腹部闭合性损伤小肠破裂临床诊断及手术治疗
腹部闭合性小肠破裂的早期诊断与治疗
彻底腹腔冲洗、 合理的引流 、 重视综合治疗是减少并发症 、 提高治愈率的重要 因素 。
【 关键词 】 闭合性损伤 小肠破裂
早期诊断
辅助检查
手术治疗
腹部 闭合性小肠 破裂 是 临床 上 常见 的急症 ， 一 般情 况下诊 断 并 不 困难 ， 合 并 有 其 它 脏器 损 伤 、 但 小肠破 裂 口较小 、 腔 刺 激 症 状 轻 微 时 ， 易造 成 腹 容 误、 诊， 漏 常可 导致延误 诊 治并 带来 严 重后 果 ， 因此 早期诊 断与 治疗 是 关 键 。本 院 ２ ０ ０ ３年 １ ～２０ 月 ０９
【 摘 要】 目的 探讨腹部闭合性小肠破裂的早期诊断及治疗方法 。方法 对 ２ ３ １ ～ ０９ ｌ 月间收治的 ５ ０ 年 月 ２Ｏ 年 ２ ０ ｌ
例腹 部 闭合 性 小肠 破裂 患 者 的临床 资 料进 行 回顾 性分 析 。结 果 ５ ｌ例均 有 不 同程度 的腹痛 ， 型 腹膜 炎 表 现 ３ 典 ９例
・
１４ ・ ９
浙 江 实用 医学 ２１ ００年 ６月 第 １ 卷 第 ３期 Ｚ ｅａｇＰａｔａ Ｍｅｉｉ ５ ｈｉ ｎ ｒ ｉ ｌ ｄｃ ｅ ｉ ｃｃ ｎ
，ｏＯ Ｖ １１ ，ｏ３ ２ 】 ｒｏ．５ Ｎ ．
腹部 闭合性 小 肠破 裂 的早 期诊 断 与 治疗
王胜 东 张 国平
（ 州市 中医院 ， 嵊 浙江 嵊 州 ３ ２０ ） １４ ０
并 肝破裂 ４例 ， 破裂 ２例 。腹腔 镜 探查 证 实 回肠 脾
１１ 一般 资料 ．
本组 ５ 中， ３ 例、 ２ ， １例 男 ｌ 女 ０例
末端 破裂 １ 。本 组 ５ 例 中 ，５例外 周 血 白细 胞 例 １ ４ 数 ＞１ ｌ９Ｌ 且 中性粒 细胞 比例 均升 高。 ０Ｘ Ｏ／ ， １４ 治疗 方法 ． 全部病 例均 采用 手术 治疗 。伤后 １ ２小时 内手术 ３ ６例 （０６ ） １ ７ ．％ 、２～２ 时 手 术 １ ４小 １ 例（ １６ 、４小 时后 手 术 ４例 （ ．％） 其 中 １ ２ ．％）２ ７８ ， 例 伤后 ６天手术 。单处肠 破裂行 修补术 ３ 、 段切 ０例 肠
闭合性腹部外伤合并小肠破裂诊治体会
・
医 疗 论 坛
Ｍｅ ｉｉ ｌ ｒ ａｍｅ ｔ ｏ ｕ ｄ ｃａ Ｔ ｅ ｔ ｎ Ｆ ｒ ｍ
７ ・ ２
Ｃ ｉｅｅｊｕｎｌｏ ｔｎｍｅｉｉ ｎ ｔｎｐａｍａｙ ｈｎｓ ｏｒａ ｆｅ ｏ ｄｃｎ ａｄ ｅｈｏ ｈｒ ｃ ｈ ｅ
闭合 性 腹 部 外伤 合 并 小肠 破 裂 诊 治 体 会
２ 结 果
术 中发现 破裂 部位 ：空 肠 ６ ３例 ，回肠 ５ ９例 ，十 二指 肠 ２例 。其 中 １ 处破裂 ７ ４例 ，２处 破裂 ４ ３例 ，３处破 裂 ８ 例 。８ ５例行单纯修补术 ，２ ３例性肠 部分切除吻合 术 ，１ ６例 性行肠修补术加肠部分切除吻合术 。本组病 例 中死亡 ３例 ， 原 因为失血性休克致多器官功能障碍 。术后发生切 口感染 ７
邹健 军 彭俊 隆
揭西 ５５ ０ １４ ０ 广东省揭西县人 民医院 ，广东
【 摘
要】 目的 ：总结闭合性腹部外伤合并小肠破裂诊 治体会 ，进一 步提高闭合性腹部 外伤合并小肠 破裂的诊治水 平。方法 ：回顾
性分析 了２ ０ ０ ７年 ３月 一２ １ ０ １年 ５月我院收治 的闭合性腹部外伤合并小肠破裂 １４例患者的临床资料 ，总结体会。结果 ：破裂部位 ：空肠 ６ ２ ３
