医保智能审核系统方案样本
医保智能审核系统方案
医保智能审核系统方案一、引言随着医疗技术的不断进步和人们医疗需求的增加，医保支出也呈现出不断增长的趋势。
为了更好地管理医疗保险的财政支出和提供更高效的服务，发展一套医保智能审核系统变得尤为重要。
本方案将从需求分析、系统设计、数据挖掘和实施计划四个方面详细介绍医保智能审核系统。
二、需求分析（一）审核流程优化目前医疗保险的审核流程仍然存在一些问题，如审核效率低且容易出现错误。
因此，需要通过智能审核系统来优化整个审核流程，提高效率和准确性。
（二）异常数据检测医保数据庞大，存在大量的异常数据，例如异常报销金额、重复报销等。
智能审核系统应该能够检测和筛选出这些异常数据，减少医保支出亏空。
（三）隐私保护由于涉及到个人敏感信息，智能审核系统需要具备完善的隐私保护机制，确保数据安全和个人隐私不被泄露。
（四）反欺诈分析医保领域存在着大量的欺诈行为，通过智能审核系统可以对涉嫌欺诈的数据进行分析，提高欺诈检测率和准确性。
三、系统设计（一）数据采集通过与各医疗机构、医保系统接口对接，实时获取医保数据，并进行存储。
（二）数据清洗和预处理对获取到的数据进行清洗和预处理，剔除异常数据和噪声数据，提高数据质量。
（三）数据模型建立通过机器学习和数据挖掘方法，建立智能审核模型，包括异常数据检测、欺诈检测和违规行为检测等。
（四）系统接口设计设计与医疗机构、医保系统和用户界面的接口，实现多方信息的交互和数据共享。
（五）隐私保护机制设计采用数据加密、访问控制、权限管理、日志审计等手段，保护医疗数据和个人隐私。
四、数据挖掘与分析（一）异常数据分析通过统计分析和数据挖掘技术，筛选出报销金额异常、频繁报销等异常数据，及时进行反馈和处理。
（二）欺诈检测通过建立欺诈检测模型，对涉嫌欺诈的数据进行分析和判定，提高欺诈检测效果和精度。
（三）违规行为检测通过建立违规行为检测模型，对违规行为进行分析和筛选，防止违规行为的发生。
五、实施计划（一）系统开发确定系统开发需求和功能，进行系统开发和测试，确保系统的稳定性和可用性。
医保智能审核系统方案
一、医保智能审核系统管理者提供一个良好的分析平台。
门诊医保根据不同的医保人员类别及待遇类型进行分析，监控到科室、医生及病人的医生的医保人数、医保人次、参保人发生的总费用、参保人自费费用、乙类个人先自付费用、参保人起付标准费用+共付段（个人支付+统筹记账金额）费用，人均定额费用及医保超定额比例等。
合2.2.2理掌握科室、医生下医保病人的情况。
1）普通门诊病人分析2）门诊慢性病分析3）门诊特定项目分析医院根据每个科室历年来发生的费用制定每个科室的定额，根据科室、医生来分析出每个月、季度、年的医保费用、平均定额数、超定额比例、住院天数等。
对超定额科室、医生进行监控，详细分析超标人均费2.2.3用占比大的费别情况。
协助医院管理者调整医保政策。
1）普通住院医保分析2）单病种医保分析根据职工生育保险医疗服务定额结算标准来对医院生育保险人员进行分析。
2.2.41）门诊生育保险分析2）住院生育保险分析注：1、以上技术参数要求中带“★”的技术参数为关键技术参数,各投标人在不得出现技术参数负偏离,对这些关键技术参数的任何负偏离将导致废标。
2、HIS接口套件(1)事前实时审查的HIS嵌入接口系统要通过DLL形式嵌入到门诊医生站和住院医生站，以做到超医保规则处方的实时调用、分析和审查。
(2 )事中和事后的医保费用审核采用和HIS及电子病历以Web service 接口和视图接口实现。
为保证所采购的系统不对医院原有的HIS 和电子病历产生影响，特要求以web service 和视图形式的接口来实现数据的采集、交互、数据挖掘和清洗功能。
3、其他要求1、接口要求本项目中涉及与医院信息系统及东软医保系统等对接的第三方接口所产生的一切费用包含在本项目中，不再额外产生其他费用，甲方不承担任何费用。
