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临床成功案例50例？---？第八例：颈椎病（肝肾亏虚，复感风寒）
临床成功案例50例？---？第八例：颈椎病（肝肾亏虚，复感风寒）第八例：颈椎病（肝肾亏虚，复感风寒）患者，刘某，男，32岁，会计，湖北十堰人颈项僵痛一年余，加重1月患者一年来颈项僵痛，头晕，伏案工作时间稍长即感疼痛加重，每日工作时，得用左手拍打方舒，伴腰膝酸软，记忆力减退。
颈部CT 结果，颈椎3-5椎间盘轻度膨出。
1月前因感冒后加重，颈部肌肉僵硬，疼痛，贴膏药无效。
2008年2月前来就诊，就诊时身体消瘦，精神尚可，面色恍白，自述颈强，疼痛，活动时关节有声，腰膝酸软，双下肢乏力，舌质淡，舌尖见瘀点，苔白滑，左寸细软，左关郁涩，左尺沉细，右寸浮紧，右尺沉细。
诊断：颈强痛（肝肾亏虚，风寒外束）病机分析：患者素体亏虚，肾主骨、肝主筋，肝肾亏虚则筋骨痿软，颈部关节松弛，活动度加大，加之从事会计工作，每日电脑前伏案数小时。
内有不足之体，外有伏案之因，故病情有增无减，近一月因受凉感冒，风寒外袭膀胱经，寒性收引，故出现颈项僵痛，气血不能上输于脑，故脑缺血而头晕。
治法：急则治其标（祛风散寒、活血通络）；缓则治其本（培补肝肾、调养气血、强筋健骨）首先采用姜油刮痧，疏通颈后部及背部膀胱经，10分钟后，皮肤出现大片紫暗瘀点，患者自感周身轻松，可以活动颈部。
处方：葛根30 炙麻黄10 黄芪30 防风20姜黄15 小伸筋草30 归尾15 丹参15乳香15 没药15 羌活10 延胡索20威灵仙20 甘草10 两剂方解：葛根、威灵仙为解除颈部肌肉之僵硬要药；羌活、伸筋草、麻黄散风寒黄芪补正气，防外邪去而复返；归尾、丹参、乳香、没药为灵效活络丹（张锡纯方）；防风、姜黄引药入颈、背。
复诊：颈部活动自余，已不疼痛，但活动时仍有骨摩擦音，腰膝酸软。
处方：菟丝子30 故子20 枸杞子30 北五味子10黄芪 30 当归15 葛根30 骨碎补30狗脊15 怀牛膝20 小伸筋草20 炙甘草10郁金20 制首乌 30黑豆20 五剂复诊：五剂服完后，腰腿有力，颈部已舒，患者要求继续巩固，原方五剂，加鹿角胶120克，共成细粉，水泛为丸，每次9克每日三次，连续服用2月。
内科临床典型病例的分析
内科学典型病例分析病例一、急性左心衰病例二、劳力性心绞痛病例三、心肌梗死病例四、阵发性室上性心动过速病例五、主动脉瓣狭窄病例六、急性心脏压塞病例七、慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭病例八、支气管哮喘病例九、肺炎球菌肺炎并感染性休克病例十、血行插散型肺结核病例十一、结核性胸膜炎病例十二、肺癌病例十三、慢性胃炎病例十四、十二指肠溃疡病例十五、肝炎后肝硬化病例十六、原发性肝癌病例十七、肝性脑病病例十八、急性胰腺炎病例十九、肠结核病例二十、结核性腹膜炎病例二十一、甲状腺功能亢进症病例二十二、糖尿病病例二十三、糖尿病酮症酸中毒病例二十四、重型再生障碍性贫血病例二十五、自身免疫性溶血性贫血病例二十六、急性淋巴细胞白血病病例二十七、特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血病例二十八、脑出血病例二十九、新型隐球菌脑膜炎病例三十、慢性肾炎病例三十一、肾病综合征病例三十二、慢性肾盂肾炎病例三十三、慢性肾衰竭病例三十四、系统性红斑狼疮病例三十五、有机磷农药中毒病例一急性左心衰病史1．病史摘要：杨××，男，56岁。
主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。
患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，X围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2 小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。
既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支／日，无嗜酒。
2．病史分析：(1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。
还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。
(2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。
临床医学53个经典病例
1.高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分）1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则（3分）1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。
临床案例分析与实例诊治汇编