例 ，伴恶 心 、呕吐 １０ ，中毒性休 克 １ 例 ，失 血性休克 ２例 ２ １ ，有典 型腹膜 刺激 征 ２ ５例 ５例 。体温 ≥３ ． ￣ ７例。腹 ７ ５Ｃ３
部超 声检查 ５ ２例 ，腹盆 腔积液 ３ １例 ，阳性 率 ５ ． ％ 。腹 ９６ 部 Ｘ线检 查 １５例 ，检查 出膈 下游 离气 体 ６ １ ２例 ，阳性 率 ５ ． ％。腹腔穿刺 ９ ，共 穿刺 ９ 次 ，阳性 ７ ３９ ２例 ８例 ８例 ，阳 性率 ８．％ 。 ４７ １３ 治疗方 法 本组 １４例患者均行 手术治疗 ，对 单纯小 ． ２ 肠破 裂患 者 ，行缝 合修 补术 。对肠 管严 重损伤 或伴有 肠系 膜挫 伤患 者，行肠 部分 切除 吻合术 ，或 者行肠修 补术 加肠 部分切除 吻合术 。术 中需要 根据脏 器损 伤情况 行相应 的处 理 。甲硝唑 冲洗 腹腔及 切 １，放 置 引流管 ，关 腹 。常 规抗 ３ 生素抗感染治疗 。
闭合性腹外伤小肠破裂85例临床分析
体； ⑥伤后经抗 休克 治疗情 况 不见 好转 。
高度怀疑有 腹腔 内脏破 裂者 应积 极准备 剖腹探查 ， 尽管可能会有少数伤者 的探查
结果为 阴性 ， 是如果腹腔 内脏器损伤被 但 漏诊 ， 就有 导致 死亡 的 可能 。所 以， 只要
辅 助检 查有助该病 的早期诊 断 ， 尽早手 术
如下 。
围又局 限于一 小 段肠 管 者 ；．小 肠裂 伤 ｃ
过大或过长 ， 直接缝合容 易产生肠腔狭窄 者， 肠壁 内或系膜 缘有 较大 血肿 者 ， 系 或 膜裂伤严重 影响肠 管血 运者 。③ 术 中要 彻底 清理腹腔炎性渗液 ， 对腹 腔内感 染重 且范围广泛者 ， 定要进 行 彻底 的 冲洗 ， 一
值得 的 Ｊ 。
外伤史 和典 型临床表现的患者 ， 断 比较 诊
闭合性腹外伤非常多见 ， 而小肠 由于
容易 ， 在就 诊时病 史不 清 、 但 症状体 征 不 典型 、 现有的辅助检查结果均 阴性 的情况
下， 诊断相对 困难 。此时要考虑 到延迟 性
术 中应注意 以下几点 ： ①合并有其他
数天后 因缺 血性肠 坏死 而发 生延迟 性 破
个小肠要进行系统 的检查 ， 防止发现一处 裂 口就漏查其他部位 。②遇有下列情 况 ， 应予 以肠切除 吻合术 ：．肠管严 重挫 伤 ， ａ
已明显失去活力 ；．肠 管有 多处破裂 ， ｂ 范
术 。笔者收集我院 ２０ ０ ５年 以来收 治的闭 合性腹外伤小 肠破 裂病例 ８ ５例 ， 现报 告
裂的早期诊 破 裂病例 进行 回顾 性 分析 。结果 ： ８ ４例治愈 ， 例死 亡。结论 ： １
详 细询 问病 史 ， 细 体 格 检 查 以及 必要 的 仔
腹部闭合伤导致小肠破裂诊治探索
呕吐、面色皮肤 黏膜 苍 白，脉搏增 快，腹 部拒按，或伤 后不敢翻 身走动 ，动 时腹痛加剧 ，或腹胀 逐渐加 重，均 提示有腹 内脏器损伤或 内出血 的可 能。此 时，应使 患者 保持安定 ，迅速送往 医院诊 治，注意不宜应用如 吗啡类
止 痛 较 强 的药 物 ， 以免 掩 盖 病 情 ，延 误 治 疗 而 造 成 严 重 后果 。 １ 资 料 与方 法 ２０ ０ ７年 ｌ 至 ２０ ２月 ０９年 ８月 问 ，笔 者 共 接 诊 ４ ４例 腹部闭合性损伤小肠破裂患者 ， 中男 ２ 例 ，女 １ 例 ， 其 ７ ７ 年龄 １ ￣６ ８ ２岁 。入院时间在伤后 ｌ ￣７ 。手术 治疗 ４ ｈ ｄ ４ 例，其中 ３ １例用硬膜 外麻醉 ，１ ３例用全麻 。手术先行 剖腹 探查明确诊 断，然后 修复损 伤 。