2021腔内修复术后腹主动脉瘤破裂对策(全文)
慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤杂交手术进展2024(全文)
慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤杂交手术进展2024（全文）摘要慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的手术治疗被称为血管外科技术领域的最具有挑战性的手术之一。
近60年来，以人工血管置换为主的开放修复术一直是慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的首选治疗方式。
随着血管微创腔内技术的发展，产生了两种新的手术方式：全腔内覆膜支架修复术和逆向去分支内脏动脉重建联合腔内覆膜支架修复杂交手术（简称杂交手术）。
尽管全腔内覆膜支架修复术创伤小、恢复快，但由于对主动脉解剖形态要求高、费用高昂、缺乏通用腔内覆膜支架产品等问题，在临床应用方面仍存在一定局限性。
杂交手术结合了主动脉腔内修复微创的治疗理念与内脏动脉区去分支重建技术，逐渐成为治疗胸腹主动脉瘤的重要术式之一，尤其针对不能承受开放手术和由于主动脉扭曲、夹层真腔狭小等解剖形态不适合全腔内治疗的慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤。
近年根据杂交手术血流动力学分析不断优化内脏动脉重建策略，以及探索分期及同期手术的优劣。
慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤通常由慢性B型主动脉夹层进展而来，是胸腹主动脉瘤中一种特殊的亚型，在需要手术治疗的胸腹主动脉瘤中占30%～40%[1]。
慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的病因主要包括高血压、遗传性胸主动脉疾病、动脉粥样硬化、外伤等。
以Marfan综合征为代表的遗传性胸主动脉疾病是导致年龄小于50岁中青年慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的主要原因[2]，而高血压是引发中老年患者急性夹层和慢性期夹层进展至动脉瘤形成的最重要的风险因素[3]。
慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的危害主要源于夹层的进展及其相关并发症，如主动脉破裂引发失血性休克，血流动力学异常导致内脏器官缺血及血栓栓塞等并发症，严重威胁患者的生命。
因此，合适的手术干预对于降低慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的危害至关重要，笔者将重点讨论杂交手术的发展历程和技术相关优化。
1 慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤杂交手术发展历程慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤杂交手术指的是利用人工血管或自体血管通过解剖外路径逆向重建内脏动脉，并联合近端胸腹主动脉腔内覆膜支架植入完成胸腹主动脉瘤腔内修复隔绝。
2020破裂性腹主动脉瘤诊治流程(全文)
2020破裂性腹主动脉瘤诊治流程（全文）摘要破裂性腹主动脉瘤（RAAA）是血管外科领域最凶险的疾病之一，也是腹主动脉瘤病人最严重并发症。
RAAA不仅应该得到血管外科医生重视，更应该得到急诊科、护理部、麻醉科、影像科等多学科的重视。
应建立以血管外科为中心、多科配合下的快速有效的诊疗流程，以最大程度降低RAAA病人的病死率。
诊疗流程中从早期识别诊断、规范化术前处理措施，到合理地选择治疗策略、术中精细化处理，最终到术后并发症的预防与治疗，其中涉及到的每一环节都至关重要。
如何提高RAAA病人的救治率，降低其病死率，不仅是血管外科医生应该考虑的问题，同时应获得医院层面上的支持。