齿龈炎治疗：（1）先用生理盐水清洗患处（2）再涂抹复方碘甘油（3）止血可用维生素K0.5~2ml,皮下注射，每日一次食道阻塞治疗原则：消除病因，排除阻塞物治疗：（1）对阻塞物较小而光滑的异物，可用催吐剂，用阿扑吗啡0.04~0.08ml/kg体重，皮下注射，或用胃导管将异物推入胃内。
（2）若阻塞物在颈部的上1/3处，可从颈部向空腔部推入，将异物从口腔内取出。
（3）若阻塞物是金属而用其他方法无效时，采用食道切开术取出异物。
术后护理：加强饲养管理，补充犬营养，饲喂时定时定量，绝食3~5天，可静脉补充葡萄糖、氨基酸、电解质及抗生素，一周后可喂服流食。
（4）可口服维生素B，每日三次术后护理：喂食牛奶、营养肉汤、菜汤等无刺激性的食物胃炎根据呕吐物中含有血液和黏膜碎片，异嗜现象，喜蹲坐或趴卧于地，可进一步诊断为急性胃炎治疗：禁食12~24h，盐酸阿扑吗啡0.04~0.08mg/kg体重，皮下注射氯丙嗪1mg/kg体重，肌肉注射按服橙皮酊，增加食欲，健胃止痛。
补液：5%葡萄糖溶液，复方氯化钠溶液250ml静脉注射。
消炎：用庆大霉素1万IU/kg肌肉注射，一天两次加强饲养管理，清除不良病因，禁止长期喂单一食物，不给霉变食物。
肝炎（1）口服肝泰乐0.1~0.2g,一天三次。
静脉注射25%葡萄糖，3~4ml/kg体重。
维生素C20mg/kg体重。
（2）服用碳酸镁，清肠利胆。
（3加强饲养管理，增加营养，防止食入有毒物质，定期驱虫。
喉炎止咳：干咳用干咳复方甘草片1片/次，2次/日。
湿咳用川贝止咳糖浆，2次/日。
消炎:肌注氨苄青霉素20mg/kg体重，2次/天。
感冒治疗原则：清热镇痛治疗:肌肉注射复方氨基比林3ml/次，2次/d。
抗病毒可肌肉注射利巴韦林。
抗菌消炎可口服阿莫西林。
鼻炎治疗：用生理盐水清洗鼻腔，2次/d。
用青霉素80万IU/kg体重，2次/d,持续3~5天。
肌肉注射地塞米松1ml/kg,1次/d,连续使用3天。
医学教学病例讨论案例库
医学教学病例讨论案例库一、“感冒的迷惑”案例。
老张，男，45岁。
这家伙平时身体还算壮实，可最近被一场看似普通的“感冒”整得够呛。
他一开始就是打喷嚏、流鼻涕，觉得自己肯定是着凉感冒了，就自己吃了点感冒药。
但过了三天，不仅没好，还开始发烧，体温飙到了38.5℃，而且喉咙疼得像被刀割一样。
这时候他才慌了神，跑到医院来。
到了医院，医生一看，哟呵，这可不是简单的感冒啊。
仔细询问才知道，老张工作的地方最近有人得了流感。
医生给他做了检查，发现他的扁桃体肿大得厉害，肺部听诊也有点小异常。
经过进一步的血液检查，发现白细胞计数不高，但是淋巴细胞比例有点升高。
这就奇怪了，一般细菌性感染白细胞会升高啊。
于是医生们就展开了病例讨论。
有的医生说：“看起来像是流感，毕竟现在流感季，他还有接触史。
”另一个医生反驳说：“但是也不能排除合并细菌感染，他的喉咙症状这么严重呢。
”大家你一言我一语的。
最后决定先按照流感来治疗，给他用上了抗病毒的药物，同时密切观察他的症状。
过了两天，老张的体温开始下降，症状也慢慢减轻了。
这个案例就告诉我们啊，有时候看似简单的感冒，背后可能藏着不简单的病因，不能掉以轻心。
二、“腹痛的谜团”案例。
小丽，女，22岁，大学生。
这姑娘某天晚上突然肚子疼得在床上打滚。
室友们都吓坏了，赶紧把她送到医院急诊。
小丽说她晚上吃了点麻辣烫，然后就开始肚子疼，一开始是肚脐周围疼，她以为是吃坏肚子了，就吃了片黄连素，结果一点用都没有。
到了医院，医生一检查，发现她的肚子按起来有点硬，而且她疼得都不敢让医生碰。
医生就开始怀疑是不是有什么严重的问题。
做了腹部超声，发现她的阑尾有点肿大，但是又不是典型的阑尾炎那种表现。
医生们就围在一起讨论了。
一个年轻医生说：“这应该就是阑尾炎啊，阑尾都肿了。
”经验丰富的老医生摇摇头说：“你看她的疼痛位置一开始在肚脐周围，而且还有吃麻辣烫这个诱因，我觉得有可能是肠痉挛合并了阑尾的轻度炎症。
”然后又给小丽做了血液检查，发现白细胞稍微有点高。
必须掌握的51个病例
必须掌握的五十一个病例分析（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘（新加内容）青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌(新加内容，助理不考)中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭PaO2<60mmHgⅠ型呼衰PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰pH<7.35 酸中毒pH>7.35 碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容）低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)胸外伤+骨擦音=肋骨骨折胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ：无其他危害因低危中危高危Ⅱ：1-2个危险因素中危中危极高危Ⅲ：≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危Ⅳ：并存临床情况极高危极高危极高危劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全（九）心律失常（新加内容，助理不考）青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速（十）冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗① V1－V6广泛前壁心梗② V1－V3前间壁心梗③ V3－V5局限前壁心梗④Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛（十一）心力衰竭（新加内容）高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰（十二）心脏瓣膜病（新加内容）主要瓣膜杂音出现时期开关瓣杂音性质二狭舒张期开隆隆样二闭收缩期关吹风样主狭收缩期开喷射样主闭舒张期关叹气样例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全（十三）休克（新加内容）出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰+休克体征=心源性休克（十四）胃食管反流病（新加内容，助理不考）反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎（十五）胃炎（新加内容）饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十八）肛门、直肠良性病变（新加内容）肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（十九）肝硬化（新加内容）中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十）胆石病、胆道感染（修改内容）Charcot三联征+B超（强回声光团）=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸（二十一）急性胰腺炎（新加内容）暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑) 、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）（新加内容）转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+ WBC↑、N↑= 急性阑尾炎阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA=结肠癌乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大（二十四）腹部闭合性损伤（胆(助理不考)、肝、脾、肠(助理不考)、肾损伤）右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤+血尿=肾外伤（二十五）腹外疝（新加内容）老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大（二十七）细菌性痢疾脓血便+里急后重+发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病（新加内容）发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病（二十九）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水肿眼睑颜面)+血压高补体C3↓=急性肾小球肾炎血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎（三十）尿路感染（修改内容）已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎（三十一）慢性肾衰竭（新加内容，助理不考）乏力、厌食+尿蛋白 (++)、RBC(++)+Cr↑+影像学表现=慢性肾功能衰竭（三十二）尿路梗阻（尿路结石、前列腺增生）（新加内容，助理不考）活动后血尿＋腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生（三十三）贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血(助理不考)青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓=缺铁性贫血贫血+出血+三系减少+NAP=慢性再生障碍性贫血可能性大贫血表现+黄染+ Coombs试验(+)=自身免疫性贫血（三十四）特发性血小板减少性紫癜（新加内容，助理不考）青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP可能性大（三十五）白血病发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞=白血病发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病+多部位出血+ PT延长+纤维蛋白原降低+FDP 增高+3P试验阳性=DIC（三十六）甲状腺疾病（甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤(助理不考)）（新加内容）怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢青年女性+甲状腺肿物+ B超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待除外（三十七）糖尿病三多一少青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1 型糖尿病中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病（三十八）系统性红斑狼疮（新加内容）女性＋蝶性红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮（三十九）类风湿关节炎（新加内容）中老年女性+对称性小关节+ RF阳性=类风湿性关节炎（四十）四肢长管状骨骨折和大关节脱位10岁以下+手掌着地后+压痛、挤压痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折妈妈拉儿子=桡骨头半脱位公共汽车＋二郎腿=右髋关节后脱位（四十一）一氧化碳中毒火炉＋樱桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒（四十二）有机磷中毒（修改内容）药瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）(助理不考)患儿+发热+上感+前囟张力高、颈有抵抗、克氏征(+)+脑脊液=化脑（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死（四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）(助理不考)脑外伤+中间清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血肿=硬膜外血肿（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）(助理不考) 育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块，卵巢癌可能性大（四十七）小儿腹泻发热+蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重型血钾<3.5mmol／L=低钾血症（四十八）营养性维生素D缺乏性佝偻病（新加内容）(助理不考)烦躁不安+肋膈沟+“O”形腿+血钙↓+血磷↓+碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）（四十九）小儿常见发疹性疾病患儿+突起高热+热退疹出+斑丘疹=幼儿急疹（五十）软组织急性化脓性感染（新加内容）外伤后+红肿热痛+波动感+出脓=皮下急性蜂窝织炎（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）（新加内容）初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC↑+中性粒细胞↑=急性乳房炎急性乳房炎+浮动感=脓肿形成。
实用临床基础课程病例模板1
实用临床基础课程病例模板1“发现腹腔囊肿4月余，右大腿肿胀3月，发热10天”患者，女性，80岁，因“发现腹腔囊肿4月余，右大腿肿胀3月，发热10天”入院。
现病史：患者在4个多月前体检时查腹部B超提示“腹腔囊性占位（约42.0cm×11.6cm），右输尿管上段扩张，右肾积水（压迫所致），肝胆胰脾未见明显异常”，后又查腹部CT提示“右侧后腹膜、腰大肌、髂腰肌旁多发囊肿并延伸至右大腿上段”。
3个月前患者感右大腿肿胀，行走后疼痛不适，但无发热、消瘦，无腹痛，无腹泻、便血，无食欲减退，无恶心呕吐，无少尿、下肢浮肿及尿频尿急。
10天前患者出现发热，体温最高达39℃，伴恶心、纳差、消瘦。
既往有高血压病史，否认糖尿病。
个人史无异常。
体检：体温37.0℃，血压18.0/12.0kPa，心率75次/分。
神志清，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及。
各瓣膜区未闻及病理性杂音，两肺呼吸音清，未闻及明显啰音。
腹稍膨隆，按之软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及，右下腹连及右侧腹股沟处可扪及数个约1.0cm×2.0cm~5.0cm×4.0cm类圆形及条索状包块，粘连，界限不清，质地中等偏硬，表面光滑，无压痛，移动性浊音阴性。
右大腿轻度肿胀，压之无凹陷；左下肢无异常，两侧足背动脉搏动良好。