６ 例行损伤肠段切 除端 端 吻 合 。１ 行 损 伤 肠 段 切 除 回肠 横 结肠 端 侧 吻合 ， 例 １例行 损 伤 肠 段 切 除 空 肠 十 二 指 肠 端 侧 吻 合 ，３ ６例 行肠 破裂修补术 。冲洗腹腔 ，先后用 生理盐 水、 甲硝 唑液 反 复 冲 洗 ， 净拭 干 ， 分 子右 旋 糖 酐 ３０ ５０ 留置 腹 吸 低 ０ ￣ ０ ｍｌ 腔 内。放置引流条 ，８例用 １根烟卷 引流 ，２ ４例用 ２根 烟卷引流， ３例用乳胶 管引流 ， 例 用烟卷 加乳胶 管引流 。 ９ ２ 结 果 术后 ｌ例 死 于中 毒 性休 克 、 多脏 器 功 能衰 竭 。３例 术 后 形 成 盆 腔 脓 肿 ，其 中 ２ 例经 直 肠 引流 痊 愈 。 １例 经 下腹 部切 口引流痊 愈；１例形成 多处肠 间隙脓肿 ，多次 在 Ｂ超 指引下 穿刺抽脓 ，２处脓腔较大用套管针置入导 尿 管 冲 洗 引流 痊 愈 ； ｌ例 切 口裂 开 ，经 二 次缝 合痊 愈 ； ３ 例 切 口 甲级 愈 合 ， １ ０ １例 切 口 乙 一丙 级 愈 合 。存 活 的 ４ ３例均得到随访观察 ，其 中 ３ １例无明显并发症、后遗 症， ｌ １例有不同程度 的腹痛腹胀 ，５例 因粘连性肠梗 阻 住 院 治疗 １ ３次 。 ～ ３ 讨 论 笔者认 为腹部 闭合性损伤 合并有 腹腔 内脏器伤 ， 以 手术 治疗为主 ，并应用各种药物辅助 治疗 ，其中主要是 液体和抗生素治疗…。术前必须给予补液 ，必要时输血 ，
腹部闭合性损伤合并单纯小肠破裂89例临床分析
４ 结 论
生的组胺影 响伤 口愈合 ； 创伤骨组织使组织活化剂释放 ， 导致
凝血块发生纤维蛋白溶解等。
本法可在牙齿拔除后立即进行 ，操作简便 ，易行实用 ，避 免全身给药的药物副作用 ， 同时减少麻烦、减轻痛苦及经济负
担 ，是 一种 简 单 有 效 的预 防 干 槽症 的方 法 ，值 得 临 床推 荐 。
其系抑菌药 ， 但在高浓度 时，对某些细菌也具有杀菌作用 。有 报道 ， 在一项 自感染根管 内分离出来的１３株厌氧菌的药敏试 ３ 验中， 克林霉素的抑菌浓度在包括羧苄青霉素，甲硝唑在 内的
腹部闭合性损伤合并单纯小肠破裂 ８ 例临床分析 ９
冯清 和 陈绪文 黄 大礼 ４３ １） ３ １３ （ 省 潜 江 市 西 大琬 农 场 医院 湖北
创伤较大 。病原体易进入拔牙创 ，继发感染，易引发干槽症 。 感染的作用可 以是直接 的，也可以是间接 的， 感染可引起血凝 块中纤维蛋 白的溶解 ， 破坏血凝块 。 多数学者认为干槽症实质 上是一种由混合菌引起 的骨创感染，其中厌氧菌起 重要作用 。 下颌阻生智齿拔除术后病原体易进人拔牙创 ， 引起感染；创伤 越大，越易并发感染 ，引起干槽症。创伤 引起干槽症可能的发
３ ２ ２ 克林霉素属林可霉素类抗生素 ，为林可霉素的衍 ．． 生物，抗菌谱与林可霉素相同 ，抗菌活性较 林可霉素强４ ～８ 倍。 对革兰 氏阳性菌如葡萄球菌属 （ 包括耐青霉素株） 链球菌 、 属、白喉杆菌、炭疽杆菌等有较高抗菌活性 。对革兰 氏阴性厌 氧 菌也有 良好抗菌活性 ， 拟杆菌属包括脆弱拟杆菌 、 梭杆菌属 、
消化 球 菌 、 消化 链 球 菌 、 气 荚 膜 杆菌 等 大 多对 本 品 高度 敏 感 。 产
【 １ 】邱蔚六． 腔领面外科学【 ． ５ 北京： 口 Ｍ 第 版． 】 人民卫生出 版
腹部闭合性损伤致小肠破裂22例诊治体会
