安徽中医药大学实验动物实验和管理(IACUC)申请表1 - F6Publishing
6.动物是否进行手术？ √是 否
7.是否为复合型重大手术？ 是
√否 8.是否进行毒理/药理相关实验？
是 √否 9.是否收集体液？（血液、淋巴液、组织液、脑脊液）
是 √否 10.实验结束后动物处置方法 √安乐死并采集标本
转让给其他研究课题 其他
2.实验动物资料
品种 年龄（月） 性别
预实验数量
SD
8
3.动物饲养场所
雌 雄 各 80 半
正式实验 数量 150
来源（附许可证号）
安徽医科大学 SCXK(皖)2014-005
科研实验中心 √大鼠室 小鼠室 兔室 猪室 犬室
其它饲养场所请填写下表
温度
湿度
饲料
饮水
光周期
垫料
4.动物饲养人员 √由我部饲养人员负责 由实验人员负责，员会填写
收件日期 2014.2.24 申请表编号：IACUC‐ 24564562W
核准日期：2014.2.26 主审委员：张文娜
1.进行动物实验人员材料
姓名
职称
参与动物实验 传染史 时间（月）
王浩
讲师
4
无
刘文健
医师
4
无
章梦婷
研究生
6
无
联系方式
18019577713 13956959601 15055179566
Institutional animal care and use committee statement of Anhui University of Traditional Chinese Medicine Protocol
安徽中医药大学实验动物实验和管理（IACUC）申请表
动物实验申请表（Animal Use Protocol）
中国医药大学动物实验申请表
第二版(2008/12/01起)中国医药大学动物实验申请表一、基本资料二、负责进行动物实验之相关人员资料无经验者请填写由 xxx老师指导三、实验所需之动物（请详实填写，不同种类及品系请分别列出；执行多年期计画者，请分年度列述）：b：自野外捕捉之动物请加注，并另说明来源地区、隔离检疫方式及隔离期间；取自民间市场者，必要时须比照办理。
b：动物来源请明确填写: 国家实验动物中心、乐斯科、XX大学实验动物中心、民间饲养场(场名)、其他(详细填写)。
四、动物饲养场所□本校动物中心□本校非动物中心饲养场所：，请说明饲养环境，如：温度、湿度、饲料、饮水、光周期与垫料。
□其他寄养场所：请说明饲养场所之设备、饲养管理措施、负责人及联络电话，及原则上须提供该场所经核准营业之证明文件。
五、动物饲养管理□由实验动物中心代养□由寄养场所负责□由实验室人员自养如由实验室人员负责，请说明其对动物饲养之背景与训练。
六、说明动物实验／操作场所□实验动物中心□个人实验室或其他地方七、请简述本研究之目的与本实验使用之动物其需求数量之必要性（执行多年期计画者，若动物实验内容不同，请分年度列述）。
(一)本研究之目的(二) 使用活体实验动物的理由，有无替代方案(三)请尽可能依照统计分析方法，叙述前项使用动物数量之必要性。
八、动物实验内容请详细说明实验中所进行之动物实验内容、方法、剂量与步骤（含动物保定、投药、注射、麻醉、手术及术後照顾等），并简述使动物痛苦降至最低的方法（执行多年期计画者，若动物实验内容不同，请分年度列述）。
(一)简述整个实验流程与内容，包括保定方法、投予何种物质(如药物、细胞株、感染性物质等)、剂量、方式(静脉、皮下、腹腔注射等)与频率。
(二) 有无进行外科手术□无；□有，若有请填写下列事项：□非存活手术(Non-Survival Surgery)□存活手术(Survival Surgery)(三) 若实验含外科程序，请简述麻醉方法、剂量、投药方式与手术後的照顾：(1) 麻醉前处理：□动物禁食□动物不禁食□其他(2) 麻醉前给药：□需□不需□其他(3) 麻醉方法及麻醉剂b：Pentobarbital和Ketamine为第三级管制药品，须先取得管制药品登记证後方能使用(4) 术後照顾：(A)止痛剂□不使用□使用，商品名(学名)：，剂量、投药方式与频率：(B)抗生素□不使用□使用，商品名(学名)：，剂量、投药方式与频率：(C) □其他处理：(四) 动物的疼痛处理本实验是否可能会造成动物的疼痛与不适□低疼程、或几乎不造成动物的疼痛或窘迫。
实验室检验申请