实验室及辅助检查：入院后查血常规、尿常规、肝肾功能均为正常范围；大便找寄生虫无殊；大便隐血（＋＋）；血肿瘤标志物：AFP 2.2μg/L，CEA 15.6μg/L，CA199 72.6U/ml，CA125 8.2U/ml。
胸片提示“右侧膈面升高”。
CT提示“右后腹膜、腰大肌、髂腰肌旁多发囊肿并延伸至右大腿上段”（图1）。
2006年2月8日分别行右上腹及腹股沟囊肿穿刺术，抽出大量暗红色胶胨状物，稀释后测肿瘤标志物：AFP 1.2μg/L，CA125 10.1U/ml、CEA＞1000μg/L、CA199＞1000U/ml；病理涂片示“镜下见少许嗜伊红无定形物质，未见细胞成分；镜下少许嗜伊红无定形物质中见少许淋巴细胞、间皮细胞”。
内科临床典型病例分析完整版
内科临床典型病例分析完整版xx年xx月xx日•病例一：高血压病•病例二：糖尿病•病例三：冠心病目录•病例四：肺癌•病例五：结直肠癌01病例一：高血压病病例简介性别：男职业：公司职员患者年龄：45岁病程：5年症状患者头痛、头晕时轻时重，昼夜不分。
病史及症状起病情况患者无明显诱因下出现头晕、头痛等症状，初未予重视，后逐渐加重。
既往史患者有吸烟史10余年，平均每日20支。
家族史其父有高血压病史。
0102体格检查身高170cm，体重80kg，BMI=27.3，腰围90cm，臀围96cm，腰臀比=0.94，血压150/95mmHg。
心电图窦性心律，正常心电图。
实验室检查血肌酐正常，血糖正常，血脂稍高。
影像学检查彩色多普勒超声检查示颈部血管轻度粥样硬化。
诊断标准根据病史、临床表现及辅助检查，诊断为高血压病。
检查与诊断030405给予患者生活方式干预，包括减轻体重、低盐饮食等；同时给予降压药物治疗，选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药物。
治疗效果经过治疗，患者血压逐渐下降至正常范围，头晕、头痛等症状明显减轻，生活质量得到改善。
治疗计划治疗与效果VS02病例二：糖尿病患者年龄：45岁职业：职员病程：5年性别：女病例简介病史及症状患者主诉每日饮水量约2升，排尿次数和尿量均增多。
多饮多尿5年来体重下降约10公斤。
体重下降患者经常感到全身乏力，影响日常生活和工作。
疲劳乏力视力逐渐下降，看东西模糊不清。
视力模糊检查与诊断血糖升高：空腹血糖10.5mmol/L，餐后血糖18.9mmol/L。
诊断：糖尿病尿糖阳性：尿糖试纸检测为阳性。
其他检查：血脂、血压、肝肾功能等未见异常。
治疗与效果饮食控制患者接受营养师制定的饮食计划，控制碳水化合物、脂肪和糖的摄入量。
药物治疗患者开始口服二甲双胍、格列美脲等药物治疗。
运动锻炼患者开始进行适量的有氧运动，如快走、慢跑等。
治疗效果经过治疗，患者症状明显改善，血糖控制良好，尿糖试纸检测转为阴性。
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【关键字】大全病历摘要：男，62岁黄某。
现病史：死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。
近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑逐渐坏死，左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。
今晨五点呼吸心跳停止死亡。
尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重890g，左心室明显增厚，心腔扩张。
主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。
右胫前动脉及足背动脉，管壁不规则增厚，有处管腔阻塞。
左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。
右足趾变黑、坏死。
左下肢肌肉萎缩明显变细。
左大脑内囊有大片状出血。
分析题：（1）该病人机体有哪些病变?（2）左心室肥大，扩张及左下肢萎缩的原因类型是什么?（3）右足发黑坏死的原因是什么?（4）死亡原因是什么?参照答案：（1）①心脏增大，左心室增厚，心腔扩张（高血压心脏）②主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，散在大小不等黄白色斑块，右胫前动脉及足背动脉壁不规则增厚，左股动脉及胫前动脉不规则黄白色斑块（动脉粥样硬化）。
③右胫前动脉及足背动脉管壁不规则增厚，有处管腔阻塞(动脉粥样硬化伴血栓形成)，右足趾变黑、坏死（梗死、坏疽)；左下肢肌肉变细（营养不良性萎缩）；左大脑内囊大片出血（脑出血）。
（2）高血压→左心室克服外周阻力→代偿肥大扩张；动脉粥样硬化→血管腔狭窄→营养不良性萎缩（3）动脉粥样硬化→血栓形成→梗死→继发腐败菌感染→坏疽（4）脑出血。
病历摘要：患者，男，12岁，6天前突然发热.腹痛.腹泻，随后出现脓血便15-20次/日。
体检：明显脱水.眼窝凹陷.皮肤松软.下腹部压痛，以右侧为重，无反跳痛，双肺啰音。
大便培养为福氏杆菌。
试讨论该患儿患何疾病？其诊断依据是什么？为什么有脓血便？病历摘要：患者男，29岁，以“规律性上腹痛三年，加重一周”为主诉入院。
查体：上腹部剑突下偏左有压痛。