症状和体征 的变化 ， 并尽 可能了解分 析受伤 的机 制。有伤员 出现 下列任何一种情况应考虑为小肠或 小肠 系膜 损伤 ： １ 有 明显 的 （）
中外 医学研 究
２１ ０ １年 １ １月
第 ９卷
第３ １期
Ｃ ＩＥ Ｅ Ａ Ｄ Ｆ Ｒ ＩＮ ＭＥ ＩＡ Ｅ Ｅ Ｒ Ｈ Ｈ Ｎ Ｓ Ｎ Ｏ ＥＧ ＤＣ ＬＲ Ｓ Ａ Ｃ
誊叠 ≯∥≯ ≯ ∥一≯≯ ≯≯００ 。 孽∥ ≯ 。
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誓０≯考 。∥ ≯ ＿≯ ∥
０一
腹 膜刺激征 ；２ 腹 腔穿刺抽 出血性或者脓性 液体 ；３ ｘ线 和 Ｃ （） （） Ｔ
进行性加重或范 围扩 大者 ； ２ 肠蠕 动音 逐渐 减少 、 失或 出现 （） 消 明显腹胀者 ；３ 全 身情 况有恶 化趋 势 ， 现 口渴、 躁 、 （） 出 烦 脉率 增 快或体温及 白细胞计数上 升者 ；４ 膈下有游 离气体表 现者 ； ５ （） （） 红细胞计数进行性下 降者 ；６ 血压 由稳定转 为不稳 定甚至休 克 （） 者 ； 积极 治疗 休克过程中 ， 或 情况 不见好转 反而继续 恶化 者 ；７ （） 腹 腔穿刺吸 出气体 、 不凝 血液 、 汁或 胃肠 内容物者 ；８ 胃肠 出 胆 （）
［］ ７ 王化 生， 崔永 ， 姜兴 涛， 支气 管袖 状 成形肺 切 除术 治疗 支 等． 气管肺 癌 ８ 例报 告． １ 中国肺癌杂 志，０ １４ ６ ：２ ４ ０ ２０ ，（ ）４ ９— ３ ． ［ ］ ａ ａ ａ Ａ ａ ｉｔ ，ｓｊ Ｈ，ｔ １Ｂ ｎｈｐａｔ ｒｃｄ ｒｓ ８ Ｋ ｗ ｈｒ Ｋ， ｋｍ ｎ Ｓ Ｔ ｕ ｅ ａ． ｏｃｏ ｌ ｉ ｐｏｅｕｅ ａ ｉ ｓｃ
【 收稿 日期 】 ２１ — ８ ２ ０１ ０ — ４
闭合性腹部损伤致小肠破裂的诊断与治疗
术 前均 存在 程 度不 同的 营养 障 碍 ， 脏器 联 合切 除 术后 必 多
须 给予 积 极完 善 的 营 养 支 持 ， 对 于 提高 手 术 耐 受 性 。 这 减
少 手 术 死 亡 及 并 发 症 ， 进 术 后 恢 复 都 是 必 不 可 少 的 。早 促
（ ） ５． １：
不 能辨 认 的微 转 移灶 【】可 能延 长 生存 期 和 提高 病人 生 活 ８， 质 量 。但 化学 药 物治 疗 是 双刃 剑 ， 制 肿瘤 细胞 生 长 是 以 抑 对 机体 正 常 细胞 损 害 和 影 响 病 人 恢 复 为 代 价 的 。 故 近年 我们 更 主张采 用 以 中药 为 主 、 肿瘤 免 疫治 疗 为辅 的 术后 抗
ＬＵ ，ＬＩ Ｊｎ ｋ ｎ，ＬＩＴｉ Ｌｉ Ｕ ｉｇ－ ｕ ｅ，ＢＩＪｎ － ｎ ｌｇｍｉｇ，ＨＡＯ ｈ— ｉｎ Ｚ ｉｑａ ｇ，ＤＩ ＮＧ ，ＴＡＮ ｈ ｎ ｇ ｎ Ｙｉ Ｚ ｅ — ａ ｇ，ＬＵＡ ａ￣ ａ Ｎ Ｘｉｃｄ ｎ
（ ｐｒ ｅｔ ｆ ｕｇ ｒ Ｐ Ａ ３ ｈＨｏｐｔｌ ｎｄ ｎ １ ０ ０， ｈｎ ） Ｄｅａｔ ｎ ｒ ｅ ｍ ｏＳ ｙ， Ｌ ２ ０ｔ ｓｉ ，Ｄａ ｏ ｇ １ ８ ０ Ｃ ｉａ ａ
［ 陆 ３ 生 物学 行 为 和 临床 意 刘 微
期在 胃肠道 功 能未 恢 复时 可采 用静 脉 营养 ， 一旦 胃肠功 能 恢 复 ， 采用 经 空 肠营 养 管 的肠 道 营养 。故 预计 施 行 多脏 可