诊疗流程的制定和执行需要医生和医院层面共同的努力。
破裂性腹主动脉瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）是血管外科领域最凶险的疾病之一，也是腹主动脉瘤病人最严重的并发症。
据美国血管外科学会（Society for Vascular Surgery，SVS）统计，美国每年有＞15 000例病人因RAAA而死亡。
59%~83%的RAAA病人在送达医院前就已经死亡，甚至及时到达医院并经现代化医疗干预者也有着高达30%～80%的病死率［1］，而不采取外科干预的RAAA，其病死率高达100%［2］。
国内的数据显示，RAAA 病人接受及时的开放或者腔内手术治疗后30 d病死率高达16.7%～30.8%［3-4］。
对于RAAA病人的诊疗涉及急诊科和普外科的及时分诊、影像科的及时影像学支持、血管外科的及时处理、麻醉科的支持、护理部的规范化护理等多学科合作，如何将各个科室有序且高效地串联，建立规范的RAAA诊疗流程尤为重要。
国外的经验显示：在未建立规范化诊疗流程时，RAAA病人术后30 d的病死率高达32%；而在建立规范化诊疗流程后，RAAA病人术后30 d病死率降低至18%［5］。
本文就RAAA病人的早期诊断、治疗以及围手术期的规范化处理做一探讨。
最新腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的诊治
腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的诊治腹主动脉瘤腔内修复术（Endovascular Aneurysm Repair，EV AR）是应用支架型人工血管（stent-graft ，SG）将瘤体与血流隔离开来，从而减少高速血流对瘤壁的不断冲击，降低瘤体不断增大和破裂的风险。
自1991年Parodi首先开展以来，这种微创术式在世界范围内迅速推广，其可行性和良好的近期疗效已勿庸置疑，但随着EV AR的开展，一些特殊并发症也不断出现，其中，最具挑战性的就是内漏(endoleaks)，大约有15％～50％的发生率（1），内漏会导致瘤腔内压力持续增高、瘤体增大甚至破裂，而诊断与治疗又常较困难，这就阻碍了EV AR的发展。
目前，内漏的机制、意义尚不完全明确，诊断与治疗方面也有争议。
1.定义与分型1.1 定义内漏是指EV AR后，在SG腔外、动脉瘤腔内出现影像学可见的持续性血流(2～4) 。
1.2 分型内漏的分型有多种，其中引用最多的是White提出的按血液渗漏部位区分的分型(2～3)它得到了血管外科学会和美国血管外科联合会（SVS/AA VS）的认同（4），2002年，Veith等（1）又做出部分修改。
I型内漏为SG附着部内漏。
因SG的近端或远端与瘤颈之间未能完全封闭，导致血流持续性流入动脉瘤腔内。
又可分三个亚型：IA型和IB型分别指近、远端内漏，IC型指AUI 支架中髂动脉封堵物（Iliac occluder）不严密引起的内漏。
II型内漏为返流性内漏，是因腰动脉、肠系膜下动脉和其他侧支动脉中的血流持续性返流造成的。
Veith等（1）将II型内漏又进一步划分为：IIA型内漏，简单型，只有单一流入道而无流出道；IIB型内漏，复杂型，有多条流入道、流出道。
III型内漏是SG结构破坏引起的内漏，包括连接部漏、骨架脱节（IIIA）；覆膜破裂（IIIB）。
其中IIIB型又可根据裂孔大小分作大破口（≥2mm）和小破口（<2mm）。
改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验
改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验1. 引言1.1 背景腹主动脉瘤是腹主动脉血管壁局部扩大，形成血管壁薄弱的病变。
腹主动脉瘤破裂时可导致致命性内出血，是一种危及生命的疾病。
目前，腹主动脉腔内修复技术已被广泛应用于治疗腹主动脉瘤，而“三明治”技术是其中一种常用的修复方法。
在传统“三明治”技术中，为了保证修复支架的稳定性和完整性，通常需要牺牲髂内动脉。
