唐氏筛查申请单
母婴保健检验申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的母婴保健检验机构：您好！我谨以此申请书，向贵机构申请进行母婴保健检验。
为确保申请书内容的完整性和准确性，特此按照以下格式进行撰写，恳请贵机构予以审查和受理。
一、申请人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 身份证号码：____________________5. 联系电话：____________________6. 电子邮箱：____________________7. 家庭住址：____________________8. 工作单位及职务：____________________二、申请检验的原因1. 检验目的：为确保孕妇及胎儿健康，预防遗传性疾病、传染病等对母婴健康的影响。
2. 检验项目：____________________（如：唐氏筛查、羊水穿刺、无创DNA检测等）3. 检验原因：a. 孕妇本人有遗传性疾病家族史；b. 孕妇本人有传染病史；c. 孕妇年龄超过35岁；d. 孕妇有不良孕产史；e. 其他原因：____________________三、孕妇及胎儿基本情况1. 孕妇姓名：____________________2. 孕妇年龄：____________________3. 孕妇孕周：____________________4. 孕妇孕产史：____________________5. 胎儿基本情况：a. 胎儿性别：____________________b. 胎儿胎位：____________________c. 胎儿发育情况：____________________四、检验机构选择理由1. 贵机构具备专业的检验设备和技术团队，能为我提供高质量的检验服务。
2. 贵机构检验结果准确可靠，有良好的口碑。
3. 贵机构服务态度热情周到，关注客户隐私。
产前筛查申请
产前筛查申请篇一：免费产前筛查申请表免费产前出生缺陷医学筛查申请表海珠区街道居委会编号：注：1、免费筛查的服务项目包括：⑴产科彩超检查（筛查先天性心脏病、神经管畸形等重大畸形）怀孕女方做（最佳筛查时间为：孕20-24周）。
⑵地中海贫血筛查（孕期尽早做）：血常规检查（地中海贫血初筛）夫妻双方做，如果夫妻双方或一方初筛结果阳性，夫妻双方均做血红蛋白电泳检查（地中海贫血二筛）。
⑶唐氏筛查（筛查唐氏综合征），有异常孕产史等高风险人群孕妇做（筛查时间为：孕9-20周）。
2、本表一式两份，一份由社区居委会保存，一份由定点医院保存。
+6篇二：产前筛查机构申请材料(主要制度)母婴保健技术服务可行性报告********是********政府举办的独立建制的妇幼保健机构，是在市卫生局领导下的负责全市妇幼卫生工作指导、监督、考核的独立法人单位，是为全市人民提供妇幼保健服务的专业医疗保健机构，承担着占全市人民三分之二的广大妇女儿童健康的管理工作。
1974年成立*******，1995年成立********。
1996年被世界卫生组织和卫生部授予“爱婴医院”、20xx年被授予湖北省二级乙等妇幼保健院。
多年来，我院坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向基层，面向群体和预防为主”的办院方针，认真贯彻落实《母婴保健法》，从保健、医疗、培训、基层指导、健康教育、妇幼卫生信息管理等方面，不断拓展保健工作内涵建设，发挥着全市妇幼保健中心的指导作用。
一、地域条件优良是我们开展母婴保健技术的绿色通道 ********地处汉江中游，交通便利，人口56万人，两翼丘陵，中间平原。
我院占地4.5亩，现有业务用房建筑面积达4452平米。
妇幼保健网络较健全，广大妇女儿童享有良好的保健服务，20xx年我市早孕建卡率达到95.75％，住院分娩率99.72％，高危孕产妇管理率100％，婴儿死亡率控制在3.58‰以下，出生缺陷发生率在6.66‰左右，发现异常情况能够逐级上报和诊治，为不断提高出生人口素质夯实了基础。
妇幼保健院检验项目申请单
