显露双侧甲状腺。
探查见：甲状腺右叶可触及一质硬结节，约1.0*1.0cm左右，侵及被膜，边界不清：甲状腺左叶可触及一质软结节，约0.3*0.3cm，未侵及被摸，边界清；峡部未触及明显结节。
沿预定切线钳夹血管钳，切除探及之结节及周围部分正常甲状腺组织。
送快速病理示：（右叶）甲状腺微小乳状癌，3处，直径0.1-0.8cm，右叶甲状腺周围淋巴结1枚，查见转移癌；（左叶）结节性甲状腺肿伴淋巴细胞性甲状腺炎。
向家属交代病情，表示理解，讨论后决定行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术+右侧第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组淋巴结清扫术。
分离甲状腺右侧叶，紧贴腺体切断并结扎甲状腺上、中、下血管，解剖喉返神经并予以保护，探查见上极后方及下极后方各有一甲状旁腺，予以原位保留并注意保护血供，完整切除甲状腺右叶及峡部；分离甲状腺左侧叶，紧贴腺体切断并结扎甲状腺上、中、下血管，解剖喉返神经并予以保护，探查见上极后方及下极后方各有一甲状旁腺，予以原位保留并注意保护血供，完整切除甲状腺左叶；仔细检查切除组织，未见甲状旁腺组织。
探查中央区淋巴结，未触及明显肿大淋巴结，予以清扫中央区淋巴结，注意保护双侧喉返神经及甲状旁腺。
打开右颈血管鞘，保护迷走神经，探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结，游离并牵开右胸锁乳突肌，探查Ⅴ组淋巴结，见Ⅳ组有数枚肿大淋巴结，质韧偏硬，第Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ未触及明显肿大淋巴结，自上向下清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组淋巴结，注意保护颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、副神经、淋巴导管。
打开左颈血管鞘，保护迷走神经，探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结，未触及明显肿大淋巴结，注意保护颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、副神经、胸导管。
17=甲状腺肿瘤(双侧甲状腺腺瘤摘除术)临床路径
甲状腺肿瘤（双侧甲状腺腺瘤摘除术）临床路径一、甲状腺肿瘤（双侧甲状腺腺瘤摘除术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为甲状腺肿瘤(ICD-10：D44.001)。
行双侧甲状腺腺瘤摘除术(ICD-9-CM-3:06.31001)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.症状：颈前包块、声音嘶哑等。
2.体征：甲状腺区肿块。
3.辅助检查：B超或CT或MRI、甲状腺功能测定、食道吞钡检查、喉镜检查、放射性同位素检查。
4.术前穿刺、术中冰冻、术后病理组织学检查明确诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
1.甲状腺腺瘤：根据腺瘤情况，行腺瘤切除术、患侧甲状腺大部切除或患侧甲状腺叶切除术。
2.甲状腺癌：根据甲状腺癌类型及范围选择一侧腺叶切除或甲状腺全切除术。
3.颈淋巴结清扫术：常规行Ⅵ区淋巴结清扫，颈侧淋巴结清扫视颈淋巴结转移情况而定。
（四）标准住院日为5–8天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D44.001甲状腺肿瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤2天。
