压疮坠床跌倒评分
患者皮肤压疮风险评估及报告制度
患者皮肤压疮风险评估及报告制度1.发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，科室均要在24小时内向护理部护理风险与安全管理组电话报告，48小时内上交书面报告。
周末及节假日报告时间顺延。
2.认真填写“患者皮肤压疮报告表”，向患者/家属告知并履行签字手续根据评估结果提起预警并制订防范措施。
3.密切观察皮肤变化,积极采取护理措施，促进压疮早期恢复，并准确记录。
4.经评估患者属于高危、难免压疮人群，应按要求填写“Braden压疮风险监控记录表”，护士长及片区护士长认真落实、跟踪、监管并记录在案。
5.患者已经发生压疮，但为了预防其他部位继续发生压疮，除外填写“患者皮肤压疮报告表”，仍需填写“Braden压疮风险监控记录表”，6.患者转科时“Braden压疮风险监控记录表”交接到新科室继续记录，并保存在病历中。
7.科室出现疑难高危压疮病例,可向护理部护理风险与安全管理组申请全院会诊,管理组24小时内组织压疮组成员及片区护士长到现场进行会诊,并做好会诊记录。
会诊单由管理组备案。
8.发生患者皮肤压疮的科室，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。
9.护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。
10.护理风险与安全管理组及科室定期组织护理人员进行压疮防范知识培训，提高预防水平，强化上报意识。
难免压疮申报制度1.科室对危重者及高危患者进行风险评估，评估达到难免压疮条件，属于难免压疮高危患者。
2.护士长及时填写难免压疮申报表，一式二份，并向护理部申请护理风险与安全管理组进行会诊认定。
3.经会诊后的难免压疮患者，应按要求填写“Braden压疮风险监控记录表”，护士长及科护士长认真落实、跟踪、监管并记录在案。
4.高危难免压疮患者，科室要认真落实会诊意见，向患者/家属告知并履行签字手续。
5.解除监控后将难免压疮申报表填写完整，科室、护理部备案。
附：难免压疮申报条件1.必备条件：①Braden评分：分（≤12分）②强迫体位/被动卧位，造成强迫体位/被动卧位的原因：呼吸衰竭、心力衰竭、循环衰竭、肾衰竭、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、疼痛等。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及管理
共包括8个项目：生活自理能力、肢体活动能力、表达能 力、睡眠、视力、辅助用具、跌倒史、药物。评估项目以 是、否或有、无分别给予各项目0分及1分，总分为0～8分， 分数越高，表明跌倒危险因素越大。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
住院患者跌倒危险因素评估量表
2. 营养: 常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍
3. 组织灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
压疮发生的内源性因素
4.年龄：老年人 >70岁的老年病人 5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者 6.体温：发热病人
7.精神心理因素 ：精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，
导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
压疮---外源性因素
目前公认的四种因素
压力
剪切力
摩擦力
潮湿
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
压力引起压疮的机制
正常的毛细血管内压力为12～30mmHg 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。 当局部压力>30～35mmHg，持续2～4h,即可引起压疮。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
垂直压力造成皮肤损害的特点
1. 与持续时间、压力强度有关 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的 33%； 承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆 损伤。 ——翻身间隔时间不得大于2小时。 ——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！
护理风险评估标准
护理风险评估标准
量表总分23分，最低6分，分值越低发生压疮的危险性越高，18分以上提示没有危险，15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。
（二）“长海痛尺”评定
0-10数字疼痛量表（NRS)和描述疼痛量表（VRS)疼痛量表，在实际应用过程中，不够准确。
“长海痛尺”克服了两种量表在临床使用中的局限性，将NRS 和VRS 两种有机结合在一起，用VRS 对NRS 的刻度进行解释、限定，使病人更容易接受，结果相对准确，减少疼痛评估
（三）、跌倒、坠床风险评估量化标准
1、年龄：90岁1分，80岁2分，70岁或＜10岁3分，＜70岁4分。