实验室检验申请实验室检验申请表格------------------------------------------------------------受检单位：________________________联系人：__________________________联系电话：________________________检验项目：________________________样品类型：________________________样品数量：________________________预计完成日期：______________________特殊要求或说明：____________________备注：__________________________------------------------------------------------------------尊敬的受检单位，感谢贵单位选择我们实验室进行检验。
为了确保检验过程的顺利进行，您需要填写以下检验申请表格并提交给我们，以便我们能够及时安排检验。
检验项目：请在此处详细注明您希望我们为您进行的检验项目。
可以包括化学成分分析、微生物检测、物理性能测试等。
样品类型：请注明样品的具体种类，例如食品、药品、化妆品等。
样品数量：请注明您希望提交给我们检验的样品数量，以便我们能够准确评估所需的工作量。
预计完成日期：请在此处填写您需要完成检验的日期。
我们将尽最大努力满足您的要求，但实际完成日期可能会受到实验室工作负荷和检验项目的复杂程度影响。
特殊要求或说明：如果您有任何特殊要求或对检验过程有额外的说明，请在此栏填写详细内容，以便我们能够更好地为您服务。
备注：如有其他需要补充的信息，请在此处填写。
感谢您对我们实验室的信任与支持！我们将尽最大努力保证检验结果的准确性和可靠性。
收到您的检验申请后，我们将尽快联系您并安排具体的检验事宜。
此致，实验室检验部门。
实验动物中心动物实验申请表
实验动物中心动物实验申请表
受理编号：
非手术项目请删除此页
动物手术申请单
在医学创新研究部实验动物中心开展实验请删除此页
动物实验条件
实验经费预算
注意事项：
1.认真完整填写本表，提交一式两份（双面打印）供审查。
审查通过后，1份
自己保留，另外1份和电子版提交动物中心备案。
填写动物手术申请单的项目，需要增加一份提交动物手术室。
受理编号和批准文号由伦理委员会人员填写。
2.审批通过后，请将本表送到相应饲养区域进行扫描备案，熟悉《实验人员须
知》后，方可开展实验。
3.未提交本表或审核未通过者不得在本中心开展实验。
实验内容与申请内容不
一致时，需要重新申请审批。
中医药大学动物实验伦理审查表
审查结果(ຫໍສະໝຸດ 否同意申请人的实验方案)
实施单位审核意见：
签字：
年月日
中医药大学学术委员会实验动物伦理分委员会意见：
（签章）
年月日
项目负责人承诺
以上填写内容属实，本人对动物实验的设计的科学性、合理性和可行性负全责。
项目负责人签字：日期：年月日
审查
依据
1.该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验？
2.表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量？
中医药大学动物实验伦理审查表
编号(Nọ)：BUCM-
申请
人填
写的
相关
信息
申请人：
实验动物上岗证号：
实验名称：
动物情况
动物来源：
品种品系：等级：
数量：只(♀只；♂只)
申请日期：年月日
实验要点：（包括疾病模型造模、手术方法、实验结束后处死动物的方法等）
1造模、手术方法：
2实验动物的处死及尸体的处理：
申请人签名：联系电话：
实验动物使用许可申请表
实验动物使用许可申请表首次申请实验方案修改三年复评审研究组长基本资料课题相关资料兽医（签章）日期实验动物管理委员会主任（签章）日期中科院神经所实验动物管理委员会（IACUC）动物实验申请表填表说明——《Guide for care and use of laboratory animals》8th Edition, 2010动物使用方案是一份详细阐述实验动物使用的申请，在研究者制定和IACUC 审议动物管理和使用方案时应注意下列要点：（1）申请使用动物的理由和目的；（2）清晰简明地描述动物使用的程序，能很容易被所有IACUC成员理解；（3）使用较小侵害性的操作措施，其它动物种类、离体器官制品、细胞或组织培养物或计算机模拟等代用方法的可行性或适宜性。