器联 合 切 除者 ， 前应 同 时 预置 胃管 和 空 肠 营 养 管 ， 中 术 术 将 营养 管送 入空 肠 。术 后早 期 还 可经 该 管对 空肠 减 压 、 监 测 可 能发 生 的消 化 道 出 血 部 位 。 围手 术 期 给 予 区 域性 化
小肠破裂的临床护理
小肠破裂的临床护理小肠是消化管中最长的一段肌性管道，也是消化与吸收营养物质的重要场所。
人类小肠全长3～9m，平均5～7m，个体差异很大，分为十二指肠、空肠和回肠三部分，十二指肠属上消化道，空肠及其以下肠段属下消化道。
各种外力的作用所致的小肠穿孔称为小肠破裂。
小肠破裂在战时和平时均较常见，多见于交通事故、工矿事故、生活事故如坠落、挤压、刀伤和火器伤。
小肠可因穿透性与闭合性损伤造成肠管破裂或肠系膜撕裂。
小肠占满整个腹部，又无骨骼保护，因此易于受到损伤。
由于小肠壁厚，血运丰富，故无论是穿孔修补或肠段切除吻合术，其成功率均较高，发生肠瘘的机会少。
(一)护理评估1．健康史了解病人腹部损伤的时间、地点及致伤源、伤情、就诊前的急救措施、受伤至就诊之间的病情变化，如果患者神志不清，应询问目击人员。
2．临床表现小肠破裂后在早期即产生明显的腹膜炎的体征，这是因为肠管破裂肠内容物溢出腹腔所致。
症状以腹痛为主，程度轻重不同，可伴有恶心及呕吐，腹部检查肠鸣音消失，腹膜刺激征明显。
小肠损伤初期一般均有轻重不等的休克症状，休克的深度除与损伤程度有关外，主要取决于内出血的多少，表现为面色苍白、烦躁不安、脉搏细速、血压下降、皮肤发冷等。
若为多发性小肠损伤或肠系膜撕裂大出血，可迅速发生休克并进行性恶化。
3．辅助检查(1)实验室检查：白细胞计数升高说明腹腔炎症；血红蛋白含量取决于内出血的程度，内出血少时变化不大。
(2)X线检查：X线透视或摄片，检查有无气腹与肠麻痹的征象，因为一般情况下小肠内气体很少，且损伤后伤口很快被封闭，不但膈下游离气体少见，且使一部分患者早期症状隐匿。
因此，阳性气腹有诊断价值，但阴性结果也不能排除小肠破裂。
(3)腹部B超检查：对小肠及肠系膜血肿、腹腔积液均有重要的诊断价值。
(4)CT或磁共振检查：对小肠损伤有一定诊断价值，而且可对其他脏器进行检查，有时可能发现一些未曾预料的损伤，有助于减少漏诊。
(5)腹腔穿刺：有混浊的液体或胆汁色的液体，说明肠破裂，穿刺液中自细胞、淀粉酶含量均升高。
探讨闭合性损伤小肠破裂临床诊断体会
息休息 ． 避免劳累。涂搽 ２次／ 天， ７天为 １ 个疗 程。创 面皮肤 注 患 观 察 皮疹 消退 情 况 和 患 者 不 良反 应 。 １ ． ３ 评价 方法 ： 显效 ： 皮疹 消退 溃疡 或糜 烂 处干 皮损 完全 消 失． 创面愈 合， 皮肤恢复正常 ； 有效 ： 皮疹潮 红减轻 ， 溃 疡或糜烂 丽积缩小 ； 无效 ： 用 药后 皮 肤 潮 红 期 用 药 易 引 起 诸 多 不 良Ｊ 眨应 ： 病毒 、 细 菌 真 菌 等 感 染 加 重； 表皮和真皮萎缩 ； 创 面愈台缓慢 ； 色素沉 着 ； 局 部 过 敏 及 全 身反应等‘ ， 、我院 自制的黄 ｌ 荩油膏由黄芩和凡 士林 组成 ， 黄芩 具有清热利湿 、 泻火解毒 、 凉血止血等 功效 ， 现代 中药药理 研究 证明 ： 黄芩含有黄芩苷 、 黄芩素及其 他黄酮 类 化合物 ， 对 多型变 态反应有不同程度的抑 制作用 ， 另外湿疹患 者皮肤表面 多伴有 金黄色葡萄球 菌等 微生物 ， 它们参与诱发和 加重 了湿疹 药理 研究 证明黄 芩有 杀灭 体表微 生物 的作用 ， 起 到控 制湿 疹的 作 用。