濮阳市城镇居民基本医疗保险试行办法

濮阳市人民政府关于印发濮阳市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知各县（区）人民政府，高新区、工业园区管委会，市人民政府各部门：《濮阳市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○八年六月二十四日第一章总则第一条为建立健全多层次的医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》〔国发（2007）20号〕和《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》〔豫政（2007）68号〕，结合我市实际，制定本试行办法。

第二条城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）应遵循以下基本原则：（一）坚持低水平起步，筹资水平、保障标准与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应；（二）坚持重点保障，重点解决城镇居民大病医疗需求；（三）坚持参保自愿，充分尊重群众意愿；（四）坚持属地管理；（五）坚持参保居民权利与义务相对应；（六）居民医保基金的使用坚持以收定支，收支平衡，略有结余；（七）坚持统筹协调，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展。

第三条全市执行统一的居民医保政策，统筹层次实行市城区和各县分别统筹，分级管理，逐步过渡到全市统筹。

第四条劳动保障行政部门是居民医保工作的主管部门，负责居民医保的行政管理工作。

市医疗保险经办机构负责全市居民医保的组织实施及市城区居民医保的经办工作，各县医疗保险经办机构负责本地居民医保的经办工作。

各社区、街道办事处和乡（镇）人民政府负责辖区内城镇居民医保政策的宣传和落实工作；社区居委会等社区组织负责协助基层政府做好宣传发动、入户调查、信息采集、组织参保等方面的工作。

社区、街道办事处和乡（镇）人民政府劳动保障工作机构按照本试行办法规定，具体承办居民医保的申报登记、材料初审、信息录入和医疗保险IC卡发放等管理服务工作。

财政部门负责居民医保政府补助资金的筹集和拨付；卫生部门负责定点医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，为参保居民提供质优价廉的医疗卫生服务；食品药品监管部门负责药品的流通、质量和医疗器械质量的监督管理工作；民政部门负责低保人员身份认定及协助组织参保工作；教育部门负责宣传动员和组织中小学校学生参保工作；残联负责重度残疾人员身份认定及协助组织参保工作；价格部门负责药品、医疗服务价格的监督管理工作；公安部门负责参保居民的户籍认定工作，并提供相关的基础数据。

第二章参保范围和对象第五条具有本市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民均可参加居民医保，包括中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。

农村户籍在本市就读的中小学生可按学籍自愿参加居民医保。

异地享受退休待遇，退休后户籍迁入本市的人员不属于本试行办法的参保范围。

劳动年龄内以多种方式就业的城镇居民应参加城镇职工基本医疗保险。

有能力但尚未参加本市城镇职工基本医疗保险的用人单位，其职工家属应在单位参保后，方可参加居民医保。

第六条参加居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。

纳入城镇范围内的失地农民，可以选择继续参加新型农村合作医疗，也可以选择参加居民医保。

第三章基金筹集第七条居民医保以家庭（个人）缴费为主，政府给予适当补助。

居民医疗保险费分为基本医疗保险费和大额补充医疗保险费。

第八条基本医疗保险费年筹集标准为：（一）中小学阶段的学生、少年儿童和其他18周岁以下（不含18周岁）城镇居民筹集标准为每人每年90元，其中个人缴纳10元，中央财政补助40元，省财政补助20元，市、县（区）财政各补助10元。

（二）非学生的18周岁以上（含18周岁）城镇居民筹集标准为每人每年170元，其中个人缴纳90元，中央财政补助40元，省财政补助20元，市、县（区）财政各补助10元。

（三）对困难城镇居民参保所需家庭（个人）缴费部分，财政再给予补助，其中低保对象的或重度残疾的学生和儿童，中央财政补助5元，市、县（区）财政各补助2.5元；非学生和儿童的低保对象、低收入家庭60周岁以上的老年人，中央财政补助30元，市、县（区）财政各补助15元；丧失劳动能力的重度残疾人，中央财政补助30元，市、县（区）财政各补助30元。

具备两项或两项以上补助条件的参保居民，按照就高不就低的原则享受补助，不得重复享受。

第九条大额补充医疗保险费年筹集标准为：（一）中小学阶段的学生、少年儿童和其他18周岁以下（不含18周岁）城镇居民筹集标准为每人每年10元。

（二）非学生的18周岁以上（含18周岁）城镇居民筹集标准为每人每年30元。

第十条有条件的用人单位可对职工家属参保给予补助。

有条件的集体可从集体收入中对居民参保给予补助。

个人缴费和补助资金享受国家税收优惠政策。

第四章医疗保险待遇第十一条按照每人每年20元的标准，建立居民门诊账户，用于参保居民门诊医疗费用支出。

第十二条参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上最高支付限额（含基本医疗保险基金最高支付限额和大额补充医疗保险基金最高支付限额，下同）以下的，由居民医保基金（含基本医疗保险基金和大额补充医疗保险基金，下同）按比例支付。

参保居民住院起付标准为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）200元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构500元，异地转诊700元。

