护士的注册健康体检标准表格.doc

护士注册健康体检表

体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出生日期

工作单位

小二寸免冠近照出生地民族

既往病史

体检单位骑缝章家族史

医师签字：甲状腺脊柱

淋巴四肢

外

肛门关节

科

泌尿生殖

器

其它

医师签字：血压

神经及精神

肺及呼吸道

内

心脏及血管

科

肝

腹部器官

脾

其它

医师签字：胸部 X 线透视

医师签字：心电图

化验员签字：

转氨酶乙肝表面抗原

1

视右矫正右其它医师签字：眼

左视力左眼疾

力

听右

耳

五耳

力左疾

官

鼻及鼻

科

窦疾病

咽喉

其它

（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）

结果： 1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病

（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）

主

1．心血管病6．结核病

2．脑血管病7．糖尿病

检

3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病

4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：

结

5．慢性肾炎

果

体检医院盖章

主检医师签字：填写日期：年月日

注

注册机关盖章

册

机

填报日期：年月日关

意

见

注： 1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。

3、体检后此表交注册机关。

4、．X 线、心电图、肝功能等报告单请贴在背面。

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