髂内动脉是下肢供血的主要来源之一，其保留对于术后下肢血供的重建和功能恢复至关重要。
如何在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉成为临床医生面临的难题。
随着医疗技术的不断进步，改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验开始受到关注。
这一技术的出现为患者带来了新的治疗选择，也为腹主动脉瘤的治疗带来了新的希望。
本文旨在探讨改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的临床应用及效果，为进一步完善该技术提供参考和借鉴。
1.2 目的目的是为了探讨改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的可行性和安全性。
通过本研究，我们希望验证这一新技术在实际临床应用中的有效性，并评估其对手术效果和术后并发症的影响。
我们也希望能够为腹主动脉瘤治疗提供更加个性化和安全的选择，从而提高手术成功率和患者的生存质量。
通过对改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验进行系统研究和总结，我们可以为临床实践提供更多的参考和借鉴，同时为未来的相关研究工作奠定基础。
在这一过程中，我们希望能够不断完善技术方案，提高手术成功率和患者的治疗效果，为腹主动脉瘤患者带来更好的治疗体验和预后结果。
1.3 意义"改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验”是一个具有重要意义的研究课题。
随着社会老龄化的加剧和高血压、高血脂等慢性疾病的普遍发生，腹主动脉瘤也日益成为一种常见疾病，其破裂导致的病死率极高。
腹主动脉瘤EVAR术后ⅠA型内漏治疗策略(全文)
腹主动脉瘤EVAR术后ⅠA型内漏治疗策略（全文）腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)凭借其微创、安全的优势逐渐成为治疗腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)趋势，随着腔内技术的不断发展及腔内修复材料的不断改进和更新，以及临床医师学习曲线逐渐提升，其解剖适应证也逐渐扩大，但与此同时其相关并发症也逐渐增多。
主要包括内漏、腔内移植物移位、移植物血栓形成、腔内血管移植术后综合征等，内漏作为EVAR最常见并发症，严重影响患者身心健康，其中以ⅠA型内漏最为凶险，通常被描述为EVAR的“致命弱点”，瘤腔内压力增大，导致瘤体增大、破裂。
目前有关EVAR术后1A型内漏治疗策略的文献报道较少，尚未得出公认的解决方案，本文通过回顾文献，总结相关经验。
分析EVAR术后1A型内漏主要原因，与解剖学条件、移植物缺陷和操作技术有关，而解剖学条件作为先天性因素成为临床亟待解决的问题，经单因素分析得出短瘤颈与EVAR术后1A型内漏密切相关。
本文也针对短瘤颈的处理作出相应总结。
Konstantinos P等人针对1A型内漏进行分型，包括A型、B型及C 型。
针对各型内漏提出相应治疗策略，A型内漏选择支架尺寸太大，可给予保守治疗，而对于瘤腔增加的需进行干预；B型内漏支架尺寸太小，可给予栓塞或应用Endoanchors；而对于C型内漏，锚定区不够或支架移位，应给予延长锚定区。
关于EVAR术后1A型内漏治疗主要包括保守治疗及手术治疗。
部分学者提出，针对无破裂风险的1A型内漏可暂行保守观察，定期随访。
Bastos Gonçalves F等人临床随访15例患者，其中1例患者术后第2天发生瘤体破裂，其余14例患者术后5个月随访时瘤体消失，因此认为对于无破裂风险的原发型1A型内漏可选择性进行随访观察。
但如何评估破裂风险临床并无统一标准，因此本文认为术中出现1A型内漏应积极进行处理。
腹主动脉腔内修复术后内漏治疗：疑难病例精析