市妇幼保健院检验项目申请单姓名: 性别：年龄：申请医生：日期：（4楼）☐采血费：5.1元☐优生五项60元☐血常规：14.4元☐血脂22.8元☐尿常规：16.2元☐孕酮HCG 雌二醇：108元☐血型：33.4元☐甲状腺五项：180元☐血糖：7元☐甲状腺三项:108元☐糖化28.8元☐性激素六项：216元☐糖耐量：31.3元☐免疫四项：63.4元☐糖费：5元☐免疫五项：74.1元☐微量元素：35元☐凝血四项：73.4元☐铁蛋白:26.8元☐D-2聚体：45.4元☐维生素D:61.6元☐白带常规：52.3元☐肝肾功能：72.6元☐抗体效价54.7元☐免疫三项：0元 A B D☐免疫三项：50元☐不规则抗体：50.8 元☐乙肝五项：28.8元☐RPR 14.8元☐TPPA 14.4元☐乙肝定量：58元☐HPV：214.6元☐B族链球菌：116.6元☐TCT230.4元总计：元市妇幼保健院检验项目申请单姓名: 性别：年龄：申请医生：日期：（4楼）☐采血费：5.1元☐优生五项60元☐血常规：14.4元☐血脂22.8元☐尿常规：16.2元☐孕酮HCG 雌二醇：108元☐血型：33.4元☐甲状腺五项：180元☐血糖：7元☐甲状腺三项:108元☐糖化28.8元☐性激素六项：216元☐糖耐量：31.3元☐免疫四项：63.4元☐糖费：5元☐免疫五项：74.1元☐微量元素：35元☐凝血四项：73.4元☐铁蛋白:26.8元☐D-2聚体45.4元☐维生素D:61.6元☐白带常规：52.3元☐肝肾功能：72.6元☐抗体效价54.7元☐免疫三项：0元 A B D☐免疫三项：50元☐不规则抗体：50.8 元☐乙肝五项：28.8元☐RPR 14.8元☐TPPA 14.4元☐乙肝定量：58元☐HPV：214.6元☐B族链球菌：116.6元☐TCT230.4元总计：元。
吉林省产前诊断(筛查)技术服务申请书【模板】
吉林省产前诊断（筛查）技术服务申请书
申请单位:
主管部门：
法人代表：
申请日期：年月日
吉林省卫生和计生委
专家组审查报告
应该提交的附件材料：
1、开展产前诊断（筛查）技术服务机构的申请文件
2、《医疗机构执业许可证》副本
3、可行性报告
4、医疗保健机构基本情况
5、开展产前诊断（筛查）技术服务的机构设置组成
6、开展产前诊断（筛查）技术服务的机构人员配备
7、开展产前诊断（筛查）技术服务的机构的设备配置
8、开展产前诊断（筛查）技术服务的机构的技术条件
9、开展产前诊断（筛查）技术的规章制度、操作手册及管理手册
10、建立医学伦理委员会的文件、人员组成以及对开展产前诊断技术的审批文件
11、医疗机构开展相关产前诊断技术的情况
12、有关医（技）师执业证书和《母婴保健技术考核合格证》及复印
件
13、省级以上卫生行政部门规定提交的其他材料。
附表1
产前诊断（筛查）技术服务人员配备情况
注：栏目不够请另附页
附表2
产前诊断（筛查）技术服务设备配备情况
注：栏目不够请另附页
附表3
产前诊断（筛查）技术服务房屋情况
注：栏目不够请另附页。
医院检查申请单
医院
（）检查申请单
门诊号：住院号：编号：
主诉：
查体：
辅助检查结果：
诊断：
检查部位项目：
申请医师：年月日
￥：
注意事项：
1、请禁食8小时以上做胃镜、肝/胆/脾/胰腺超声检查，盆腔及泌尿系超声检查前请憋尿。
2、因透视、DR、CT等放射检查对人体（尤其是儿童及孕妇）可造成一定的放射性损伤，故育龄期女性患者请及时告知医生您是否怀孕。
如确因病情需要做放射检查前，请患者及家属慎重考虑同意后签字（注：危重急诊患者及三无患者因情况特殊免签字）：
3、为了我们能及时与您保持联系，请自愿告知您的联系电话：。
关于县妇幼保健院开展产前筛查技术的请示
关于县妇幼保健院开展产前筛查技术的请示XXX的请示：我院是一家集医疗保健、教学科研为一体的二级甲等妇幼保健院。
我们的产科、儿科及新生儿科、超声影像科和检验科都配备了专业医护人员和先进设备，并具有完善的医疗质量控制管理制度。
我们已经有医护人员参加了产前诊断及筛查的培训与进修。
我们的产科有40名医护人员，包括1名副主任医师和10名主治医师，共有30张床位。
每年门诊达5万余人次，分娩达600余人次。
我们的儿科及新生儿科有10名医护人员，包括1名主治医师和2名医师，共有5张床位。
我们的超声影像科现有7名医师，已经开展产前胎儿畸形四维超声筛查。
每年B超产前检查及四维筛查达余人次，产前筛查阳性率为5%。
其中有1人已通过XXX的产前筛查及产前诊断技术培训。
我们的检验科现有8名医技人员，其中包括1名主管技师和5名技师。
科室已设置生化、临床检验、-80℃冰箱，有电化学发光仪、自动酶标洗板机等一大批先进的检验设备。
其中有2人已通过XXX组织的产前筛查及产前诊断技术培训。
我们的产前筛查技术服务主要涉及三个科室：妇产科、超声科和检验科。
