2019三级综合医院评审标准细则

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卫生部《三级综合医院评审标准》

卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

2019版三级综合医院评审标准

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019版三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准（2019 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。

同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。

促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持以人为本、以病人为中心，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。

本标准共 7 章 72 节，设置 391 条标准与监测指标。

第一章至第六章共 66 节 354 条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共 6 节 37 条监测指标，用于对三级综合医院的运1/ 3行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

安徽省医疗机构一级、二级、三级综合医院基本标准(2019年3月印发实施)

安徽省医疗机构基本标准（2019年3月印发实施，附文件）综合医院基本标准（一级、二级、三级）安徽省一级综合医院基本标准一、床位住院床位总数30张以上。

二、科室设置临床科室至少设有全科医学科、急诊科、内科、外科、妇（产）科、儿科、中医科、传染科（传染病隔离病房）、预防保健科；医技科室至少设有药剂科、检验科、医学影像科（X线诊断、超声诊断、心电诊断）、手术室、消毒供应室。

三、人员卫生技术人员与实际开放床位之比不低于0.88:1；病区护理人员与实际开放床位之比不低于0.4:1；至少具有1名副主任医师和2名主治医师及以上职称的医师；各临床医技科室的负责人应具有相应执业资格。

四、房屋每张床位建筑面积不少于45平方米；病房每张床位净使用面积不少于5平方米；日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。

五、设备（一）基本医疗设备：全自动生化分析仪、彩超（二维、三维）、数字X线（DR、CR）和其他能满足基本临床诊疗和公共卫生服务需求的医疗设备。

（二）病房每张床位单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、枕套4个、床头柜1个、暖水瓶1个、面盆2个、痰盂（痰杯）1个、病员服2套。

（三）具有与开展的诊疗科目相适应的其他设备。

六、制度制订有各项规章制度、人员岗位责任制；有符合国家要求的医疗护理技术操作规程，并成册可用；有完善的医院质量管理质控体系等。

七、资金注册资金在100万元以上，有医疗用房的投资在1000万元以上，无医疗用房的投资在6000万元以上。

安徽省二级综合医院基本标准一、床位住院床位总数100张以上。

二、科室设置（一）设有以下一级诊疗科目并提供相应医疗服务临床科室至少设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科、传染科、急诊科、麻醉科、重症医学科、康复医学科、肿瘤科、中医科、预防保健科。

其中眼科、耳鼻咽喉科、口腔科可合并建科。

属地有二级以上公立精神病医院、传染病医院的，精神科、传染科可设门诊而不单独设置。

三级综合医院评审标准细则补充与完善

三级综合医院评审标准细则补充与完善引言三级综合医院是中国现代医院体系中的重要组成部分，拥有先进的诊疗设备和技术、优秀的医疗服务团队，承担着重要的医疗教育、科研、医院管理等多项职责。

为了有效提升三级综合医院的医疗服务水平和管理水平，中国卫生健康委员会（以下简称卫健委）于2019年发布了《三级综合医院评审标准》（以下简称评审标准），其中包括了医院的人员结构、规模和功能、医疗技术和设备、质量安全和环境管理等诸多方面。

但是，在实际运用中，评审标准中可能存在一些不完善或者需要补充的地方，需要着重关注。

因此，本文针对评审标准的不足之处作了一些补充和完善，以期为三级综合医院的评审工作提供一些有价值的参考。

补充与完善的项目1. 人员结构评审标准中规定了三级综合医院的人员配置与设置，但是并未详细说明医护人员的具体数量、工作职责、薪酬待遇等方面的细则。

为此，我们需要加强对人员结构的规定，特别是针对一些关键医护岗位的配置情况，例如重症医学科、手术室、ICU等。

同时，还需要建立健全起草人员岗位责任制，制定薪酬保障机制，完善以补充人才缺口。

2. 医疗技术和设备根据评审标准，三级综合医院必须具备先进的医疗技术和设备，但是在实际运用中，可能出现某些方面未能得到覆盖的情况。

为此，应当对评审标准进行修订，特别是关于医疗技术和设备的部分。

规定医院的医疗技术和设备必须具备先进性和适用性，并且需要按照一定的比例进行配备，以确保医疗服务的质量和安全。

3. 质量安全和环境管理评审标准对三级综合医院的质量安全和环境管理做了一些基本规定，但是并未对具体实施措施进行详细说明。

为此，我们需要对这一部分内容进行完善。

具体而言，应当制定详细的质量管理制度和环境管理制度，并且建立内部监察机制和外部监督机制，并加强卫生清洁、医疗垃圾等环境问题的治理。

4. 医疗服务评审标准对三级综合医院的医疗服务的规定存在不充分的地方，特别是对于各种疾病的诊治、医患关系的处理以及医疗纠纷的处理等方面。

三级中医医院分等标准和评审核心指标(2019年版)

附件2三级中医医院分等标准和评审核心指标（2019年版）一、三级中医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。

《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”400分，第三部分“党的建设”100分。

三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下：（一）三级甲等中医医院应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥340分；4．第三部分得分≥90分；5．医院感染管理部分得分≥21分；6．核心指标全部符合要求；7．达到省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中医医院的要求。