总之 ， 黄 芩 有 良好 的抗 炎 、 抗 过敏 、 抗 做生 物作 用 ， 能 抑 制 细菌繁殖 ， 并 能 收 敛 抑 制 渗 出 此 外 ， 凡 士 林 也 有 很 好 的 滋 润 作用 ， 油性基质 具有 亲 水性 ， 可 以保护 创 面免 受尿 、 大便 的 刺 激， 从而使药物有效成 分能够 被患部 皮肤组 织充 分吸收 ， 促 损伤快速愈合。 综 七所述 ， 中药黄芩油膏是一种治 疹安 全而有效 的药 物， 经 济 实惠 ． 无 明 显不 良反直 参 考 文 献 ｌ １ ｌ 杨桂染 ， 李淑 贞． 加 味 黄 连 阿胶 煎 刺对 顺 铂 所致 肾 毒 性 大鼠 肾组 织表 达 的 影响 ＿ Ｊ ． 医 药导 报 ， ２ ０ ｌ ０ ， ２ ９ （ ５ ） ： ５ ８ ８— ５ ９ ０ ． １ ２ 潘 正 安 ． 中华 人 民 共 和 国 药 典 Ｍ ．北 京： 化 学 工 业 出版
第三章_病例分析——腹部闭合性损伤[1]
第三章病例分析——腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾损伤）腹部闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内在器官损伤。
常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。
常见受损内脏依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。
胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。
分类及临床表现腹部闭合性损伤分为：1.腹壁损伤:常见的表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑，程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。
2.实质器官损伤:如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤。
主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，表现为面色苍白、脉率加快，严重时脉搏细弱，血压不稳，甚至休克；除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。
3.空腔器官损伤:如胃肠道、胆道、膀胱等破裂。
主要临床表现是弥漫性腹膜炎。
除胃肠道症状及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征；有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹出现腹胀；严重时可发生感染性休克。
诊断要点1.有无内脏器官损伤诊断腹部闭合性损伤的重点是明确有无内脏损伤，须做到：详细了解受伤史、重视全身情况的观察、全面而有重点的体格检查以及必要的化验。
腹部外伤患者如出现下列情况之一者，应考虑有内脏损伤：①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。
2.什么脏器受到损伤应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。
