血液透析相关感染监测个案登记表
血透感染相关风险监测表
血液透析中心（室）医院感染的监测方案我国每年有大量患者接受血液透析治疗，病人人数以每年超过11%的速度不断增长。
而血液透析病人由于常年处于免疫功能受损状态，且需要经常在血管通路进行穿刺或长期留置导管，是感染的高危人群。
病人一旦发生感染，可能会增加患病率和病死率，同时增加治疗费用、延长住院时间。
此外，血液透析病人是感染HBV和HCV的高危人群，国内外由于血液透析导致患者发生HBV、HCV 暴发的案例层出不穷。
因此，如何降低血液透析病人的感染率尤为重要，通过对血液透析病人的监测、追踪感染，不仅能明确哪些是感染的高风险人群以及哪些设施流程需要改进，同时也可以了解其流行趋势，有利于采取有效的防控措施，降低感染发生率及暴发。
调查时间：2017年10月1日-2018年9月30日。
参加省市：32个省、自治区和直辖市。
血液透析中心数量：每个省市至少5个血透中心（常规血透病人超过50个）。
监测病人：该时间段内所有在血液透析中心进行血液透析的患者，包括临时患者监测频率：每天按照表2核查病人是否存在血透感染相关风险，并及时填写相关表格，每季度进行一次血源性传播病毒检测。
血液透析中心（室）医院感染的监测流程图监测流程图如下：↓↓↓↓↓↓附表表1：门诊血透患者列表表2：血透感染相关风险表（附填写说明）表3：血透患者经血传播病原体感染监测表表1门诊血透患者列表_______年___月___日1.性别：1.男2.女2.血管通道类型（可多选）：1.内瘘-自体血管2.内瘘- 人工血管3.隧道式中心导管4.非隧道式中心导管5.其他（请详述）3.血管通路留置场所：1.手术室 2.血透室 3.其他（请详述）4.血透感染相关风险：1 是 2 否（包括全身使用抗菌药物、血培养阳性、血管通路部位有脓/红肿、其他部位感染、腋温≥37.3℃、高热、寒战、血压下降、非血管通路部位伤口出现脓或红肿加重、蜂窝组织炎）表2 血透感染相关风险表填写说明1.血透感染相关风险类型：填写该血透患者发生的血透感染相关风险类型，如全身使用抗菌药物、血培养阳性等。
血液透析相关感染监测个案登记表
表5 血液透析相关感染监测个案登记表
患者编号：
一、一般情况
姓名：性别：□男□女年龄：诊断
二、血管透析情况
1、开始血液透析时间：a、年月b、年月之前（备选）
2、曾在几所医院接受过血液透析治疗：□1所□2所□3所□4所及以上
3、最后接受输血、血制品的时间：年月
4、目前血液透析频率：□每周1次□每周2次□每周3次□每周4次及以上
5、血液透析器复用：□是□否
三、透析前经血液传播病原体感染情况
1、乙型肝炎病毒感染：□是□否□未查
2、丙型肝炎病毒感染：□是□否□未查
3、艾滋病病毒感染：□是□否□未查
4、梅毒感染：□是□否□未查
四、血液透析相关感染情况
血管穿刺部位：□红□肿□热□痛□溢脓
全身临床表现：□发热□寒战□低血压□表情淡漠□其他
是否发生血流感染：□是□否发生血流感染时间：年月日经血传播病原体感染情况：□乙型肝炎□丙型肝炎□梅毒□HIV
标本名称送检日期送检方式病原体药敏结果
（1）
（2）
（3）
填表人：填表日期：年月日。
血液透析相关感染监测个案登记表精选文档
血液透析相关感染监测
个案登记表精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
表5 血液透析相关感染监测个案登记表患者编号：
一、一般情况
姓名：性别：□男□女年龄：诊断
二、血管透析情况
1、开始血液透析时间：a、年月 b、年月之前（备选）
2、曾在几所医院接受过血液透析治疗：□1所□2所□3所□4所及以上
3、最后接受输血、血制品的时间：年月
4、目前血液透析频率：□每周1次□每周2次□每周3次□每周4次及以上
5、血液透析器复用：□是□否
三、透析前经血液传播病原体感染情况
1、乙型肝炎病毒感染：□是□否□未查
2、丙型肝炎病毒感染：□是□否□未查
3、艾滋病病毒感染：□是□否□未查
4、梅毒感染：□是□否□未查