除了具体的病例分析，书中还深入探讨了腹主动脉腔内修复术后内漏的发病 机制、诊断方法以及预防策略。这些内容对于提高医务人员的专业水平和临床决 策能力具有重要意义。
书中还强调了跨学科合作的重要性。在处理复杂病例时，需要外科医生、放 射科医生、介入科医生等多个学科的专家共同协作，才能制定出最佳的治疗方案。 这种跨学科的合作模式不仅有助于提高治疗效果，还有助于推动医学领域的进步。
每个病例分析部分，作者都从患者的病史、临床表现、影像学检查等多个角度进行了细致的描述， 并对手术过程、术后管理以及内漏的处理策略进行了详述。
通过这些真实的临床案例，读者不仅可以了解到内漏问题的实际处理过程，还可以学习到作者在 处理复杂病例时的思路和方法。
除了病例分析，本书还汇集了当前国内外关于腹主动脉腔内修复术后内漏治疗的最新研究成果和 进展，包括新的手术技术、药物治疗以及介入治疗方法等。这些内容无疑将为读者提供宝贵的临 床参考和学术启发。
在现代医学领域，腹主动脉疾病的治疗一直是挑战与机遇并存的领域。随着腔内修复技术的不断 发展，尽管其已成为治疗腹主动脉瘤等疾病的主要手段，但术后内漏问题仍然是困扰医生的一大 难题。针对这一问题，《腹主动脉腔内修复术后内漏治疗：疑难病例精析》一书应运而生，旨在 为专业医生提供详尽的案例分析和治疗方法。
本书开篇首先介绍了腹主动脉腔内修复术的基本原理和手术过程，使读者对这一技术有一个全面 的了解。随后，作者详细阐述了术后内漏的定义、分类及其产生的原因。在此基础上，作者精选 了一系列疑难病例，通过对每个病例的深入剖析，展示了内漏问题的复杂性和多样性。
每一章节中，都可能包含具体的病例介绍、诊断过程、治疗方案的制定与实 施、治疗效果评估以及后续的随访观察等内容。通过对这些疑难病例的详细解析， 读者可以了解到在实际临床工作中，面对复杂病情时医生是如何进行思考的，如 何权衡各种治疗方案的利弊，并最终做出决策。
腹主动脉瘤破裂出血急救流程
腹主动脉瘤破裂出血急救流程腹主动脉瘤是指腹主动脉壁的异常扩张，当瘤体增大到一定程度时，可能会出现破裂并引发严重的出血。
腹主动脉瘤破裂出血是一种危及生命的急症，需要迅速采取措施进行急救。
以下是腹主动脉瘤破裂出血的急救流程：1. 保持冷静：在遇到紧急情况时，保持冷静是非常重要的。
立即拨打急救电话，通知医院相关人员，并简要说明患者病情。
2. 患者安置：将患者平放在硬板床上，注意保持头部和颈椎的稳定。
如果可能，可以垫一个软垫子以提供额外支撑。
3. 停止出血：如果瘤体破裂导致明显的出血，应立即进行止血措施。
可以用双手直接压迫出血点，控制出血。
如果有止血带，可以用止血带进行紧急止血，但应注意避免过紧，以免影响下肢血液供应。
4. 保持通畅呼吸道：确保患者呼吸道通畅，可以采取头后仰、下颌提起等方法打开患者的呼吸道。
如有呼吸困难，应及时进行人工呼吸或心肺复苏术。
5. 监测生命体征：密切观察患者的生命体征，包括血压、脉搏、心率、呼吸等，及时记录并报告给医护人员。
如果患者出现休克、昏迷等情况，应立即进行相应处理。
6. 输血和输液：在急救过程中，可以根据患者的具体情况进行输血和输液。
输血可以补充失血量，稀释血液中的毒素，维持患者的血液循环。
7. 手术治疗：腹主动脉瘤破裂出血是一种严重的情况，通常需要进行紧急手术治疗。
手术的主要目的是修复或替换瘤体，防止继续出血。
8. 术后护理：术后患者需要密切观察，注意监测血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化。
同时，还要注意预防感染和其他并发症的发生。
在进行腹主动脉瘤破裂出血的急救过程中，需要注意以下几点：1. 避免过度活动：患者在急救过程中应保持相对静止，避免过度活动，以减少出血风险。
2. 防止感染：在急救过程中，要注意保持环境卫生，避免交叉感染。
医护人员应佩戴好手套、口罩等防护用具。
3. 保持体温稳定：腹主动脉瘤破裂出血后，患者常常会出现低体温，应注意保持患者的体温稳定，可以适当增加室温，给予保暖措施。
腔内修复术治疗腹主动脉瘤