（4）阐明申请的动物种类和数量的理由，对申请的动物数量应尽可能按统计学方法阐述；（5）实验项目不必要的重复；（6）不标准的饲养和喂养要求；（7）所申请的操作程序对于动物福利的影响。
（8）适当的镇静、镇痛和麻醉措施（疼痛或侵害性的分级有助于方案的制定和评审）；（9）外科手术，包括多项手术操作的实施；（10）术后的护理和观察（包括术后治疗或术后动物评估记录）；（11）预期或选择的实验终点的描述和理由（12）预先设想有关适时干预、从研究项目中撤换动物或剧痛或精神紧张而采取安乐死术等判断准则和处理方式；（13）动物安乐死或处置的方法，包括实验结束后对一些存活期比较长的动物的动物的饲养管理规划（14）实施程序的员工接受充分的培训，具备相关经验，了解自己的角色和职责（15）危险物品的使用以及工作环境的安全一、动物实验目的及必要性1.实验目的2.必须使用实验动物原因二、实验方案1、进行动物实验的相关人员资料2、实验动物资料3、动物的饲养场所在动物房是否请说明理由其饲养环境4、动物饲养由动物房人员负责由实验室人员负责如由实验室人员负责，请说明其对动物饲养的训练程度5、请详细说明动物实验的内容1)选用动物种类（大鼠、小鼠、猴、猫、树鼩、兔子……）理由2)实验分组3)动物实验方案及使用动物数量的必要性（请尽可能依照统计分析方法）6、是否进行手术？否是（1）如动物需要较长时间保定，请说明保定方法（2）请简述麻醉方法、剂量和给药方式（3）请简述动物的术后照料7、是否进行行为学实验？否是1)描述动物会受到哪些行为学实验2)在何处进行实验？3)说明动物如何适应实验操作4)说明进行实验中的动物照顾方式及观察频率5)说明若进行实验中的动物发生紧张或异常状况时的处理方式6)行为学实验的时间是否会超过12小时？如是，请说明理由8、动物是否需特殊饲喂或限制饮食/饮水否是1)请描述给予特殊食物的种类、时间及给予方式。
实验动物研究申请书
尊敬的评审委员会：我谨以此申请书申请贵单位批准我进行以下实验动物研究项目。
本项目旨在通过实验动物模型，探究某特定生物学现象的机制，并为后续的药物研发和疾病治疗提供理论依据。
以下是项目详细内容：一、项目名称：某生物学现象的实验动物模型构建及其机制研究二、项目负责人：[您的姓名]三、项目组成员：[项目组成员姓名及职务]四、项目背景及意义：近年来，随着生物科学技术的飞速发展，实验动物在基础医学和生物学研究中扮演着越来越重要的角色。
本项目针对某一生物学现象，拟采用实验动物模型，通过对其机制的研究，为揭示该现象的本质提供理论依据，同时为后续的药物研发和疾病治疗提供实验支持。
五、研究内容：1. 实验动物模型的构建：采用[具体动物种类]作为实验动物，通过[具体操作方法]构建某一生物学现象的实验动物模型。
2. 机制研究：通过[具体实验方法]对实验动物模型进行观察、检测和分析，探讨某一生物学现象的分子机制。
3. 药物干预实验：在实验动物模型的基础上，对[具体药物]进行干预实验，观察药物对某一生物学现象的影响，为后续药物研发提供实验依据。
4. 数据分析与论文撰写：对实验数据进行整理、分析和统计，撰写相关论文，并在国内外学术期刊上发表。
六、研究方法：1. 实验动物：采用[具体动物种类]，按照动物实验伦理要求进行饲养和管理。
2. 实验方法：采用[具体实验方法]，包括分子生物学、细胞生物学、组织学、病理学等。
3. 数据分析方法：采用[具体数据分析方法]，包括统计分析、图像处理等。
七、预期成果：1. 构建某一生物学现象的实验动物模型，为后续研究提供实验基础。
2. 揭示某一生物学现象的分子机制，为疾病治疗提供理论依据。
3. 在国内外学术期刊上发表相关论文，提高我国在该领域的学术地位。
4. 为我国药物研发和疾病治疗提供实验支持。
八、经费预算：1. 实验动物：[金额]2. 实验材料：[金额]3. 实验设备：[金额]4. 人员费用：[金额]5. 其他费用：[金额]总计：[金额]九、项目实施进度：1. 第一阶段（[时间]）：完成实验动物模型的构建和实验设计。
大学实验动物福利伦理审查申请表(B类伦理专用)
课题名称
项目来源
项目负责人
姓名
所在单位
职称
联系电话
邮箱
姓名
所在单位
格号资证
联系电话
邮箱
项目执行人
实验动物使用
[1中I1
[1中11
[1中J
[1中ι1
[]其他
许可证号：
J大学SYXK（粤）2023-0081（北A/B/C区）
J大学SYXK（粤）2023-0107（北D区）
1大学SYXK（粤）2019-0209（北E/F/G/H区）
性别：只?