我们的专业医护人员和设备分布如下：科室 | 专业 | 姓名 | 性别 | 文化程度 | 职称 | 设备名称 |妇产科 | 产前筛查咨询门诊 | *** | 女 | 本科 | 副主任医师 | 彩超室 |妇产科 | 产前筛查咨询门诊 | *** | 女 | 本科 | 主治医师 | 彩超机 |医学影像 | 超声科 | *** | 男 | 本科 | 主治医师 | 超声工作站（图文管理系统） |临床检验 | 检验科 | *** | 男 | 硕士 | 主管检验师 | 生化检验室 |临床检验 | 检验科 | *** | 女 | 本科 | 医师 | 普通离心机 |临床检验 | 检验科 | *** | 女 | 本科 | 医师 | 离心机 |临床检验 | 检验科 | *** | 女 | 本科 | 医师 | 恒温水浴箱 |临床检验 | 检验科 | *** | 女 | 硕士 | 主管检验师 | 化学发光仪 |临床检验 | 检验科 | *** | 男 | 本科 | 医师 | PH计 |临床检验 | 检验科 | *** | 男 | 本科 | 医师 | 普通冰箱 |临床检验 | 检验科 | *** | 男 | 本科 | 医师 | 低温冰箱（-80℃） |临床检验 | 检验科 | *** | 女 | 本科 | 医师 | 生化仪 |儿科及新生儿科 | --- | *** | 女 | 本科 | 医师 | 新生儿暖箱 | 儿科及新生儿科 | --- | *** | 女 | 本科 | 医师 | 新生儿辐射台|儿科及新生儿科 | --- | *** | 男 | 本科 | 医师 | 移动式蓝光灯|儿科及新生儿科 | --- | *** | 女 | 本科 | 医师 | 宣教室 |儿科及新生儿科 | --- | *** | 女 | 本科 | 医师 | 电视机 |儿科及新生儿科 | --- | *** | 女 | 本科 | 医师 | 多媒体设备等|我们的产前筛查技术服务涉及的三个科室都配备了基本要求的设备。
医院化验检查申请单
医院化验检查申请单（门诊）存联姓名：性别：年龄：（岁）科别：临床症状：既往史(包括外院诊断)：临床诊断(可疑诊断) ：为方便您的检查和医保报销,请预交人民币元(小写) （大写）患者或家属联系电话：收款人：现住址：年月日注:(此单请妥善保管,遗失概不负责;功能科核对相关费用)血常规 血糖(餐后,空腹) 尿常规 大便常规+隐血 心电图 血型X片(部位:胸部正侧位、胸部正斜位、小儿胸部正位、腹部立位、腹部平片、颈椎正侧位、腰椎正侧位、膝关节正侧位、踩关节正侧,跟骨侧轴位、胸椎正侧位、肘关节正侧位、腕关节正侧位、手正斜(正侧)位、尾椎正侧位、骨盆平片、胫骨正侧位、股骨正侧位、尺桡骨正侧位、肱骨正侧位、肩关节正位、头颅正侧位、足部正斜(侧)位、其他：B超(部位:肝、胆、脾、胰、双肾、膀脱、输尿管、子宫、附件、盆腔、腹腔、胸腔、前列腺、甲状腺、阑尾、经阴道B超)经胞多普勒 肺功能 肝功能 肾功能 血脂 白带常规+BV 风湿全套 甲亢全套 乙肝二对半 梅毒抗体 HCV HIV门诊医师:申请日期：年月日医院化验检查申请单（门诊）存联姓名：性别：年龄：（岁）科别：临床症状：既往史(包括外院诊断)：临床诊断(可疑诊断) ：为方便您的检查和医保报销,请预交人民币元(小写) （大写）患者或家属联系电话：收款人：现住址：年月日注:(此单请妥善保管,遗失概不负责;功能科核对相关费用)血常规 血糖(餐后,空腹) 尿常规 大便常规+隐血 心电图 血型X片(部位:胸部正侧位、胸部正斜位、小儿胸部正位、腹部立位、腹部平片、颈椎正侧位、腰椎正侧位、膝关节正侧位、踩关节正侧,跟骨侧轴位、胸椎正侧位、肘关节正侧位、腕关节正侧位、手正斜(正侧)位、尾椎正侧位、骨盆平片、胫骨正侧位、股骨正侧位、尺桡骨正侧位、肱骨正侧位、肩关节正位、头颅正侧位、足部正斜(侧)位、其他：B超(部位:肝、胆、脾、胰、双肾、膀脱、输尿管、子宫、附件、盆腔、腹腔、胸腔、前列腺、甲状腺、阑尾、经阴道B超)经胞多普勒 肺功能 肝功能 肾功能 血脂 白带常规+BV 风湿全套 甲亢全套 乙肝二对半 梅毒抗体 HCV HIV门诊医师:申请日期：年月日。
中孕期产前筛查申请单及知情同意书(新) 16.7.27
*送检医院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿*采样日期：＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日*孕妇姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿*出生日期：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日年龄＿＿＿岁*孕妇体重：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿公斤民族/种族：□汉族其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿*月经：□规则□不规则周期＿＿＿＿天*末次月经：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日孕周＿＿＿周若月经不规则者务必由B超数据核实孕周早孕期B超：日期＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日头臀长（CRL）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿mm 早孕期B超推算孕周：＿＿＿＿＿周＿＿＿＿＿天*中孕期B超：日期＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿日*双顶径（BPD）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿mm 中孕期B超推算孕周：＿＿＿＿＿周＿＿＿＿＿天试管婴儿：□是□否植入日期：＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日是否有胰岛素依赖型糖尿病：□是□否吸烟：□是□否不良孕产史：□21三体□18三体□13三体□神经管缺陷儿□自然流产□其他＿＿＿＿＿＿＿＿特别提醒：* 为必填项目，请务必填写清楚以免影响筛查结果。
中孕期筛查时限为孕15～20+6周，双胎妊娠及年龄大于35岁孕妇不适合做。
中孕期母血清学产前筛查知情同意书唐氏综合征又称先天愚型，是由胎儿21号染色体三体引起的出生缺陷，也是智力低下最常见的遗传病因。
18—三体综合征是由胎儿18号染色体三体引起的出生缺陷，常伴有多种畸形如先天性心脏病等。
神经管缺陷是一类中枢神经系统的出生缺陷，是一种多基因遗传疾病，包括无脑儿、脊柱裂、脑积水等，常导致胎死宫内或出生后夭折，能存活者通常也伴有智力发育迟缓或多发畸形。
上述疾病大多并非由家族遗传而来，因此每个孕妇都有分娩先天缺陷儿的可能。
患儿一旦出生则无法治愈，目前唯一有效减少上述出生缺陷发生的方法就是进行产前筛查和产前诊断，预防这几种疾病的患儿出生。
目前针对上述胎儿异常的中孕期产前筛查的方法最佳筛查时间即妊娠15～20+6周内，通过抽取少量孕妇静脉血，测定孕妇血清中的生化指标：①血清甲胎蛋白（AFP）②血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）③血清游离雌三醇（uE3）的水平，结合孕妇的年龄、体重、孕周等因素来计算胎儿罹患上述先天疾病的风险。
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吉林省妇幼保健院产前筛查申请单
姓名：孕妇出生日期（公历）：年月日现在体重：公斤采血日期：年月日联系电话：
末次月经（公历）：年月日末次妊娠：单胎多胎
CRL(头臀径)： mm NT： mm BPD（双顶径）： mm
超声检查日期：年月日
胰岛素依赖性糖尿病：是否未查过
吸烟：是否妊娠前终止妊娠期间终止
异常妊娠史：无有唐氏综合症 18-三体神经管缺陷其它
※以上资料涉及筛查结果的准确性，务必认真填写，若末次月经日期不准确则需要做
超声检查，请准确填写B P D（双顶径）和超声检查日期。
孕中期血清学筛查： Free β-hCG +AFP+uE3 （孕15周- 20周6天）
产前筛查知情同意书
筛查意义及局限
产前血液生化筛查是一种无创伤的检查，即根据不同时期选择测定母血中的 hAFP、Free β–HCG和uE3指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患21-三体、18-三体和神经管缺陷的风险度，并不是确诊。
鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知或无法预知的原因，即使在医务人员已经履行了工作职责和严格执行操作规范的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标疾病的低风险，只表明胎儿发生这种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查结果若为高风险,则需要进一步检查以明确诊断.目前,我院筛查21-三体综合症预期检出率为60%-70%,18-三体为60%-70%，开放性神经管缺陷的检出率为85%。
知情选择
我已充分了解检查的性质,合理的预期目的、风险性和必要性,对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受产前血清学筛查.
我承诺提供真实的资料.
我并未得到检查百分之百成功的许诺.
我授权医师对检查所涉及的标本进行处置
患者签字：签字日期：年月日
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的产前血清学筛查的性质、目的、风险性和必要性，并且解答了关于此次检查的相关问题。
医生签字：签字日期：年月日。