以下各项表现对于确定哪一类器官破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤；③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹器官损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。
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腹部闭合性损伤小肠破裂临床诊断及手术治疗
发表时间：2016-03-07T16:34:21.463Z 来源：《中国综合临床》2015年12月供稿作者：马章辉
[导读] 云南省永胜县人民医院外一科云南永胜６７４２００腹部闭合性损伤小肠破裂是临床中常见的腹腔脏器损伤,其发生率仅次于外伤性脾脏破裂与肝脏破裂[１].患者的病情危重,
马章辉
云南省永胜县人民医院外一科云南永胜６７４２００
【摘要】目的分析腹部闭合性损伤小肠破裂临床诊断及手术治疗策略.方法选择我院２０１２年７月－２０１５年６月之间收治的５２例腹部闭合性损伤小肠破裂患者作为观察对象,回顾性分析患者的临床资料,研究疾病的临床诊断措施及手术治疗方法.结果５２例患者通过病史研究、诊断性腹腔穿刺、腹部超声检查等措施进行诊断,具有较高的检出率.确诊后立刻进行手术治疗,最终５１例患者全部抢救成功,１例患者由于并发严重的肝脏破裂后出现失血性休克而死亡.结论早期诊断对于抢救腹部闭合性损伤小肠破裂患者具有关键意义,确诊后及时性手术治疗有利于患者的恢复. 【关键词】腹部闭合性损伤;小肠破裂;临床诊断;手术治疗;策略【中图分类号】R６５６．
１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０８７５－０１腹部闭合性损伤小肠破裂是临床中常见的腹腔脏器损伤,其发生率仅次于外伤性脾脏破裂与肝脏破裂[１].患者的病情危重,治疗不及时很可能危及到患者的生命安全.腹部闭合性损伤小肠破裂的临床诊断困难,由于误诊和处理不当可能带来严重的后果,因此需要加强观察.本组中对５２例腹部闭合性损伤小肠破裂破裂患者的临床资料进行回顾性分析,探讨其诊断方式与治疗手段,现报告如下. １资料与方法１．１一般资料选择我院２０１２年７月－２０１５年６月之间收治的５２例腹部闭合性损伤小肠破裂患者作为观察对象,其中有男性患者２９例、女性患者２３例; 年龄最小的为１４岁、最大的为７５岁,平均年龄为(３８．４２±９．０４)岁;患者的致伤原因有:交通事故伤１０例、高空坠落伤２５例、其他类型伤害１７例;患者从受伤到就医的时间在３０min－４２h之间,平均为(１２．０６±４．８３)h;５２例患者均表现出不同程度为腹痛症状,其中２６例患者出现恶心、呕吐现象;入院期间体温在３８℃的患者有４例、脉搏超过１００次/分的患者有７例.
１．２方法诊断方法:(１)患者入院之后立刻收集病史,并进行详细的体格检查,询问受伤的经过,如受伤的部位、方向和主要症状,仔细检查腹壁皮肤的损伤、腹部压痛症状.腹部闭合伤造成小肠破裂患者的伤口较大肠内容物溢出, 会对腹腔造成较大的刺激,腹膜刺激征出现也会更早.此时还应当加强患者生命体征的监测,了解腹腔中脏器损伤的情况、是否合并有其他严重的器官损伤[２].(２)腹腔穿刺:腹腔穿刺的方法简单,具有较高的可行性.但大多数情况下,行腹腔穿刺就能够明确的诊断病因,在腹部闭合伤造成小肠破裂患者的诊断中具有重要意义.要提高腹腔穿刺的诊断阳性率,应当在多部位、多次且不同时间进行穿刺.对于休克患者、腹部症状轻微的患者具有很高的检出价值.