（二）三级乙等中医医院应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥750分；2．第二部分得分≥280分；3．第三部分得分≥90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥8；5．达到省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中医医院的要求。

（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．第一部分和第二部分得分总分＜750分；2．第二部分得分＜280分；3．第三部分得分＜90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜8。

二、《三级中医医院评审标准（2017年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。

核心指标及要求如下：（一）中医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。

三级甲等、乙等综合医院评审标准 (2019年版)可编辑版本

上海市三级甲等/乙等综合医院评审标准（2019年版）说明为推进现代化医院管理，促进医疗机构加强自身建设，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，遵照《医疗机构管理条例》和《医院评审暂行办法》要求，依据国家卫生行政部门发布的三级综合医院基本标准、医院评审标准、医院评审标准实施细则和医疗服务能力指南，根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合上海实际，制定《XX省三级综合医院评审标准（2019年版）》。

本标准由四类标准组成：第一类为必备标准，为医院评审的必备条件。

评价医院公益性、依法执业和落实医改要求等内容，共20条，被评审医院必须逐条通过，为“一票否决”指标。

第二类为准入标准，评价医院运行、医疗服务能力、人员结构、重点学科与人才梯队、科研教学能力等内容。

三级甲等与三级乙等综合医院标准分开制定，满分均为100分。

合格线：三级甲等综合医院90分，三级乙等综合医院85分。

第三类为管理标准，评价医院的质量、安全、服务、管理等内容。

共包括七个章节：医院功能与任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理与医院管理统计指标。

第一章至第六章共67节253条442款，用于医院现场评价。

现场评价采用“ABCDE”的表述方式，A为优秀、B为良好、C 为合格、D为不合格、E为不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）。

评价原则：全部符合C级要求者，方可进行B级评价；全部符合B级要求者，方可进行A级评价。

合格要求：三级甲等综合医院为“C级≥90%，B级≥60%，A级≥25%”，三级乙等综合医院为“C级≥80%，B级≥50%，A级≥15%”。

第七章共7节，为医院管理统计指标，采用医院上报及数据复核的方法，用于对医院管理相关指标的监测与追踪评价。

第四类为技术标准，评价医院的医疗服务能力。

评价方法分为专科能力评价和病种、技术项目覆盖率评价。

2019版三级综合医院评审标准_0

促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持以人为本、以病人为中心，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。

本标准共 7 章 72 节，设置 391 条标准与监测指标。

第一章至第六章共 66 节 354 条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共 6 节 37 条监测指标，用于对三级综合医院的 21/ 3运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

《三级综合医院评审标准》

《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务 (50分)(一)医疗服务 (20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。

承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研 (15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。

并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导 (10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。

完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健 (5分)1、开展健康教育2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二、科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。

职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。

业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

三级综合医院评审标准实施细则检验部分课件

标准条款的性质结果
评审结果
十六、临床检验管理与持续改进
? 4．16．1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提供24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
案情况。
? 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
? 1．有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。
? 2．有主管部门监管记录。 ? 【Ａ】符合“Ｂ”，并
? 新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。
4．16．2 有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录
目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。
? 【Ｂ】符合 “Ｃ”，并
? 1．每年都有为临床推出新项目。 ? 2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提
供充分支持。 ? 【Ａ】符合 “Ｂ”，并
? 1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。
? 2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。
4．16．1．2 实施危急值报告制度。
? 【Ｃ】 ? 1．有危急值报告制度与报告流程。 ? 2．根据临床需要，共同制定危急值报告项
目和范围。 ? 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 ? 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。 ? 【Ａ】符合“Ｂ”，并 ? 有完整的危急值报告登记资料。
安全。
? 2．保存完整的各项安全相关活动记录。 ? 【Ａ】符合“Ｂ”，并
? 严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，

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---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019三级综合医院评审标准细则三级综合医院评审标准细则（2019 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2019 年版）》（卫医管发〔2019〕 33 号）。

为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。

一、本标准适用范围《三级综合医院评审标准细则（2019 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

本标准共设置 7 章 73 节 380 条标准与监测指标。

第一章至第六章共 67 节 344 条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带★为核心条目，共 50 条。

第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

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在第三节中带☆ 标记的指标，为特定（单）病种之核心指标，共 29 条。

二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。

（二）核心条目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为核心条目，带有★标志。

（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

第一章至第六章各章节的条款分布见表 1。

表 1 第一章至第六章各章节的条款分布名称章节标准条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性 1 6 31 5 第二章医院服务 1 8 33 5 第三章患者安全 1 10 25 4 第四章医疗质量安全管理与持续改进 1 27 165 27 第五章护理管理与质量持续改进 1 5 30 3 第六章医院管理 1 11 60 6 合计 6 67 344 50 三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用 A、 B、 C、 D、 E 五档表达方式。

Ａ-优秀Ｂ -良好Ｃ -合格Ｄ -不合格Ｅ -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到Ｂ -良好档者，必须先符合Ｃ -合格档的要
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 求，要到Ａ-优秀，必须先符合Ｂ -良好档的要求。

（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即 plan...
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