四、血液透析相关感染情况
血管穿刺部位：□红□肿□热□痛□溢脓
全身临床表现：□发热□寒战□低血压□表情淡漠□其他
是否发生血流感染：□是□否发生血流感染时间：年月日经血传播病原体感染情况：□乙型肝炎□丙型肝炎□梅毒□HIV 标本名称送检日期送检方式病原体药敏结果（1）
（2）
（3）
填表人：填表日期：年月日。
(完整word版)医院感染个案登记表
医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作: 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日
医院感染与死亡关系：间接直接与死亡无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤粘膜软组织其他：
病原学检查：做未做标本名称：1、2、3、
送检查日期：年月日日镜检结果：1、2、3、
培养结果：1、2、3、血清学检查结果：
抗生素敏感试验
敏感记为S 耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：
注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。
血液净化用中心静脉导管相关血流感染信息收集表
附件：血液净化用中心静脉导管相关血流感染信息收集表
1.发生病区名称（与护理部病区信息维护名称一致）：（）
2.住院患者病案号：
3.入院时间: 年月日
4.性别： 男 女
5.年龄：□新生儿□1-12月□1-6岁□7-12岁 13-18岁
□19-64岁□ 65岁及以上
6.导管留置位置： 左侧锁骨下静脉； 右侧锁骨下静脉； 左侧颈内
静脉； 右侧颈内静脉； 左侧股静脉； 右侧股静脉
7.导管类型：□带隧道和涤纶套的透析导管/隧道式导管 (tunnel-cuffed
catheter, TCC)；□无隧道和涤纶套的透析导管/非隧道式导管(non-cuffed catheter, NCC)
8.发生CLABSI时血液净化用中心静脉导管留置时长：天。
感染管理与监测记录手册(血液透析室)2021版
科室医院感染管理小组名单及职责科室医院感染管理小组名单时间组长（科室负责人）副组长（护士长）小组成员监控医生监控护士科室医院感染管理小组，由各科室主任（或副主任）、护士长、本科监控医师、监控护士组成，非临床科室指定监控员，其人员名单每年初上报医院感染管理委员会。
一、医院感染管理小组主要工作职责：1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染特点，制定本科室预防控制的规章制度和工作流程，并组织实施。
2、每季度组织小组成员召开会议一次，研究和解决本科室有关医院感染管理方面的问题。
遇有医院感染流行或暴发流行、突发公共卫生事件等紧急事件随时召开会议。
3、督促本科医院感染病例的报告，发现医院感染病例，应在24小时内上报医院感染科，并在病程记录中详细记录感染时间、感染部位及与感染有关因素等，将医院感染诊断填入病案首页。
4、可疑或发现医院感染暴发流行时，主动查找原因及时向医院感染管理科汇报，主动配合院感专职人员进行医院感染暴发的流行病学调查，并采取有效控制措施。
5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。
应用抗菌药物治疗前应及时采集标本送细菌培养，并根据药敏试验结果，合理选用抗菌药物。
6、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度，做好陪护者、探视者的卫生学管理。
7、组织科室预防和控制医院感染知识的培训；对患者、保洁员、陪护人员和探视者进行预防医院感染的健康教育。
8、发生职业暴露后，指导本科医务人员采取正确的处理措施，督促报告与登记。
9、建立医院感染管理记录本，及时记录本科室感染控制方面的问题，采取有效控制措施等。