本组中对４０例患者行腹腔穿刺,３２例患者诊断为阳性(８０．９％).(３)X线检查:通常情况下,约１０ml的气体进入腹腔之后即可以显示膈下的游离气体,通过X线检查出现腹腔游离气体的情况下能够及早诊断消化道破裂[３],但是即使结果为阴性也不能够排除外肠破裂的情况,主要原因是小肠中的气体与肠内容物混合不断运动.本组中对２９例患者行X线检查,２１例阳性,阳性率为７２．４１％.(４)腹部超声影像学检查:腹部超声检查具有无创、简便、可重复操作的特点,并且能够检查出患者是否存在实质损伤,也可以在超声的辅助下对患者进行腹腔穿刺.在大量的临床实践中发现,腹部闭合性损伤小肠破裂患者应用B 超检查过程中表现出气体征与游离液体征,随着体位的变化发生移动的强回声蒙纱征.对患者腹部进行探查发现混合回声包块,伴随局部的肌紧张.B超检查非常适合于应用X线查探结果为阴性、或者是病情非常危重不能够站立的患者,可以将检查结果作为实质性脏器损伤的鉴别手段.但是需要注意的是,B超诊断腹部闭合性损伤小肠破裂患者的阳性率会受到操作者的影响,操作水平的高低将直接决定检查结果[４].对３３例患者应用腹部B超检查,发现１９例阳性,阳性率为５７．５８％.(５)腹部CT检查,CT检查腹部闭合性损伤小肠破裂具有很高的分辨率,
对于X线检查不能够发现的少量腹腔积液以及气泡具有较高的应用价值.有助于医生进一步了解是否出现肠系膜血肿和水肿表现,本组中共有２５例患者行CT检查,检出腹腔积液和气腹的患者有１８例(７２．０％).治疗方法:腹部闭合性损伤小肠破裂患者的治疗关键在于及时行手术治疗,由于患者的病情相对复杂,多数患者合并存在多处小肠损伤或其他脏器的损伤,少部分患者并发失血性休克或继发腹膜炎、器官功能衰竭等严重疾病, 患者的生命安全受到很大的威胁.对于失血过多导致休克的患者,入院之后１小时内要迅速补充血容量及其他液体,降低器官功能衰竭以及感染的发生率. 手术治疗过程中有限对实质性脏器损伤、大出血等危险情况进行处理,对破裂的小肠采取单纯内翻缝合,发生血运障碍的患者应当先清创,保证血运良好的情况下进行缝合.以下情况发生后应及时行肠段切除术:肠管破损长度大,接近一圈;小肠缺损的面积大或者出现严重的纵行裂伤,此时采取直接缝合的方式可能导致肠腔狭窄,因此选择肠段切除术[５];肠管挫伤导致营养动脉小时或某一段肠管上集中发生多处破损的情况;肠系膜被严重挫伤;由于肠系膜和肠管间撕脱造成血运障碍的情况.本组中超过三分之一的患者存在多脏器损伤,在手术过程中全方位进行探查,切勿遗漏某一处损伤部位,以免造成不良后果.肠系膜位置的血肿也应检查,即使是体积非常小也可能存在穿孔,避免疏漏.本组中有１例患者的１个破裂口位置肠系膜边缘的血肿,通过及时处理保证患者健康,将腹腔中的炎性液体及异物清理干净,手术结束后常规放置引流管.首先使用１:５０００的聚维酮碘溶液对腹腔进行清洁,使用机械冲洗将腹腔中中的坏死组织、脓性分泌物以及其他物质彻底冲洗干净,降低腹腔液体中的细菌密度,减少炎性脓肿和感染的发生.
２结果本组中５２例患者中有５１例获救,抢救成功率为９８．０８％,死亡患者１例, 死亡原因为并发严重的肝脏破裂以及失血性休克,患者的手术抢救时间为(６５．３６±１２．０８)min、手术过程中中的出血量为(１５８．４±４２．６)ml、患者的术后下床活动时间为(２５．６４±１１．０４)天、住院时间为(１２．７６±４．９７)天. ３讨论人体中腹腔大部分的空间被小肠占据,没有坚强组织的保护,一旦受到外力作用很可能被损伤.且无论是闭合性或开放性损伤,小肠损伤的发病率非常高,占整个腹腔脏器损伤发病率的３５％左右.除了良好的诊断方法与手术治疗措施之外,术后干预也非常重要.手术结束之后患者采取半卧位,常规给予抗生素进行治疗,做好补液治疗,维持患者的水电解质平衡,补充丢失的体液.同时还应当加强营养支持,保证患者的体质、提高免疫力.
参考文献[１] 李慧诚,廖锦歧,廖方等．腹腔镜手术在闭合性腹部外伤中的应用[J]．齐齐哈尔医学院学报,２０１５,(２３):３４７０－３４７２． [２] 罗国德,曹永宽,张林等．腹部闭合性小肠破裂X线检查膈下无游离气体的临床分析(附２１例报告)[J]．四川医学,２０１１,３２(１１):１６９８－１６９９． [３] 董昶三．腹部闭合性损伤小肠破裂的临床诊断及手术治疗效果观察[J]．中国继续医学教育,２０１５, (１３):１１０－１１０． [４] 宋明照．对腹部闭合性外伤患者使用腹腔镜进行诊疗的临床效果观察[J]．当代医药论丛,２０１４,(９):２３
２－２３３． [５] 张智,孟镔,屈士斌等．１２４例腹部闭合性损伤诊治的临床分析[C]．//２０１０国际腹部创伤暨第十届全国脾脏外科学术研讨会论文集．２０１０:２６９－２７１．。