１９ 年开展这项 技术以来 ， ９１ 其加速 发展 势头至今 未减 ．ｏ年 ９ 代 末本世纪初这项技术在我国迅速开展 Ｅ Ｒ是将支 架』 Ｖ 、 工血管完全固定在动脉瘤两端的动脉壁上 ， 达到完全封 闭的 程 度， 将动脉瘤囊 腔与循环血流隔 离。由于该 术式避免 了常 规开腹手术阻断腹主动脉及 动脉瘤切开大量失血 等弊端 ， 可
附 图
血 管镜 直视 下 Ｆ ｇｒ ｏａ ｙ导 管取 拴 术 ｔ
上 肢动脉取拴法 ： 无论栓塞发 生在锁骨下 动脉 、 动脉 、 腋 肱动脉 、 挠动脉或尺动脉 ， 均取 肘窝 ｓ形切 口 ， 暴露脑 、 、 桡 尺 动脉 在脏 动脉前 壁做 纵切 口， 分别 向肱动脉近端 、 、 尺 动脉 插＾不 同型 号的导 管取栓 当经 脏动脉不 能完 全清 除栓子 时 可在腕 部桡或尺 动脉另做切 口进行 会师取栓 。
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Ｆ ｇ ｒ 导管取栓术 ， ｏ ａｙ 使肢体获救率达 ９ ％以上。 ５
．
无论是上述何 种部位的血栓 ， 均应在 阻断血运 前给予 全
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２ Ｏ万 Ｕ尿 激 酶 。
手术适应证 ： 趾或指动脉分支 上 的动脉栓 塞 ； 禁忌 证 ： （） １ 受累 肢体已 出现坏 疽 ， 为坏疽 病人做 取 栓手术 ， 如 旨在降 低截肢平面或有勘于残端禽合 ； ） （ 患者周 身疾病不能耐 受手 ２
栗碱等 ， 交感神经阻滞或硬脊膜外阻滞也可解除动脉痉挛 ２ ２手术疗法 ． １１ ９ 获成 ａｅ
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2021腔内修复术后腹主动脉瘤破裂对策（全文）摘要腔内修复（EVAR）术后腹主动脉瘤（AAA）破裂是严重的主动脉疾病，危及生命。
随着EVAR手术的推广和病人预期生命延长，发现其术后远期发生率显著高于预期。
提高EVAR术后长期随访率，同时重视动脉粥样硬化和系统性炎性疾病对EVAR手术远期预后的意义，有助于早期发现AAA破裂风险，降低发生率。
该疾病须根据病人病情制定个体化的手术治疗方案，但总体的围手术期病死率高。
腔内手术是首选的手术治疗方法，以“Cuff开窗技术”、“裙套技术”为代表的腔内手术能够快速、有效地隔绝内漏；开放手术是治疗复杂病变的重要手段，以“球囊阻断技术联合主动脉缩缝术”为代表的开放手术，能够迅速稳定血流动力学状态，彻底纠正主动脉破裂的病变，有较高的救治成功率。
腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是一种常见的严重主动脉疾病，多见于中老年，60岁以上人群患病率高达3％［1］。
腹主动脉腔内修复（endovascular aortic repair，EVAR）经过20年飞速发展，已经基本取代传统的开放手术，成为AAA首要的手术治疗策略［2－3］。
早期研究认为，EVAR创伤小、并发症少、病死率低，较开放手术具有显著优势［4－5］；近年随着EVAR技术大量推广和病人术后预期生命延长，越来越多的EVAR术后长期并发症出现，尤其是EVAR术后AAA瘤体仍持续增大，最终导致AAA破裂的远期严重并发症［3，6－8］。
最近研究显示，EVAR术后远期AAA破裂风险高达0.5％～3.1％，远高于之前预期，围手术期病死率高达0～32％，引起了学术界高度重视［4，7，9－10］。
1 EVAR术后AAA破裂的诊断1.1 症状和体征病人EVAR术后的临床表现，有助于其诊断。
不同于其他EVAR术后病人，腹主动脉瘤直径随主动脉重塑（aortic remodeling）逐渐缩小［11］，腹部可扪及的肿块大小逐渐缩小，且搏动减弱或消失；EVAR术后瘤体趋向破裂，或发生破裂的病人，大部分瘤体直径在术后仍持续增大，且可扪及其搏动。
AAA破裂时，可出现腹痛、腰背痛以及心率增快、血压降低等血流动力学不稳定表现。