儿科住院的，起付标准在以上标准的基础上降低50%。

参保居民在一个自然年度内第二次及以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行。

一个自然年度内基本医疗保险基金最高支付限额为2万元。

一个自然年度内大额补充医疗保险基金最高支付限额为：中小学阶段的学生、少年儿童和其他18周岁以下（不含18周岁）城镇居民为8万元；非学生的18周岁以上（含18周岁）城镇居民为4万元。

参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下，居民医保基金支付比例为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构），居民医保基金支付70%；二级定点医疗机构，居民医保基金支付60%；三级定点医疗机构，居民医保基金支付55%。

经批准转诊到异地定点医疗机构就医的，居民医保基金支付50%。

第十三条参保居民经鉴定符合条件的门诊大病医疗费用，居民医保基金支付50%。

一个自然年度内居民医保基金支付门诊大病和住院费用合计金额，不超过年度最高支付限额。

第十四条参保居民连续缴费每满3年，居民医保基金支付比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。

参保居民连续缴费满30年且年满60周岁的，个人不再缴纳居民基本医疗保险费，终身享受居民基本医疗保险待遇。

第十五条急诊是指危、急、重病人在门诊的紧急治疗。

参保居民经门诊紧急治疗后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用从居民医保基金中支付55%。

在本市非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用，符合规定的，按三级定点医疗机构标准支付。

探亲、学生放假回原籍等在外地因急诊住院治疗的医疗费用，符合规定的，按异地转诊比例报销。

第十六条跨年度住院的起付标准按一次住院计算。

第十七条参加居民医保的少年儿童及中小学生发生意外伤害的住院医疗费用，无其他责任人的，列入居民医保基金支付范围。

无其他责任人是指属个人原因造成。

第十八条参保居民因生育发生的住院医疗费用纳入居民医保基金支付范围。

第十九条参保居民异地转诊、门诊大病病种、生育医疗费用报销等配套管理办法，由市劳动保障行政部门另行制定。

第二十条有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用居民医保基金不予支付：（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；（二）自杀、自残的（精神病除外）；（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法违规等造成伤病的；（四）交通事故、意外伤害（第十七条规定情形除外）、医疗事故等治疗费用；（五）因美容及非功能性整容、矫形等进行治疗的；（六）属工伤保险（含职业病）支付范围的；（七）未按规定使用医疗保险IC卡住院发生的费用；（八）按有关规定不予支付的其他情形。

第二十一条参保居民死亡的，其家属须在15日内持户口簿、死亡证明原件及其复印件、医疗保险IC卡到参保登记机构办理停保手续。

第二十二条参保居民可通过商业健康保险、医疗救助、社会慈善捐助等途径，解决超出基本医疗保险和大额补充医疗保险以外的医疗费用，采取多种措施保障自己的医疗需求。

第五章参保程序和缴费办法第二十三条参保登记。

（一）中小学校负责组织本校学生参保、缴费。

（二）其他城镇居民必须以家庭为单位整体参保，持户口簿、身份证等材料到户籍所在地社区、街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构申报登记。

已参加城镇职工医疗保险的，以及通过学校统一参保的，应提供参保证明，不再由家庭申报登记。

属于低保对象、重度残疾人及低收入家庭60周岁以上老年人的，在参保登记时还应携带相关证件及其复印件。

第二十四条参保审核。

（一）社区、街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构对申报登记资料初审后上报医疗保险经办机构复审。

（二）医疗保险经办机构根据审核结果，编制《城镇居民医疗保险费征缴计划表》，制作医疗保险IC卡。

第二十五条医疗保险费（个人部分）缴纳办法。

经审核符合参保条件的城镇居民，应持社区、街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构出具的《城镇居民医疗保险缴费通知单》，到指定银行网点缴纳一个自然年度内的医疗保险费（个人部分）。

中小学生的医疗保险费（个人部分）由所在学校代收后到指定银行网点缴纳。

第二十六条参保登记、缴费时间。

（一）城镇居民应于每年3月至4月、9月至10月进行申报登记，4月至5月、10月至11月缴纳医疗保险费。

（二）城镇居民在2009年1月1日前参保的，不设待遇等待期，缴费次月起享受医疗保险待遇；2009年1月1日后参保的，设置6个月待遇等待期，待遇等待期满后方可享受医疗保险待遇。

新生儿首次参保不设等待期。

（三）已参保城镇居民未按时缴费的，视为自动退保；再次要求参保的，设置6个月待遇等待期，待遇等待期满方可享受医疗保险待遇，待遇等待期内发生的医疗费用，居民医保基金不予支付，且中断参保前的缴费年限不予连续计算。

第二十七条城镇居民实现稳定就业的，应随用人单位参加城镇职工基本医疗保险，其参加居民医保的缴费年限（不含本人18周岁以前的缴费年限）每3年折算1年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。

第六章就医程序第二十八条参保居民因病到定点医疗机构就医，经诊断确需住院治疗的，应持本人身份证或户口簿、医疗保险IC卡和住院证，到定点医疗机构居民医疗保险管理科（办）办理相关手续后方可入院。

第二十九条参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，个人负担部分，由个人现金支付；居民医保基金支付部分，采用记账方式由医疗保险经办机构对定点医疗机构结算。