2、要求和日照市医保处审核规则同步按照规划，本项目系统软件的规则必须和日照市医保处的医疗费用审核同步，三年内如日照市医保更换软件，必须与日照市医保处医疗费用审核无缝链接，涉及程序及接口更改甲方不承担任何费用，并对以后的审核模式和管理思路提出合理的解决方案及建议。
医保智能审核系统设计方案
医保智能审核系统设计方案
一、背景和前提
社会医疗保险是国家社会保障体系的重要组成部分。
近年来，社会医
疗保险得到了迅速发展，人民群众的医疗利益也得到了很大的保障。
然而，社会医疗保险也存在特定的欺诈行为，这导致了大量的财政出处被滥用，
造成了巨大的损失，社会上也产生了严重的影响。
为了解决这一问题，政
府和医疗保险机构提出了医保智能审核系统的需求，以有效防止医保欺诈
行为，实现智能化审核。
二、系统架构
本系统采用客户端/服务器架构，客户端由三部分构成：1、Web系统：主要负责用户交互，完成用户的注册登录、医保报销详情的填写等；2、
智能审核系统：负责收集医保报销单的信息，执行规则，完成报销详情的
智能审核；3、业务系统接口：主要负责与后台业务系统的交互，实现医
保报销流程追踪等。
服务器端主要负责数据的存储和业务系统的调用。
三、功能模块
1、用户管理功能：主要负责完成用户注册、登录、账户管理等功能；
2、医保报销功能：主要负责收集医保报销单的相关信息，并完成医
保报销智能审核；
3、报销流程追踪功能：主要负责与业务系统的交互，实现报销流程
的追踪；。
医保智慧服务系统设计方案
医保智慧服务系统设计方案设计方案：医保智慧服务系统一、系统概述医保智慧服务系统是基于现有医保信息系统基础上的延伸，旨在通过引入人工智能和大数据技术，提升医保服务的智能化水平，提供更加便捷和高效的服务体验。
二、系统功能和特点1. 自助服务功能：用户可以通过系统自助查询个人医保信息、报销状态和医保政策等内容，减少人工查询工作量。
2. 智能推荐功能：系统通过分析用户的就医习惯和病情，为用户推荐合适的医疗机构和医生，提高就医效率。
3. 智能审核功能：系统通过自动审核报销申请，提高报销效率，减少人工审核工作。
4. 个性化服务功能：系统可以根据用户的就医和用药习惯，提供个性化的健康管理建议和用药提示。
5. 大数据分析功能：系统可以通过分析海量的医保数据，挖掘出潜在的医疗风险和盗刷行为，为保险公司提供风险控制依据。
三、系统架构和技术选型1. 系统架构：采用分布式架构，包括前端展示层、应用层和数据层。
前端展示层提供用户界面和交互功能；应用层实现系统的各项功能；数据层存储用户数据和医保数据。
2. 技术选型：前端采用HTML5、CSS3和JavaScript技术；应用层采用Java语言开发，使用Spring框架实现业务逻辑；数据层采用关系型数据库存储用户和医保数据，使用Hadoop技术处理大数据。
3. 数据安全：用户个人信息和医保数据采用加密存储，只有授权人员可以访问。
系统通过建立权限控制机制和审计日志监控，加强数据安全保护。
四、系统流程和交互设计1. 用户注册和登录：用户需要注册医保系统账号，并通过身份验证后登录系统。
2. 自助查询功能：用户通过系统查询个人医保信息、报销状态和医保政策等内容。
3. 智能推荐功能：用户可以根据病情和就医需求，获取系统智能推荐的医疗机构和医生信息。
4. 报销申请功能：用户通过系统提交报销申请，系统自动进行审核，审核结果会及时反馈给用户。
5. 个性化服务功能：系统根据用户的就医和用药习惯，向用户推送健康管理建议和用药提示。
智慧医保审核系统设计方案
智慧医保审核系统设计方案智慧医保审核系统是指通过引入人工智能技术和大数据分析，对医疗保险业务进行智能化审核和管理的系统。
下面是一个设计方案，旨在提高医保审核的效率和准确性。
一、系统架构设计：1. 数据采集层：通过与医疗机构和医保机构的数据接口，获取就诊数据、医保数据等相关信息，确保数据的实时性和准确性。
2. 数据存储层：使用大数据存储技术，对采集到的数据进行存储和管理，确保数据的可靠性和安全性。
3. 数据分析层：采用人工智能技术，对存储的数据进行自动化分析，包括数据清洗、数据挖掘、数据建模等，生成预测模型和规则库。