值得注意的是，EVAR术后AAA破裂多由内漏导致，由于覆膜支架隔绝了部分血流，其血流动力学不稳定的“发生率”和“严重程度”均比未做过EVAR手术的破裂性AAA低，持续时间更长，此特征能够为医生救治此类病人争取更多时间；血流动力学不稳定是此类病人术后并发症和病死率的独立危险因素［7，9－10］。
1.2 影像学检查主动脉增强CT是首选的门诊影像学确诊方法，具有良好的敏感度和特异度。
内漏是导致EVAR术后破裂的主要原因，Ⅰ型内漏在增强CT中出现时相较早，容易被发现；Ⅱ型内漏出现的时相较晚。
所以，增强CT除检查动脉时相外，须行延时扫描检查静脉时相结果，避免漏诊，同时更好地与其他疾病导致的腹腔、腹膜后出血鉴别。
Duplex彩色超声多用于疑似病人的筛查。
由于其饮食和肠道内气体影响较大，对于临床症状高度疑似的急诊病人，急诊彩超的可信度较低。
数字减影血管造影（DSA）能够动态显示血流，不但能明确诊断，还能够协助手术治疗。
1.3 “长期随访”在诊断中的重要性早期研究认为，随着主动脉支架工业和外科医生水平提高，EVAR术后破裂发生率不高，因而未引起足够重视［4，12］。
最近的研究纠正了此观点，认为EVAR术后长期随访率低是导致EVAR术后长期并发症被低估的主要问题。
EVAR术后AAA破裂多发生术后2.4~4.9年［7］，然而在美国拥有医保的病人中，EVAR 术后5年的失访率高达50％［13］，EVAR－1研究中，6年的CT随访率仅为50％［3］。
长期随访率低下导致EVAR术后长期并发症被大量漏诊，其中最重要的严重并发症即EVAR术后主动脉重塑不良，主动脉直径持续增大，最终导致远期AAA破裂［7，14］。
1.4 明确“EVAR术后高危病人”在诊断中的重要性由于AAA的发病率高，EVAR手术预期生命较长，对所有EVAR术后病人进行长期、高质量的随访给医疗体系和病人均带来沉重负担［3，8，13］。
因此，针对性地找到EVAR术后的高危病人，有选择地长期随访尤为重要［8，11，15］。
形态学方面，EVAR术后内漏和AAA的复杂解剖条件是最主要的高危因素。
内漏是导致EVAR术后AAA破裂的最直接、主要的原因［7，9］。
内漏导致的破裂高达80％，最主要为Ⅰ型内漏，约占52％（Ⅰa型占26％，Ⅰb型占14％，未明确亚型占12％），其次为Ⅲ型内漏（占14％）、Ⅱ型内漏（占7％）［9］。
AAA的解剖条件与EVAR术后主动脉重塑关系密切，32％～41％的解剖条件复杂病人，EVAR术后5年出现AAA直径扩张［12，16］，包括瘤颈严重扭曲、瘤体直径大、合并严重髂动脉瘤等是导致内漏、瘤体直径扩张的主要原因［7］。
尤其是AAA的最大直径，Zarins研究指出，AAA直径＞6 cm是EVAR术后AAA破裂的独立危险因素［17］。
EVAR手术不能纠正AAA病因；持续存在的导致主动脉退行性变（degeneration）的严重疾病，也是导致EVAR术后AAA破裂的高危因素。
动脉粥样硬化是AAA最主要的病理学改变，其导致主动脉扩张、钙化等，占AAA病因学的90％以上［18］。
严重的动脉粥样硬化导致AAA瘤颈逐渐增大导致EVAR术后支架移位，最终发生内漏导致AAA破裂。
免疫性疾病之前认为仅占AAA发病的5％左右，其临床意义被忽视。
近期大量研究发现系统性炎性疾病在AAA疾病进程中发挥重要作用，直接影响EVAR手术预后［11，18－20］。
有研究发现，65％病人存在系统性炎性疾病（systemic inflammatory disease），包括过敏性疾病（allergic disease）、自身炎性疾病（autoinflammatory disease）、自身免疫性疾病（autoimmune disease），其EVAR术后远期Ⅱ型内漏发生率显著升高［11］。
主动脉壁的慢性炎症导致针对主动脉血管壁抗原的持续异常的自身免疫性炎性反应，可能导致EVAR术后主动脉壁持续发生退行性改变，内漏风险增加，导致EVAR术后中远期瘤体增大、AAA 破裂风险升高［11，19－20］。
2 EVAR术后AAA破裂的治疗救治EVAR术后AAA破裂须尽快手术治疗。
目前有文献报道的治疗经验非常有限［7，9－10，12，21－22］，回顾性研究近15年文献，仅190例相关病例报道［9］。
