外科学泌尿系统损伤精品PPT课件

3. 手术治疗
（1）开放性肾损伤：几乎所有这类损伤的病人都 要施行手术探查
（2）闭合性肾损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾 碎裂及肾蒂损伤需尽早经腹施行手术。若肾损伤病人 在保守治疗期间发生以下情况，需施行手术治疗： ① 经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有内出血。 ②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续下降。 ③腰、腹部肿块明显增大。④有腹腔脏器损伤可能
2. 肾部 分裂伤 肾 实质部分裂 伤伴有肾包 膜破裂，可 致肾周血肿。
3. 肾全层裂伤 肾实质深度裂伤， 外及肾包膜，内达 肾盂肾盏粘膜，此 时常引起广泛的肾 周血肿、血尿和尿 外渗。
4. 肾蒂损伤 肾蒂或肾段血管的 部分或全部撕裂时 可引起大出血、休 克，常来不及诊治 就死亡。
晚期病理改变
2. 化验 尿中含多量红细胞，血红蛋白与红细 胞压积持续降低表明有活动性出血。
3. 特殊检查 早期积极的影像学检查可以发现肾 损伤部位、程度、有无尿外渗或肾血管损伤以及对侧 肾情况
（1）Ｂ型超声检查：能提示肾损害的程度，包 膜下和肾周血肿及尿外渗情况
（2）ＣT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血 肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织 和腹腔内其他脏器的关系，为首选检查
此外，肾本身病变如肾积水、肾肿瘤、肾结核或 肾囊性疾病等更易损伤，在医疗操作中如肾穿刺、腔 内沁尿外科检查或治疗时也可能发生肾损伤。
病理 临床上最多见 为闭合性肾损伤，根据损 伤的程度可分为以下病理 类型
1. 肾挫伤 损伤仅局 限于部分肾实质，形成肾 瘀斑和（或）包膜下血肿， 肾包膜及肾盂粘膜完整。 大多数病人属此类损伤。
• 由于持久尿外渗形成的尿囊肿 • 血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管 交界处导致肾积水 • 部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉， 引起肾血管性高血压
临床表现 肾损伤的临床表现与损伤程度有关，常 不相同
1. 休克 严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损 伤时，因损伤和失血常发生休克
2. 血尿 血尿与损伤程度不一致，肾挫伤或轻微肾 裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻微血 尿或无血尿，如肾蒂血管断裂
3. 疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血 或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔 或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状
4. 腰腹部肿块 血液、尿液渗入肾周围组织可使局 部肿胀，形成肿块
5. 发热 由于血肿、尿外渗易继发感染
诊断
1. 病史及体格检查 任何腹部、背部、下胸部 外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰、 腹部疼痛、肿块、血尿等，均要注意肾损伤的可能。 严重的胸、腹部损伤时，往往容易忽视泌尿系统损 伤
肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤的发 生率在上升
肾损伤多见于20-40岁男性。儿童损伤发病率高于成 人
病因：
1.开放性损伤 因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤， 常伴有胸、腹部等其他组织器官损伤，损伤复杂而严 重。
2.闭合性损伤 因直接暴力（如撞击、跌打、挤 压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突 然暴力扭转、高处落下对冲伤等）所致。
1．了解泌尿系各部位损伤的发病，病因 及有关病理解剖。
2．掌握肾、膀胱损伤的症状、诊断、鉴 别诊断及治疗原则。
3．掌握尿道损伤的病理、诊断及急诊处 理原则。
1.5课时
概述
泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见。由于肾、 输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好 保护，通常不易受伤。泌尿系统损伤大多是胸、腹、 腰部或骨盆严重损伤的合并伤。
1. 紧急治疗 有大出血、休克的患者需迅速给以抢救 措施，观察生命体征，同时明确有无合并其他器官损伤
2. 保守治疗 （1）绝对卧床休息２周以上 （2）密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温， 注意腰、腹部肿块范围有无增大
（3）及时补充血容量和维持水电解质平衡 （4）应用广谱抗生素以预防感染 （5）使用止痛、镇静剂和止血药物
病因
1. 开放性手术损伤 常发生在盆腔、后腹膜广泛解 剖的手术如结肠、直肠、子宫切除术以及大出血手术， 肿瘤将输尿管推移或粘连，后腹膜纤维化等会使手术 发生困难，较容易误伤
2. 腔内器械损伤 经膀胱镜逆行输尿管插管、扩 张套石、擦刷活检，输尿管肾镜检查，取（碎石）等 操作均可发生输尿管损伤
4. 并发症及其处理：常由血或尿外渗以及继发性 感染等所引起 •腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要切开引流 •输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术 •恶性高血压要作血管修复或肾切除术 •动静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补 •损伤部位的选择性肾动脉栓塞术
第二节 输尿管损伤
Ureteral trauma
输尿管位于腹膜后间隙，受到周围组织的良好保 护，因此外界暴力所致的输尿管损伤很少见，多为医 源性损伤。损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发 现，延误诊治
手术方法：经腹部切口施行手术，先探查并处理 腹腔损伤脏器，再切开后腹膜，显露肾静脉、肾动脉， 并阻断之，尔后切开肾周围筋膜和肾脂肪囊，探查患 肾。先阻断肾蒂血管可再检查肾，并切开肾周围筋膜， 快速清除血肿，依具体情况决定作肾修补、部分肾切 除术或肾切除。在未控制肾动脉之前切开肾周围筋膜， 往往难以控制出血，而被迫施行肾切除。如肾损伤不 严重，不宜切开后腹膜
（3）排泄性尿路造影：使用大量造影剂作静脉造 影，可发现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失， 脊柱侧突以及造影剂外渗等。可评价肾损伤的范围 和程度及对侧肾功能
（4）动脉肾造影：适宜于尿路造影未能提供肾损 伤的部位和程度，尤其是伤侧肾未显影，作选择性 肾动脉造影可显示肾动脉和肾实质损伤情况
治疗 肾损伤的处理与损伤程度直接相关
沁尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。大 出血可引起休克，血肿和尿外渗可继发感染，严重 时可导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。正 确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重 要。
第一节 肾损伤 Ｒenal trauma
解剖
肾深藏于肾窝，肌肉、骨骼、腹壁、腹腔内脏器、 膈肌的保护
正常肾有一定的活动度，不易受伤但肾质地脆，包 膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可以引 起肾损伤