10、配合院感专职人员做好医院感染现患率调查、目标性监测工作及其他临时感控工作。
11、做好科室医疗废物的分类收集及运送管理，保护医务人员健康及环境安全。
二、医院感染管理小组组长（副组长）职责11、在医院感染管理委员会的领导下，负责开展本科室医院感染管理工作。
2、根据本科室医院感染特点，制定本科室感染预防控制的规章制度和年度感染控制工作计划，并组织实施。
医院感染综合核查表 (血液透析室)
2、按隔离需求穿戴合适的防护装备。装备感官清洁，遇污染及时更换。未按要求着装或污染不 及时更换的一次扣当事人1分。
□符合 □不符合
5
隔离防护
3、正确处理用后的防护用品。防护用品处置不规范的一次扣1分。不遵守《医院隔离技术规范》 引起感染性物质扩散造成不良后果的，报请医院感染管理委员会另作处理。
□符合 □不符合
□符合 □不符合 □N/A
医疗废物 1、 按要求分类收集、处理、登记。未按要求分类收集、处理、登记一次扣1分。 12 处理
(5分) 2、 感染性、损伤性废弃物不可二次收集，发现有二次收集的一次扣1分
□符合 □不符合 □符合 □不符合
1、发生院内感染病例按程序和时限报告\卡片信息准确。发生院内感染病例不按程序报告\填写 卡片信息不准确\漏报，一次扣管床医师1分；未及时发现、报告和处理造成感染暴发或流行，报 □符合 □不符合 感染管理委员会处理。
1、对新入及转入的所有透析患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒 感染的相关检查，每半年复查1次。未进行血源性检测或每半年未复查的一例扣1分。
□符合 □不符合
2、根据患者病原学检测报告安置透析区域，非传染性疾病放置普通区，需隔离病人安置在隔离
区专机透析。对于新入院及转诊患者需急诊透析患者，无病原学检测结果安置在急诊区。未按要 □符合 □不符合
（5分） 4、按医院设定的洁污动线分线通行。不按医院设定的洁污动线分线通行的一次扣1分。
□符合 □不符合
5、不同区域工作人员应固定，隔离区的护理人员不可照顾普通区的患者，HBV、HCV、HIV感染者 使用的所有物品应有标识。不按执行的一次扣1分。
□符合
□不符合
6、感染患者按规范进行隔离并落实隔离措施。隔离患者依据规范开立隔离医嘱、挂隔离标识、 □符合 □不符合 备隔离防护用品、执行隔离措施，对病人及家属、陪护进行宣教并有记录。一项未落实扣1分。 □N/A
门诊血液透析感染事件监测表模板
血液透析感染事件
□全身使用抗菌药物
抗菌药物名称_______________开始使用抗菌药物日期_________________
原因:□穿刺部位感染□血流感染□其他感染
□血培养阳性
送检日期__________________检出病原体__________________
来源:□血管通道□非血管通道□污染□不确定
□血管通路部位出现脓液、发红或肿胀加剧
部位:□穿刺点/隧道口□穿刺点/隧道口周围皮肤□穿刺点/隧道口皮下组织
临床表现:□脓液□发红□肿胀加剧
处理:□局部使用抗菌药物□抗菌药物封管□全身使用抗菌药物□其他__感染(与导管无关)□上呼吸道感染□肺炎□其它下呼吸道感染
门诊血液透析感染事件监测表
监测时间：年月
基本信息
姓名: __________性别: ______年龄:_______就诊/住院号: _________联系电话:____________
血液透析用血管通路相关信息
血管通路类型:□内瘘□人工血管□隧道式中心导管□非隧道式中心导管
导管穿刺部位:□锁骨下静脉□股静脉□颈内静脉□其他
□尿路感染□其它部位感染
感染结局
□通道拔除
□重新置管类型:□内瘘□人工血管□隧道式中心导管□非隧道式中心导管□其他
□住院
□死亡
血透室院感管理检查表
十三
拖布分室使用，有标记，悬挂晾干。垃圾分类处置（医疗垃圾、生活垃圾、传染性垃圾分开）
5
合计
100
手术室医院感染管理检查表
项目
标准分
扣分
得分
一
有消毒隔离制度
10
二