总体而言，EVAR术后AAA破裂的救治成功率比破裂性腹主动脉瘤（rupture abdominal aortic aneurysm，RAAA）高［7，9－10］，其围手术期病死率约为32％［9］，并发症发生率为50％～89％［21－22］；约1/3的病人再次采用腔内手术治疗，围手术期病死率为12％～32％，比开放手术的围手术期病死率（28％～47％）低［9］。
手术主要包括以下两种策略。
2.1 腔内治疗一期采用EVAR手术治疗的病人多为高龄，多合并心脑血管或肺部并发症，开放手术风险较高。
因此，EVAR术后远期AAA 破裂病人普遍高龄，且合并相关并发症。
腔内手术是首选的治疗方法，首先通过DSA检查明确导致破裂的原因；再根据具体的原因，制定针对性的腔内治疗方案。
腔内治疗原则为：采用可靠方法，尽快封堵出血。
临床工作中可以采用的方法很多，如肠系膜下动脉Ⅱ型内漏可以通过肠系膜上动脉超选进入后采用弹簧圈封堵，Ⅲ型内漏可以采用Cuff或髂动脉延长支架隔绝，特定解剖条件的Ⅰ型内漏可单纯采用弹簧圈封堵，或在瘤腔内及支架间注射生物胶等方法，在此着重介绍Ⅰ型内漏的治疗策略，其他治疗方法不做赘述。
2.1.1 Ⅰa型内漏Ⅰa型内漏主要是由于AAA近端解剖条件复杂，一期手术时未能够完全封堵，或术后主动脉退行性改变持续影响，导致瘤颈直径逐渐增大导致。
术前详尽的影像学评估对手术方案的制定非常重要。
若AAA近心端肾动脉以下有0.5～1.0 cm的健康主动脉可以作为锚定区，首选在原主体支架的近心端植入Cuff支架，延长近心端锚定距离，隔绝内漏。
若AAA近心端肾动脉以下健康血管距离＜0.5 cm，可考虑采用烟囱技术延长近心端锚定区长度，同时重建肾动脉血流。
须注意的是：腹主动脉烟囱支架手术具有较高的难度，手术时间较长；术后有10％～15％的Ⅰa型内漏发生率，术后须行长期抗血小板治疗以保持烟囱支架通畅［23］。
因此，对于EVAR术后AAA破裂的病人，尤其是血流动力学不稳定的病人，采用烟囱技术应非常谨慎。
Cuff开窗技术是治疗Ⅰa型内漏的有效策略。
该技术是根据Ⅰa型内漏与肾动脉的相互位置关系，在影像学检查中准确定位内漏的位置，采用“on－the－table”的体外开窗方法在Cuff覆膜支架上为双侧肾动脉开窗，再重装Cuff覆膜支架。
通过准确定位释放，封堵Ⅰa型内漏的同时，保留肾动脉血流。
Cuff开窗技术采用市场通用的Cuff覆膜支架进行手术，无需定制支架的长周期和高昂费用，特别适合EVAR术后AAA破裂的急诊手术。
但Cuff开窗技术对术者的手术技术和影像学分析水平要求非常高，建议具有丰富经验的血管外科医生使用。
2.1.2 Ⅰb型内漏Ⅰb型内漏多由髂总动脉或髂内动脉瘤导致。
常用的腔内治疗方法是采用髂动脉延长支架一直延长到髂外动脉，完全覆盖髂动脉病变。
需要强调的是髂内动脉返血必须彻底封堵。
（1）可以采用大量弹簧圈完全封堵髂内动脉的主干，或分别封堵髂内动脉的前、后干，彻底封堵髂内动脉返血。
弹簧圈封堵术耗时较长，且术后长期随访发现，若血管退行性改变持续存在可导致髂内动脉直径扩大，或当髂内动脉返血量大时，弹簧圈存在移位或不能有效封堵返血的风险。
届时，髂总动脉至髂外动脉已经完全被覆膜支架隔绝，再次发生的Ⅱ型内漏将非常难处理。
（2）“裙套技术”能够有效隔绝髂内动脉到髂总动脉的返血。
“裙套技术”适用于髂总动脉直径＜28 mm的病变，其在髂总动脉内首先选择远端直径20～28 mm的髂动脉延长支架，使其完全贴附髂总动脉管壁，阻断髂内动脉返血通过髂总动脉进入AAA的路径，再通过120 mm或更长的髂动脉延长支架一直铺到髂外动脉，彻底封堵髂动脉病变。
“裙套技术”无须超选进入髂内动脉，手术时间短，非常适合EVAR术后AAA破裂血流动力学不稳定的急诊病人；术后远期随访观察，其隔绝髂内动脉返血效果可靠、持久。
2.2 手术治疗29％的EVAR术后AAA破裂病人之前已经接受二期腔内手术，但术后仍发生主动脉破裂；61％的病人采用了开放手术治疗［9］。
可见开放手术在该疾病的救治中有不可替代的作用。
开放手术作为腔内手术之后的第二选择，主要是解剖条件复杂，难以实施腔内手术的病变。