只a
其他情况说明：
实验目的、意义、其可行性依据
实验动物
饲养情况
11普通环境
I1屏障环境
[1隔离环境
I】其他情况说明：
动物实验设计
实验研究方案：
实验动物相关手术或操作，实验动物可能受到的伤害及采取的措施：
实验分组：
实验终点及仁慈终点描述：
给药方式：灌胃（）；皮下（）；腹腔（）；静脉（）其他（），请注明：
J大学SYXK（粤）2023-0112（东B/C/D区）
1：
拟实验时间：
年
月日至
年
月日
本项目是否与已通过审查的项目相关联？如果有，具体的项目名称与审批号:
实验动物
来源：
品种品系：
等级：
I1普通动物(CV)
I1清洁动物(C1)
I1无特殊病原体动物(SPF)
I1无菌动物(GF)或悉生动物(GN)
数量：只
年பைடு நூலகம்日
填表说明：可以提交带签名的电子版。如果提交纸质版，请请双面打印。
处死方式：颈椎脱白（）；过量麻醉（）；CO2吸入法（）其他（），请注明：
中国医学科学院药用植物研究所实验动物中心动物实验申请及伦理审查表【模板】
科研保障部
主管（所）领导
中 国 医 学 科 学 院 药 用 植 物 研 究 所 实 验 动 物 中 心
动物实验申请及伦理审查表
审查批号：日期：
申请（负责）人
上岗证
电话
具体操作人
上岗证
电话
协助操作人
上岗证
电话
替换操作人
上岗证
电话
课题名称
（须附件证明）
□纵向课题
□横向课题
□其它课题
研究内容
（50字内）
材料方法：
检测项目：
特别警示！
3.可能造成的疼痛及预防和缓解措施（麻醉、镇痛）
4.实验终结的标准，如行为学改变，模型的成功，中毒症状，时间节点等
特殊操作和仪器设备（有无特殊饲养条件，特殊的生活环境或训练环境，特殊设备操作等）
实验动物安乐死和动物尸体处置（说明动物处死的方法；麻醉剂的名称、剂量和使用方法）
申请人及课题组长（导师）承诺：
□不指定
□北方艾特
□其他
动物实验伦理审查：（须详细填写）
研究的目的和使用动物的必要性（简单描述该研究的目的，对人类健康或科学发展的贡献）
选择动物品系和使用数量的依据（须提供项目书、合同书等动物实验部分的证明物质、剂量、部位、体积和针次等
2.血、尿等标本的采集体积、部位，方法，时间，次数等
1.在实验过程中遵守实验动物福利伦理原则，关注动物福利，爱护动物，尽可能减少对动物的伤害。2.为保障实验动物饲养环境质量，保证遵守动物中心的各项规章制度，若有行为不当或违反相关制度，愿意接受批评教育或处罚。
申请（负责）人签字：
课题组长（导师）签字：
日期：
实验方案审批暨
实验动物
实验动物使用申请
实验动物使用申请尊敬的相关部门/负责人：您好！我是申请人姓名，来自所属单位/部门，现因具体研究项目名称的科研需求，特此向您提交实验动物使用申请。
一、研究项目背景随着科学技术的不断发展，研究领域的探索也日益深入。
在这一背景下，我们开展了具体研究项目名称的研究工作，旨在阐述研究的主要目标和意义。
该研究项目对于相关领域的发展具有重要的理论意义和实际应用价值。
通过本次研究，我们期望能够详细说明预期的研究成果和对学科发展的贡献。
二、实验动物的需求1、动物种类根据研究设计，我们计划使用具体动物种类，如小鼠、大鼠、兔子等作为实验对象。
2、数量初步预计需要具体数量只实验动物，以确保实验结果的可靠性和统计学意义。