布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则，无菌区、清洁区、污染区标识明确，有实际屏障，严格分区管理
10
三
所有手术人员均应严格执行无菌操作技术规程。进入手术室时要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋。当手术衣被污染时，应更换
10
九
内镜室每天有紫外线消毒，每月有空气培养，物表、手卫生培养一次，并有记录；
5
十
一次性医疗用品用后处毁形，锐器放入防渗漏的容器内，按垃圾分类处置
5
十一
无过期物品(无菌物品、消毒剂、一次性物品)
5
十二
使用中消毒液(戊二醛、含氯消毒液)浓度符合标准做好配置和监测工作并记录
5
十三
各室拖布分开使用，有标记、悬挂晾干、及时清洁消毒。
合计
100
10
十
各室清洁卫生。
10
合计
100
输血科医院感染管理检查表
项目
标准分
扣分
得分
一
有消毒隔离制度
10
二
布局合理，清洁区做好空气消毒并记录
10
三
输血科使用的试剂必须有国家药品监督管理部门颁发的许可证，并建档登记
10
四
必须严格按卫生部下发的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序
10
五
保持环境清洁，清洁桌面、地面2次/日，被血液、体液污染的台面应用1000—2000㎎/L有效氯消毒处理
血液透析网络登记表
抗HIV
阳性
弱阳性
阴性
梅毒
检测日期：年月日
梅毒抗体
阳性
弱阳性
阴性
基本信息填写日期年月日
姓名
姓名简写
性别
出生日期
身份证
登记地址
其它证件类型
其它证件号
病案号
联系人
首次RRT日期
联系人电话
死亡日期
联系人手机
诊断信息
原发病诊断
诊断日期年月日
描述：
原发性肾小球疾病
继发性肾小球疾病
急性肾炎综合症
高血压肾损害
急进行肾炎综合症
糖尿病肾病
复发性和持续性血尿
狼疮性肾炎
慢性肾炎综合症
mg/次
次/天
氨氯地平
mg/次
次/天
尼卡地平
mg/次
次/天
非洛地平
次
次/天
其它
mg/次
次/天
ACEI/ ARB
处方日期：年月日
卡托普利
mg/次
次/天
依那普利
mg/次
次/天
贝那普利
mg/次
次/天
雷米普利
mg/次
次/天
福幸普利
mg/次
次/天
其它
mg/次
次/天
氯沙坦
mg/次
次/天
缬沙坦
mg/次
次/天
次/天
美托洛尔
mg/次
次/天
比索洛尔
mg/次
次/天
塞利洛尔
mg/次
次/天
其它
mg/次
次/天
αβ-阻滞剂
处方日期：年月日
卡维地洛
mg/次
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血液净化相关感染个案登记表
一、一般情况
姓名：患者编号：性别：□男□女年龄：
患者前经血液传播病原体感染情况：□乙肝□丙肝□梅毒□艾滋□无以上感染□未查
二、血管净化情况
1.开始血液净化治疗时间：年月在本院开始血液净化时间：年月
2.血液净化方式：□血液透析□血液透析滤过□高通量血液透析□血液灌流□其他
3.目前血液透析频率：□每周1次□每周2次□每周3次□每周4次及以上
4.血管通路建立时间：年月
类型：□自体动静脉内瘘□人工动静脉内瘘□颈静脉临时置管□半永久置管□其他
四、血液净化相关感染情况
1.置管局部感染：□是□否诊断时间：年月日
血管穿刺部位：□红□肿□热□痛□溢脓
2.置管相关血流感染：□是□否诊断时间：年月日
全身临床表现：□发热□寒战□低血压□表情淡漠□其他
是否发生血流感染：□是□否发生血流感染时间：年月日病原菌培养结果：
标本名称送检日期病原体名称是否耐药（1）年月日□是□否（2）年月日□是□否3.血源性传染病感染：□是□否
感染类型：□乙型肝炎□丙型肝炎□梅毒□HIV
检出阳性日期：年月日上次检出阴性日期：年月日曾使用透析机编号：（1）（2）（3）（4）
曾在几所医院接受血液净化治疗过：□1所□2所□3所□4所□4所以上
填表人：填表日期：年月日。