脓毒症护理进展ppt课件

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护理
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严密观察病情，及早预防和发现休克
• 重症监护，专人护理，予休克体位、吸氧。早期认识交 感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化、制 订相应治疗方案是抢救成败的关键
➢ ①体温骤升或骤降，突然高热、寒战或体温达３８ ℃～４０ ℃或＜ 36 ℃ ；
➢ ②意识的改变，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等； ➢ ③皮肤的改变：皮肤潮红或湿冷发绀、花斑； ➢ ④血压下降：＜9０／５０ｍｍＨｇ，原有高血压者血
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控制感染
• 控制感染源： ➢ 确诊后12小时内干预控制感染灶。 ➢ 选择对身体伤害最小的有效措施（如经皮而不是手术） ➢ 怀疑导管相关血流感染，应在其他血管通路建立后及时拔
除。
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控制感染
• 预防感染： ➢ 降低呼吸机相关性肺炎发生率：落实口腔清洁，预防口腔
及消化道感染。 ➢ 使用葡萄糖氯己定漱口液。
饱和度（SV02）分别达到70%或65%。 ➢ 高乳酸血症血乳酸降至正常。
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控制感染
• 抗生素使用：首要任务是建立血管通路并开始积 极的液体复苏，应该优先实施快速滴注抗生素， 同时开放另外一条静脉通道。
➢ 及早：确诊后1小时内静脉使用有效抗生素 ➢ 合理安排：按时用药，维持有效血药浓度。 ➢ 治疗时间：7~10天，经验性用药不应超过3~5天。
脓毒症护理进展
覃小慧 2013.12.6
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我们离脓毒症有多远？
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提纲
• 概念 • 脓毒症现状 • 护理进展
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脓毒症概念
• 脓毒症：是宿主对感染的全身不良反应；若感染导致 了急性器官功能障碍，则为严重脓毒症； 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌 注不良 组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压
• 血培养：抗菌治疗前留取两套（厌氧及需氧）血 培养标本，有静脉导管者需一套经皮、一套通过 导管留取。抽血量>10ml。
• 尽早送检各项实验室检查，尿液、创面、痰液等 细菌培养应在抗菌药物治疗前获取。
• 及时安排影像学检查。
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早期复苏
• 复苏前6小时内的目标： ➢ CVP8~12mmhg ➢ MAP≥65mmHg ➢ 尿量≥0.5ml/kg/h ➢ 上腔静脉血氧饱和度（Scv02）或混合静脉血氧
维持平均动脉压（map）≥65mmHg （平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3。也可表示为：
平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）。 ➢ 感染性休克测量CVP及Scv02 ➢ 测量乳酸
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积极பைடு நூலகம்合进行早期液体复苏
• 早期容量复苏血管通路：影响最初液体复苏的一 个重要因素包括血管通路的快速而有效建立。 ＳＳ时，由于血管痉挛或血容量不足，静脉穿刺 常困难。国外主张，如果在９０ｓ内或３次静脉 穿刺失败就建立骨骼内通路。目前，国内对于骨 骼内通路尚未普遍开展，常通过深大静脉穿刺置 管保证液体复苏的有效进行。
➢ 因机体炎症反应失控所导致的器官损伤，包括 内皮细胞炎症反应、血液高凝及微血栓形成、 异常的血液循环状态、心肌抑制和高代谢反应， 从而构成了炎症反应和感染性休克的病理基础
➢ 结果：全身炎症反应综合征（SIRS)或代偿性 全身炎症反应综合征（CARS)
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SIRS 临床发病过程
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局部
原始病因
局部
促炎介质
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诊断相关指标
• 体温＞38℃or＜36℃ • 心率＞90次/分 • 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa • 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不成
熟的中性粒细胞数＞10% 具有以上二项以上即可诊断为SIRS（全身炎症反应综合 征）
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现状
• 严重脓毒症和感染性休克是目前主要的健康问题，在全球 范围内每年危及数百万人，其中1/5死亡（往往更多）， 且发病率还在增加。在脓毒症发生最初几个小时里，给予 及时恰当的治疗管理有可能改善预后。
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积极配合进行早期液体复苏：
拯救脓毒症运动目标
目的是快速扩容、增加心输出量及运氧能力 • 3小时内完成： ➢ 测量乳酸水平 ➢ 抗生素使用前留取血培养 ➢ 给予广谱抗生素 ➢ 低血压或高乳酸≥4mmol/L给30ml/kg的晶体液
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拯救脓毒症运动目标
• 6小时完成： ➢ 应用升压药（初始液体复苏不能纠正的低血压），
感染因子 非感染因子
抗炎介质
促炎介质 过度产生
抗炎介质 过度产生
SIRS和CARS 稳态
全身反应
全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）
SIRS占优 休克
SIRS占优 细胞调亡
SIRS占优 MODS
CARS占优 免疫功能障碍
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临床表现
• 一般表现：T>38.3℃或<36℃，HR>90次/min， 呼吸急促，神志改变，水肿，高血糖。
• 实验室检查：WBC>12×109/L或者＜4×109/L 或者不成熟的中性粒细胞数＞10%
• 血液动力学：低血压（SAP<90mmHg或 MAP<70mmHg。
• 脏器功能衰竭：低氧血症、少尿、血肌酐升高、 凝血功能异常、肠梗阻、血小板减少、高胆红 素血症
压下降２０％或下降4０ｍｍＨｇ，脉压＜３０ｍｍＨ ｇ，心率快＞90次/min； ➢ ⑤少尿（补液后<0.5ml/kg.h)。实验室检查：血小板减 少和白细胞升高或降低；不明原因的肝、肾功能损害等
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及时完善检查及标本采集
• 各种生化临床检验标本尽早、正确采集送检（首 剂量抗生素后几小时内细菌会被灭活）
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现状
• 我院2013年1~10月收治脓毒症/感染性休克病例
IC 内 儿 普 泌 内 内 骨 骨 产 合 U 三科外尿二一一二科计
脓 13 7 50 1 1 1 1 1
75
毒
症
休7 2 2 2 1 2 1 克
1 1 19
死8 2
10
亡
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重症脓毒症及感染性休克护理进展
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发病机制
➢ 各种体液因子（细胞因子）和内皮细胞、中性 粒细胞、单核巨噬 细 胞 的 激 活 是 微 循 环 发 生 改 变 的 根 本 原因（炎症控制学说）。
• 组织灌注不足：高乳酸血症、毛细血管再充盈 量减少或花斑
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治疗
• 初始复苏 • 感染的诊断及抗菌
药物治疗 • 病因治疗 • 血管收缩药 • 正性肌力药 • 皮质类固醇 • 活化蛋白C
• 血制品的使用 • 机械通气 • 镇静、镇痛和肌松剂 • 血糖控制 • 肾脏替代治疗 • 预防深静脉血栓形成 • 预防应激性溃疡 • 选择性肠道净化治疗