1.必须检查项目:（1）血、尿常规;（2）肝肾功能、血糖、凝血功能;（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）;（4）X线胸片、心电图;（5）甲状腺B超；（6）甲状腺功能。
2.根据患者情况可选择的检查项目:（1）甲状旁腺功能;（2）CT或MRI;（3）放射性同位素检查；（4）电解质;（5）喉镜检查（6）其他相关检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，合理选用抗菌药物。
术前预防性用药1天。
右侧甲状腺次全切除术 手术记录
xx县人民医院手术记录
住院号:xx 科室:泌尿外科住院号： xx 床位号：1
姓名:xx 性别:女年龄:47岁手术日期：2019年09月11日
术前诊断：1.右侧甲状腺瘤拟施手术：右侧甲状腺次全切除术
术中诊断：1.右侧甲状腺瘤
术后诊断：1.右侧甲状腺瘤
已施手术：右侧甲状腺全切除术+右侧喉返神经探查术
手术名称：右侧甲状腺全切除术+右侧喉返神经探查术
麻醉方式：全麻麻醉医师：xx
麻醉开始时间：08时50分麻醉结束时间：10时15分共计：01时25分
手术开始时间：09时05分手术结束时间：10时15分共计：01时10分
手术人员：主刀xx 助手xx 巡回护士xx
手术过程：全身麻醉达成后，患者仰卧位，头部后仰，常规消毒铺巾，穿无菌衣，取右颈部弧形切口长约6cm，切开皮肤，皮下脂肪，颈阔肌，游离皮瓣，纵行切开白线，拉开胸骨甲状肌与胸骨舌骨肌，显露右侧甲状腺叶，探查见右侧甲状腺可触及一直径3cm包块，呈实性，质韧，与右侧甲状腺粘连较紧，无明显包膜。
诊断右侧甲状腺肿瘤。
显露术野，切开右侧甲状腺包膜，完整切除右侧甲状腺，探查右侧喉返神经，未见损伤，细丝线缝扎彻底术区止血，甲状腺窝留置T管，清点手术器械无误后逐层缝合至皮肤。
手术顺利，术中共出血20ml，术后安返病房，切除物送检。
记录医师：
审核医师：。
双侧甲状腺瘤手术记录病例模板
术中用药(麻醉药品除外)：-—输血：-—
1。麻醉成功后，仰卧位肩下置枕，以碘伏消毒术野，铺无菌巾单.
2。在胸骨切迹上一横指处，依次切开皮肤、皮下、颈阔肌,游离皮瓣，上至甲状软骨，下至胸骨柄切迹，外至胸锁乳突肌外缘，打开颈白线，先探查甲状腺左叶,见中下极有囊实性包块，约5×6cm大小,边界清，表面尚光滑，深达胸骨后,部分与周围组织粘连，横断左侧颈前肌群，分离粘连,游离肿块，切除全部肿块及大部分腺体,保留上极部分甲状腺正常组织，查无活动性出血，缝合残存的甲状腺组织，探查右叶甲状腺,见有两个约1×1cm、0.5×0。5cm大小肿块，切除右侧甲状腺部分腺体及全部肿块。切除标本检查未见甲状旁腺，逐层关闭切口，术中快速病理示良性病变，充分止血，冲洗创面，查无活动性出血，置引流管1根于甲状腺窝引出皮外接负压吸引器,逐层关闭切口。
在胸骨切迹上一横指处依次切开皮肤皮下颈阔肌游离皮瓣上至甲状软骨下至胸骨柄切迹外至胸锁乳突肌外缘打开颈白线先探查甲状腺左叶见中下极有囊实性包块约56cm大小边界清表面尚光滑深达胸骨后部分与周围组织粘连横断左侧颈前肌群分离粘连游离肿块切除全部肿块及大部分腺体保留上极部分甲状腺正常组织查无活动性出血缝合残存的甲状腺组织探查右叶甲状腺见有两个约11cm0505cm大小肿块切除右侧甲状腺部分腺体及全部肿块
手术日期：××年××月××日开始时间：××结束时间：××全程时间：××
术前诊断：双侧甲状腺瘤
术中诊断：双侧甲状腺瘤
手术名称:双侧甲状腺瘤切除术
手术者：××Ⅰ助:××Ⅱ助：××护士：××
麻醉方法:颈丛麻醉
手术经过：
体位：仰卧消毒：强力碘伏切口：胸骨切迹上一横指处8cm