3、性别和年龄为了控制实验变量，我们将选择具体性别，如雄性或雌性、特定年龄段的实验动物。
三、实验动物的使用计划1、实验流程在实验过程中，实验动物将经历以下主要步骤：（1）适应期：实验动物到达实验室后，将给予一定时间的适应期，以减少运输和环境变化带来的应激反应。
（2）实验处理：根据研究方案，对实验动物进行具体的实验处理，如给药、手术等。
（3）观察和检测：在实验期间，将密切观察实验动物的生理和行为变化，并定期进行相关指标的检测，如血液生化指标、组织病理学检查等。
2、实验时间整个实验预计持续具体时长，如 X 个月，从开始时间至结束时间。
四、动物福利保障我们深知实验动物在科学研究中的重要贡献，同时也高度重视动物福利问题。
为了确保实验动物在整个实验过程中得到妥善的照顾和保护，我们将采取以下措施：1、提供适宜的生活环境实验动物将被安置在符合国家标准的动物饲养设施中，提供清洁、舒适、温度和湿度适宜的生活空间，并定期进行环境消毒和清洁。
2、合理的饮食和饮水根据实验动物的种类和生理需求，提供充足的优质饲料和清洁饮水，保证其营养需求得到满足。
3、减少痛苦和应激在实验操作过程中，我们将采用适当的麻醉和镇痛措施，尽量减少实验动物的痛苦和应激反应。
实验动物使用申请
实验动物使用申请尊敬的相关部门领导：您好！我是_____（申请人姓名），来自_____（所在单位名称），目前正在进行一项关于_____（研究课题名称）的科研项目。
为了确保研究的顺利进行和取得可靠的研究成果，现向贵部门提出实验动物使用申请。
一、研究背景和目的随着科学技术的不断发展，对各种疾病的研究和治疗方法的探索日益深入。
本研究旨在_____（简要阐述研究的主要目的和意义，例如：探究某种疾病的发病机制、寻找新的治疗药物或方法等）。
通过对实验动物的相关实验和观察，获取准确的数据和信息，为进一步的临床应用提供科学依据。
二、实验动物的种类和数量根据研究方案的设计和需求，本次实验计划使用_____（具体动物种类，如小鼠、大鼠、兔子等）作为实验对象。
预计需要使用的动物数量如下：＿____（动物种类 1）：＿____只＿____（动物种类 2）：＿____只三、实验动物的来源为了保证实验动物的质量和健康状况，我们将从具有合法资质和良好信誉的供应商处采购实验动物。
供应商的名称为_____（供应商名称），其具备完善的动物饲养、检疫和运输体系，能够确保所提供的实验动物符合相关标准和要求。
四、实验动物的饲养和管理在实验期间，我们将为实验动物提供适宜的生活环境和饲养条件。
动物饲养室将保持清洁、通风良好，温度、湿度和光照等环境因素将严格控制在规定范围内。
实验动物的饲料和饮水将按照标准配方提供，并定期进行更换和消毒。
同时，我们将安排专人负责实验动物的日常管理和观察，及时发现并处理动物可能出现的健康问题。
对于患病或受伤的动物，将按照相关规定进行治疗或安乐死，以确保动物的福利和实验的科学性。
五、实验动物的使用方案1、实验设计详细描述实验的设计方案，包括实验分组、处理方法、观察指标和检测时间点等。
2、实验操作介绍实验过程中的具体操作步骤，包括动物的麻醉、手术、采样和实验处理等，确保操作过程符合动物伦理和实验规范。
3、动物处置说明实验结束后对实验动物的处置方式，如继续饲养用于后续观察、安乐死等，并遵循相关法规和伦理要求进行处理。