4. 业务处理层：根据生成的预测模型和规则库，自动化地进行医保审核，对医疗费用、病历信息等进行自动化判断和分析。
5. 用户界面层：提供友好的用户界面，供医保审核人员和医疗机构使用，包括数据查询、审核结果查看、报表生成等功能。
二、功能设计：1. 医保数据导入功能：通过与医保机构的数据接口，将医保数据导入系统，包括参保人信息、医疗费用信息等。
2. 数据清洗功能：对导入的医保数据进行清洗和预处理，去除异常数据和重复数据，确保数据的准确性和一致性。
3. 数据挖掘功能：通过数据挖掘技术，分析历史数据，挖掘出医保欺诈、滥用等异常行为模式，建立医保审核规则库。
4. 预测模型生成功能：根据历史数据和已建立的医保审核规则库，生成预测模型，用于预测医保审核结果的概率。
5. 医保审核功能：根据预测模型和规则库，自动化地进行医保审核，对医疗费用、病历信息等进行判断和分析，判断是否符合医保政策和规定。
6. 审核结果查看功能：医保审核人员可以通过系统界面查看审核结果，包括通过审核、拒绝审核等。
7. 报表生成功能：系统可以自动生成医保审核报表，包括每月的审核情况、审核通过率等，供医保机构进行统计和分析。
三、技术方案：1. 数据存储和管理：使用分布式数据库技术，如Hadoop、Hive等，进行数据的并行存储和管理，确保数据的可靠性和安全性。
医保智能审核系统
医保智能审核系统1.引言1.1 目的1.2 范围1.3 定义、缩略词和缩写1.4 参考资料2.系统概述2.1 系统概述2.2 系统目标2.3 系统功能2.4 用户特点3.功能需求3.1 功能一：智能审核3.1.1 子功能一：基础信息审核 3.1.2 子功能二：项目合规性审核 3.1.3 子功能三：费用合理性审核3.2 功能二：审核结果反馈3.2.1 子功能一：可视化界面展示 3.2.2 子功能二：自动报告3.3 功能三：数据分析与统计3.3.1 子功能一：数据汇总与统计 3.3.2 子功能二：异常数据分析 3.4 功能四：用户权限管理3.4.1 子功能一：用户登录与注册3.4.2 子功能二：角色与权限管理4.非功能需求4.1 性能要求4.2 可靠性要求4.3 安全性要求4.4 可用性和可维护性要求5.数据需求5.1 数据源5.2 数据采集与处理5.3 数据存储与管理6.技术架构6.1 系统架构6.2 数据流程架构7.用户界面设计7.1 用户登录界面7.2 审核结果展示界面7.3 报告界面8.系统部署与实施8.1 硬件需求8.2 软件需求8.3 系统安装与配置8.4 测试与验证9.系统维护与支持9.1 维护计划9.2 增加新功能9.3 故障排除与修复10.附件附件一：数据字典附件二：界面设计图附件三：系统架构图11.法律名词及注释- 医保：医疗保险，是一种社会保险制度，旨在通过向参保人提供医疗费用补偿，保障其基本医疗需求。
- 智能审核：利用技术对医保数据进行自动审核，提高效率和准确性。
- 审核结果：通过智能审核系统对医保数据进行审核后的结果，包括审核通过、审核不通过等状态。
医保智能审核系统
医保智能审核系统医保智能审核系统1：引言1.1 文档目的1.2 文档范围1.3 定义和缩写2：系统概述2.1 系统背景2.2 系统目标2.3 系统用户2.4 功能总览3：系统架构3.1 系统组成3.2 系统模块3.3 技术选型4：功能详细说明4.1 用户管理模块4.1.1 用户注册4.1.2 用户登录4.1.3 用户权限管理4.2 数据导入模块4.2.1 导入医疗数据4.2.2 数据格式验证4.2.3 数据清洗和预处理 4.3 审核规则管理模块4.3.1 规则配置4.3.2 规则生效管理4.3.3 规则优化与更新4.4 审核执行模块4.4.1 审核策略选择4.4.2 审核执行与结果输出 4.4.3 审核结果呈现与统计 4.5 系统监控与日志模块4.5.1 系统运行状态监控4.5.2 日志记录与分析5：系统部署与维护5.1 硬件要求5.2 软件环境配置5.3 数据库设计与部署5.4 系统部署与安装5.5 运维与升级策略6：风险与安全性考虑6.1 数据安全性保障6.2 系统故障恢复与备份6.3 可靠性与可用性7：预期的业务价值7.1 提高审核效率7.2 降低人为错误率7.3 提供数据分析与决策支持附件：以下附件为本文档的一部分，包括：- 相关代码和脚本法律名词及注释：1：医保：医疗保险，由国家组织和管理的医疗费用支付方式。