引流材料：橡胶管数目：一根放置部位：切口内
手术讲解模板：甲状腺腺瘤切除术
手术资料：甲状腺腺瘤切除术
手术步骤：
夹止血，待腺瘤切除后，血管钳所夹的血 管组织须一一结扎。最后，用细丝线间断 缝合甲状腺组织和甲状腺包膜，以消灭腺 瘤切除后所留下的残腔。如为实质性腺瘤， 在切除过程中应将肿瘤周围的1cm正常腺 体组织一并切除。
手术资料：甲状腺腺瘤切除术
手术步骤：
1-1 切开表面的甲状腺组织 1-2 用手指对腺瘤作钝性分离 1-3 钳夹蒂部
手术资料：甲状腺腺瘤切除术
并发症： 血中磷含量则升高至1.937mmol/L或更多。 同时，尿中钙和磷的排出量都减少。
手术资料：甲状腺腺瘤切除术
并发症：
搐搦发作时，可静脉注射10%葡萄糖酸酸 酸钙溶液。甲状旁腺组织移植和甲状旁腺 素无明确的疗效。双氢速变固醇对手足搐 搦有治疗作用。
手术资料：甲状腺腺瘤切除术
手术资料：甲状腺腺瘤切除术
术前准备：
7.甲状腺功能亢进病情严重，可先服用丙 基硫氧嘧嘧啶等硫脲类药物，待基础代谢 率接近正常，再继续服用碘剂2～3周后施 行手术。
手术资料：甲状腺腺瘤切除术
手术步骤： 1.体位，切口 体位同甲状腺次全切除术。 在胸骨切迹上2横指沿皮纹横行切开。切 口宜靠近腺瘤，长度视腺瘤大小而定。
手术资料：甲状腺腺瘤切除术
并发症： 防术后复发的有效措施。对40岁以下的病 人、妊娠或闭经期的妇女，术后服用碘剂 能起一定的预防作用。
手术资料：甲状腺腺瘤切除术
并发症：
复发甲状腺肿的再次手术易损伤喉返神经 和甲状旁腺，除有严重的压迫症状如呼吸 困难和头颈部静脉回流障碍者才考虑手术 治疗外，一般以服用抗甲状腺药物、放射 性131碘治疗为宜。
甲状腺腺瘤切 除术
手术资料：甲状腺腺瘤切除术
甲状腺腺瘤切除术
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
术前及术后诊断
术前诊断：通过详细的病史询问和体格检查，患者被诊断为双侧甲状腺腺瘤。
右侧甲状腺腺瘤大小约为2.5cm x 2.0cm x 1.5cm，左侧甲状腺腺瘤大小约为2.0cm x 1.5cm x 1.0cm。
腺瘤为椭圆形，表面光滑，质地中等，活动度良好，无压痛。
术后诊断：经过术中的病理切片检查，证实双侧甲状腺腺瘤的诊断。
手术方式
本手术采用全身麻醉，入路选择为胸骨上切口，使用电刀进行手术。
手术过程中，术者细致耐心地分离并切除双侧甲状腺腺瘤，确保将肿瘤完全切除，同时尽量减少对周围组织的损伤。
在手术过程中，术者对喉返神经和甲状旁腺给予特别保护，以避免造成术后声音嘶哑和低钙血症等并发症。
麻醉方式
本手术采用全身麻醉，由专业麻醉师进行麻醉诱导和维持，术中持续监测患者的生命体征和麻醉深度。
在手术过程中，根据患者的反应和手术需要，及时调整麻醉药物的用量和种类。
手术经过
在全身麻醉后，术者开始进行手术操作。
首先在胸骨上切一长约5cm的切口，然后逐层分离皮下组织和颈阔肌，将颈阔肌和胸锁乳突肌分开。
接着，分离并切断甲状腺前筋膜，暴露出甲状腺。
术者仔细检查双侧甲状腺腺瘤的位置和大小，
确认无误后，用电刀进行切除。
在切除过程中，特别注意保护喉返神经和甲状旁腺。
手术结束后，将切下的组织送病理切片检查。
然后逐层缝合伤口，用无菌敷料覆盖伤口，并给予适当的抗生素以预防感染。
术后注意事项
1.术后常规给予抗生素治疗以预防感染；
2.术后第一天开始进行颈部活动，以促进伤口愈合和减少粘连；
3.术后第一天开始进食流质食物，逐渐过渡到半流质食物和软食；
4.术后定期复查甲状腺功能，如有甲状腺功能减退，应及时给予甲状腺素片治疗；
5.术后有可能会出现声音嘶哑、低钙血症等并发症，这些并发症一般会在数周至一年
以上逐渐恢复；
6.患者需保持良好的生活习惯，避免过度劳累和高强度运动。