2、意识状态：躁动1分，意识模糊2分，昏迷3分，清醒4分。
3、活动能力：（肢体活动力下降、偏瘫、步态不稳等），根据病情从重到轻分1、2、3、4分。
4、基础疾病:（头昏、贫血、体位低血压等），根据病情从重到轻分1、2、3、4分。
总评分＜16分 高危 16-24分 中危 ＞24分低危
（四）、管道脱落风险量化标准
1、意识状态：躁动1分，意识模糊2分，昏迷3分，清醒4分。
2、咳嗽、呕吐：根据病情从重到轻分1、2、
3、4分。
3、活动度：根据病情从重到轻分1、2、3、4。
总评分＜6分 高危 6-10分 中危 ＞10分低危
（五）、烫伤风险量化标准
1、年龄：90岁1分，80岁2分，70岁3分，＜70岁4分。
2、皮肤感觉差：根据程度从重到轻分1、2、
3、4分。
3、意识状态：深昏迷1分，浅昏迷2分，模糊3分，清醒4分。
总评分＜6分 高危 6-10分 中危 ＞10分低危。
医院 防跌倒,压疮评估表格模板
xxxxx医院压疮高风险患者评估、护理记录单科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期Norton项目分值4分3分2分1分评估日期/得分1、精神状况清醒或灵活冷漠或淡漠混乱或模糊麻木或昏迷2、身体状况良好尚好瘦弱非常差3、移动能力完全自主稍受限制非常受限难以动弹4、活动能力能走动需协助轮椅活动卧床5、失禁情况无偶尔经常尿失禁二便失禁Norton评估总分凡符合下列条件之一即为高度危险患者（填写选项）：①全身重度水肿患者（全身组织严重水肿、身体低垂部皮肤紧张发亮、甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液）。
②病情不稳定的复杂（复合）外伤需要严格限制翻身的患者。
③因心力衰竭、呼吸衰竭、剧烈疼痛、拒绝翻身、癌症晚期恶夜质出现等原因导致强迫体位的患者。
预防措施宣教及落实记录1、保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿的衣服与床单，保持皮肤整洁。
2、协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作，并防止挤压臀部。
3、正确使用预防压疮的用具：□气垫床□压疮贴□其他：4、指导并教会患者及家属合理饮食，正确卧位及正确翻身等压疮预防措施。
5、建立床边翻身卡，严格床边交接班。
预防效果□未发生压疮□发生压疮：填报院内发生压疮报告单病人家属签字：评估及宣教护士签字护士长签字：日期：护理部审核签字：日期：注：1、评估表总分20分，评估值：≤14分轻度危险；≤12分高度危险；≤8分极度危险；分值≤12分的患者每天评估1次，轻度危险者每3天评估1次或病情变化时随时评估。
评分≦14分，应使用“防压疮”标识，实施重点预防，在相应栏内“√”，填写此表单报护理部。
2、住院期间如发生压疮，请填写院内发生压疮报告单并上报护理部。
xxx医院跌倒/坠床高风险患者评估、护理记录单□跌倒□坠床科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期内容项目危险因素分值评估日期/得分危险因素年龄≥65岁 1 既往史有跌倒史、坠床史 3 意识状态烦躁、谵妄各5嗜睡/昏睡/意识模糊/浅昏迷 2 感官头晕（眩晕）、体位性低血压、听力障碍、视力障碍各2身体状况借助器械、严重肢体残缺、步行不稳各3偏瘫、关节僵硬变形各3肌肉震颤麻痹、肌肉强直各2晚期妊娠（≧28周） 2乏力、失眠、严重贫血各1 药物镇静安眠/降糖/降压/利尿/麻醉止痛/阵挛抗癫/缓泻剂 1 床单位使用气垫床 2评估总分凡有下列情况之一即为高风险患者（填写选项）：双目失明②双眼手术术后24h以内。
压疮、跌倒评估表解析
• 可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋 白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或 接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食.
3 极其受限：对其讲话有反应,但不是所有时间都能用语言表 达不适感或者需要翻身,或者机体的一到两个肢体的部位 对疼痛或不适感感觉障碍.
4 没有改变：对其讲话有反应.机体没有对疼痛或不适的感觉 缺失.
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度
1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态, 每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的.
45 0-24 25-44
基础护理
0-25
跌倒标准预防
性干预
25-45
一般措施
标准防止跌倒 措施
高风险
45 或以上
跌倒高风险预 防性干预
>45
步态不稳、肢体无力、重度贫血、视物不清、意识障碍、头 晕、眩晕、精神状态差自动列入高风险患者
高危险防止跌 倒措施
跌倒危险因素评估表-评估时机
新
旧
新入院患者 高风险 无风险、低风险
• 存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床 单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时 经常出现向下滑动；肌肉痉挛,收缩或躁动不安时会产生 持续存在的摩擦力.