2：审核：审查医保报销申请的合规性和准确性的过程。
3：数据清洗：对导入的医疗数据进行格式校验、去除异常值或重复数据等处理的过程。
4：审核规则：根据医保政策和规定，制定的用于审核医疗费用申请的规则和标准。
5：数据分析与决策支持：通过对医保数据进行统计分析，为决策者提供有价值的信息和洞察。
医保智能审核系统方案
一、医保智能审核系统
1、系统功能模块
注：1、以上技术参数要求中带“★”的技术参数为关键技术参数，各投标人在不得出现技术参数负偏离，对这些关键技术参数的任何负偏离将导致废标。
2、HIS接口套件
（1）事前实时审查的HIS嵌入接口
系统要通过DLL形式嵌入到门诊医生站和住院医生站，以做到超医保规则处方的实时调用、分析和审查。
（2）事中和事后的医保费用审核采用和HIS及电子病历以Web service 接口和视图接口实现。
为保证所采购的系统不对医院原有的HIS和电子病历产生影响，特要求以web service和视图形式的接口来实现数据的采集、交互、数据挖掘和清洗功能。
3、其他要求
1、接口要求
本项目中涉及与医院信息系统及东软医保系统等对接的第三方接口所产生的一切费用包含在本项目中，不再额外产生其他费用，甲方不承担任何费用。
2、要求和日照市医保处审核规则同步
按照规划，本项目系统软件的规则必须和日照市医保处的医疗费用审核同步，三年内如日照市医保更换软件，必须与日照市医保处医疗费用审核无缝链接，涉及程序及接口更改甲方不承担任何费用，并对以后的审核模式和管理思路提出合理的解决方案及建议。
二、配套设备
运行服务器一台参数如下。
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门诊医保根据不同的医保人员类别及待遇类型进行分析, 监控到科室、 医生及病人的医生的医保人数、 医保人次、 参保人发生的总费用、 参保人自费费用、 乙类个人先自付费用、 参保人起付标准费用+共付段( 个人支付+统筹记账金额) 费用, 人均定额费用及医保超定额比例等。合理掌握科室、 医生下医保病人的情况。
1.5
审核规则维护
1.5.1
用户可对监控规则、 监控规则集( 封装相同监控目的若干同类规则) 进行增加、 修改、 删除, 能够定义或调整监控规则的规则类型、 数据映射、 算法、 参数、 启动条件( 执行时间) 、 重要程度、 优先级、 阈值等。
1.5.2
监控分析指标是指由用户定义的, 可辅助用户进行医疗服务监控的一系列统计分析指标, 一般情况下无法直接设定阈值进行违规判断。例如: 医疗服务机构次均普通门诊费用、 同比或环比增长率、 同等级医疗服务机构中的排名等, 系统无法依据统计指标判定医疗服务机构是否存在疑点, 可是用户有可能经过指标的异常变化分析出可能存在疑点的对象, 因此系统提供监控分析指标作为监控规则的补充。
2.1.6
参保患者个人支出比例,分析是否逐步降低
2.1.7
医保目录外费用比例, 监测比较
2.1.8
城市三级医院普通门诊就诊人次占比
2.1.9
住院的人次人头比
2.1.10
手术类型构成比
2.1.11
门诊收入占医疗收入的比重
2.1.12
住院收入占医疗收入的比重
2.1.13
10种典型单病种例均费用
2.1.14
一、 医保智能审核系统
1、 系统功能模块
序号
项目及技术要求
1.
医保智能审核
1.1
医保规则( 系统内部分规则)
1.1.1
自入院开始只有检查无治疗连续天数
1.1.2
在院期间与其它住院记录在院期间日期重叠
1.1.3
限儿童使用药品
1.1.4
限性别使用药品
1.1.5
药品限制特性项目
1.1.6
药品限病种使用
1.1.7
2.
智能控费
2.1
五部委颁布《控费意见》21条量化指标统计
2.1.1
根据费用控制目标阈值统计医疗费用增长同比环比指标,
2.1.2
门诊病人次均医药费用, 监测比较
2.1.3
住院病人人均医药费用, 监测比较
2.1.4
门诊病人次均医药费用增幅, 分析是否逐步降低
2.1.5
住院病人人均医药费用增幅, 分析是否逐步降低
1.5.3
★实现门诊特病方案维护, 对医院日照医保报销中的所有特病适用的药品和项目进行维护, 在HIS中进行特病报销审核时, 提示医生违规处方并现场演示。
1.6
规则引擎管理
1.6.1
医疗服务监控系统由具有规则引擎能力的执行环境负责执行已定制的医疗服务监控规则库, 规则引擎由系统后台自动运行, 基本不存在前台页面。规则引擎执行监控规则后, 对所有违反监控规则( 超过规则阈值) 的对象及其医疗服务记录生成监控疑点记录。规则引擎执行监控分析规则时, 只产生相应指标的统计数据, 系统不进行阈值判断, 也不生成疑点记录。规则引擎执行规则时, 还会跟踪执行过程, 记录执行顺序、 执行步骤、 执行过程以及错误记录等日志信息。规则跟踪是规则引擎运行管理中唯一前台可见的业务模块, 用于查看日志信息, 能够发现规则执行中的错误并继续执行该规则。
1.1.18
限儿童使用项目
1.1.19
限性别使用项目
1.1.20
临床用药儿童禁忌
1.1.21
同一人月结算次数
1.1.22
医嘱和费用明细数量不对照
1.1.23
限工伤
1.1.24
限生育
1.1.25
限急救药品
1.1.26
限项目合理时间范围
1.1.27
单病种费用超标
1.1.28
大额单病种费用超标
1.1.29
1.4
事后追溯统计系统
1.4.1
★根据事前, 事中审核处理结果进行统计、 查询。全息多维度查询信息。为医院管理追责、 主管部门决策提供有效数据支持。如: 本月内一科限工伤用药违规300例, 限儿童用药违规200例。
本月内一科张医生限儿童用药违规3例。违规病人详细信息, 违规具体药物, 违规金额, 与医保科交流过程及处理结果等信息。
2.2.1
主要对已出院医保病人从基本信息、 医保结算信息及医保管理信息三大方面统计分析, 分析出医保病人月度、 季度、 半年、 年度费用情况, 采用分科管理方法, 分析医保定额、 制定科室定额, 让医院管理人员及时掌握医院、 科室、 医生、 病人的费用情况及医保金额超标情况, 为医院管理者提供一个良好的分析平台。
1.3
事中审核
1.3.1
★医院医保科经过部署事中审核分析系统, 可将医院一段时间、 某医生、 某科室或全院的处方( 医嘱) 数据进行智能审核分析, 并经过分析结果, 为医院医保科或医院管理者提供综合的多维度的医保处方分析报告, 从而更好的促进医生对医保药品和收费项目的合理合规使用, 使得医院开具诊疗单和药方单满足合理、 合法、 合规, 达到医保中心对合理诊疗的监管要求。
项目加收
1.1.8
诊疗时间不合理
1.1.9
临床联合用药禁忌
1.1.10
药品使用种类过多
1.1.11
诊疗使用超出病种范围
1.1.12
统筹支持比例过高
1.1.13
病种限药品使用(范围指定)
1.1.14
药品限新生儿支付管理
1.1.15
药品限中医医师支付管理
1.1.16
药品限医院级别支付管理
1.1.17
住院物理治疗项目疗程限制
药占比( 不含中药饮片)
2.1.15
检查和化验收入占医疗收入比重
2.1.16
卫生材料收入占医疗收入比重
2.1.17
挂号、 诊察、 床位、 治疗、 手术和护理收入总和占医疗收入比重
2.1.18
百元医疗收入消耗的卫生材料费用
2.1.19
平均住院日
2.1.20
2.2
医保定额统计分析
限离休
1.1.30
限住院
1.1.31
限制出院带药
1.1.32
★审核库规则大于等于120条以上,系统能够根据院方需求自定义添加, 定制,匹配日照现有两套运行系统并现场演示规则库。
1.2
事前审核
1.2.1
★事前审核监控系统的主要功能是在医生经过HIS系统为患者开具处方或开立医嘱时, 对处方( 医嘱) 中超临床规则和超医保规则的处方进行实时分析并给予警示, 一旦出现超临床规则、 超医保规则的药品或项目异常, 系统将实时发出警示, 减少或避免处方中的不合理用药行为、 处方中的违规诊疗行为, 这种经过实时提醒从源头把关的形式也大大提高了医院医保部门对医保处方的审核工作效率。