• 潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期 间,皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单,椅子,约束 带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间 能保持良好的体位,但偶尔有向下滑动.
跌倒坠床危险因素评分表
1、评分≥45分，为跌倒/坠床高危患者，需进行有效的干预措施。≥45分者每周至少评估1次，病情变化或使用易致跌倒药物时需评估，转科后需评估。
2、首次评分≧45分及跌倒/坠床危险因素有变化时及时请患者或家属及护士长签字。
3、此表归病历，排在压疮风险评估单之后。
有跌倒/坠床史（晕厥）/视觉障碍
0
25分
超过1个医学诊断
0
15分
静脉治疗或使用特殊药物
0
20分
使用拐杖、助行器
0
15分
扶靠家具行走
0
30分
乏力/≥65岁/体位性低血压
0
10分
步态失调及不平衡
0
20分
认知障碍
0
15分
合计得分
护理干预措施：
1.床旁挂标识牌，语言提醒
2.加强陪护
3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教
住院患者跌倒/坠床风险评估及干预措施记录单
科别：_______床号___姓名：_________性别：男、女年龄：___住院号：_______________
入院时间：年月日诊断：_____________________________________________
分值
项目
评分标准
评估时间
无
有
跌倒/坠床危险评估：
4.向患者讲解药物不良反应及注意事项
5.将用物放于患者方便取用的位置
6ห้องสมุดไป่ตู้必要时提供尿壶和便器
7.环境安全
8.指导患者使用呼叫器
9.协助患者上下床
10.协助患者行走
11.使用床栏保护（夜晚/全天）
12.使用保护具（约束带）
13.其它：
危重患者风险评估记录单
危重患者风险评估记录单危重患者风险评估记录单科室：床号：姓名：时间项目压疮跌倒/坠床深静脉血栓误吸/窒息疼痛非计划性拔管泌尿系感染评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施签名：采取护理措施：压疮：①放置警示标识②使用气垫床③每小时翻身④每两小时翻身⑤局部减压⑥保持床单位⑦营养支持⑧其他（请填写）。
跌倒/坠床：①放置/佩戴警示标识②安全教育③加强巡视④使用床档⑤使用约束带⑥活动时有人陪伴⑦其他（请填写）⑧其他（请填写）。
深静脉血栓：①抬高患肢②早期被动活动③下床活动④使用间歇充气加压装置⑤使用梯度压力弹力袜⑥使用足底静脉泵⑦其他（请填写）⑧其他（请填写）。
误吸/窒息：①头偏向一侧②抬高床头③清除口腔内分泌物④气管切开护理⑤气管插管护理⑥鼻饲护理⑦健康宣教⑧其他（请填写）。
疼痛：①采取舒适卧位②健康宣教③冷敷④热敷⑤心理护理⑥理疗⑦通知医生⑧其他（请填写）⑨其他（请填写）。
非计划性拔管：①妥善固定②健康宣教③使用约束带④加强巡视⑤分类标识⑥其他（请填写）⑦其他（请填写）。
泌尿系感染：①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③留置导尿患者每周更换换尿袋1个④保持尿管通畅⑤病情许可前提下，指导患者充足饮水⑥其他（请填写）⑦其他（请填写）。
注：1.本表单适用于病危/病重患者的风险评估。
2.危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。
3.危重患者常规每24小时进行风险评估1次。
4.评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“”。
对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。
评估依据：误吸/窒息风险评估：压疮风险评估（改良Norton评分表）：评估计分标准内容 4分 3分 2分 1分意识状态清醒嗜睡谵妄昏迷营养状况好一般营养不良低蛋白恶液质皮肤状况正常干燥老化轻度水肿或潮湿中度或重度水肿感知能力正常感觉部分丧失，超过表面积1/2 迟钝文章中存在大量格式错误和语法错误，需要进行修正和改写。
压疮坠床跌倒评分课件
偶尔步行
经常步行
ห้องสมุดไป่ตู้4移动能力
完全不能移动 非常受限 轻微受限
不受限
5营养摄取能力 非常差
可能不足 充足
良好
6摩擦力和剪切力 存在问题
潜在问题 不存在问题
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
Braden量表应用指南
1、感知能力： 完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能
力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻
吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受 不适能力受损 轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适： 或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损 无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损
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Braden量表应用指南
3、活动能力：
卧 床：被限制在床上 坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助
椅子或轮椅活动 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅
子 经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白
天清醒期间）
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Braden量表应用指南
4、移动能力： 完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或
独立地改变体位 轻微受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动 不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变
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它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主
要的危险因素。
Braden压疮风险评估量表
评价内容
1感知能力 2潮湿度 3活动能力
1分
完全受限 持续潮湿 卧床
2分
非常受限 非常潮湿 坐椅子
3分
轻微受限 偶尔潮湿 偶尔步行
4分
无损害 罕见潮湿 经常步行
4移动能力
5营养摄取能力
完全不能移动
非常差
非常受限
坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助
天清醒期间）
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Braden量表应用指南
4、移动能力：
完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或 独立地改变体位 轻微受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动
不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变
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Braden量表应用指南
5、营养摄取能力
非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；
b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物；
c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱
d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天 可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2； b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）； c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食
跌倒/坠床高危人 群
年龄大于65岁 曾有跌倒史
贫血或血压不稳定者 意识障碍、失去定向感者 肢体功能障碍者 营养不良、虚弱、头晕者
步态不稳者
视力、听力较差，缺少照顾的患者 服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者
历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯 的、压疮评分量表的应用
Braden 量表是由美国的 Braden博士于 1987 年制订 ，由
美 国 健 康 保 健 政 策 机 构 （ AHCPR ） 欧 洲 压 疮 专 家 组
（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具， 已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语 言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较 理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。
跌倒发生危险评分表
分值
危险因子 年龄≥65岁或≤7岁 意识障碍 活动障碍、肢体偏瘫 头晕、眩晕、体位性低血压 体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅） 服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利 尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等 最近一年曾有不明原因跌倒经历 评定结果：总分≥1分者提示属于跌倒高危患者 1分 是 是 是 是 是 是 是 0分 否 否 否 否 否 否 否
坠床发生危险评分表
分值 危险因子 年龄＞75岁或＜14岁 意识、认知异常 感觉、视力、听力异常 1分 是 是 是 0分 否 否 否
精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑
服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降 压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等 最近一年曾有不明原因坠床经历
是
是 是
否
否 否
评定结果：总分≥1分者提示属于坠床高危患者
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Braden量表应用指南
测评频率
1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。
2、再次评估：
1）、轻度危险15-18分：每周评估。 2）、中度危险13-14分：每日评估。 3）、高度危险10-12分、极度危险：≤9分：每班评估。 4）、病情变化时随时评估。
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二、跌倒/坠床危险因素评估
轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适：
或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损 无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损
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Braden量表应用指南
2、潮湿程度：
持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被
分泌物、尿液等浸湿
常常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次
d、不要求加餐
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Braden量表应用指南
6、摩擦力和剪切力 存在问题：a、需要协助才能移动患者； b、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起； c、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动； d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的按摩力 潜在问题：a、很费力地移动患者； b、在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅 子约束带的阻力； c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动 不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动； b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体； c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
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Braden量表应用指南 最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：≤9分。
Braden量表应用指南
Braden量表的适用人群
1、卧床病人、截瘫患者。 2、大小便失禁患者、营养不良患者
3、坐轮椅患者，手术患者
4、病重、病危患者、意识不清患者
[自读教材· 填要点] 一、铁路，更多的铁路 1．地位
铁路是
交通运输 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济
可能不足
轻微受限
充足
不受限
良好
6摩擦力和剪切力 存在问题
潜在问题
不存在问题
Braden量表应用指南
1、感知能力：
完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能
力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻 吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受 不适能力受损
偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换
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Braden量表应用指南
3、活动能力：
卧 床：被限制在床上 椅子或轮椅活动 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅 子 经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白
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Braden量表应用指南
5、营养摄取能力
充足：a、大多数时间能吃完＞1/2所供食物； b、每日蛋白质摄入共达200g左右；
c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；
d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求 良好：a、每餐均能吃完或基本吃完； b、从不少吃一餐； c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；