胃镜检查提示“胃窦部溃疡”。
经给予甲氰咪胍等制酸剂和氢氧化铝凝胶等胃粘膜保护剂治疗，症状逐渐缓解，6周后复查胃镜见溃疡已愈合。
分析题：在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生？其中哪些组织的再生属完全再生？哪些是不完全再生？参照答案：该患者的病理诊断为胃窦部消化性溃疡。
溃疡为皮肤、粘膜较深的坏死性缺损。
发生在胃的消化性溃疡通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层，因此粘膜至肌层甚至浆膜层的组织可完全被破坏。
溃疡修复时，将有粘膜上皮、结缔组织、平滑肌等组织的再生，其中粘膜上皮可完全再生，粘膜下层至肌层、浆膜层则由肉芽组织增生来修复，为纤维性修复。
病历摘要：8岁男童，10天前被摩托车撞及左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤上略有损伤，事后小腿肿胀，疼痛难忍。
第二天出现红肿热痛，第3天体温升高达39.5℃。
第4天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为50cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。
在当地医院用大量抗生素治疗，未见效果。
第6天，左足拇指呈污黑色。
第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。
随后到当地医院就诊，行左下肢截肢术。
病理检查，左下肢高度肿胀，左足部污黑色，纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管内均有暗红色线状的固体物阻塞，长约9cm，与管壁粘着，固体物镜检为混合血栓。
分析题：（1）所患何病？（2）其发生机制是什么？参照答案：（1）左足湿性坏疽（2）撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，同时也阻碍，细菌大量繁殖并产生毒素，出现全身中毒症状，细菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色。
因含液体较多，故与正常组织分界不清。
病历摘要：24岁女性，自然破膜，约15min后，出现寒战及呼吸困难，因病情恶化，抢救无效死亡。
尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切面红褐色，多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等。
病理诊断双肺羊水栓塞，肺水肿。
分析题：（1）羊水栓塞的发生机制是什么？（2）试分析产妇死亡的原因？参照答案：（1）破膜后宫缩将羊水压入胎盘附着处的血窦，或进入破裂的子宫壁静脉窦及破裂的子宫颈内膜血管，经母体子宫静脉进入肺循环，在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞。
（2）死亡可能原因是①羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克；②羊水栓塞阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛；③羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC。
病历摘要：患者男性，45岁，慢性风湿性心脏病，近日发现二尖瓣狭窄合并房颤，住院治疗。
在纠正房颤后，突然发生偏瘫。
分析题：（1）偏瘫原因是什么？（2）试述疾病的发展过程？参考答案：（1）原因是血栓形成后脱落致血栓栓塞于脑动脉，相应脑组织梗死。
（2）风湿性心脏病时，最容易累及的心瓣膜为二尖瓣，在闭锁缘处，形成主要由血小板和纤维素形成的单行排列的赘生物(血栓)，机化后瓣膜变硬变厚粘连等致二尖瓣狭窄，后者促进房颤发生，房颤后心房内血流状态明显改变(如明显涡流形成)，形成较大血栓，房颤纠正后，血栓脱落，先到达左心室再到主动脉及相应分支，最后栓塞于脑动脉分支，相应脑组织缺血发生梗死，最终出现偏瘫。
基本发展过程为：房颤→血栓形成→栓塞→梗死。
病历摘要：患者男性，30岁，建筑工地工人。
现病史：半年前于工地施工中，不慎右脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后右小腿又有数次疼痛和肿胀。
2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，收入院治疗症状有所减轻。
4天前右下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。
昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。
查体：除发现右下肢浮肿外，其它未见明显异常。
今日下午患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效死亡。
临床诊断：急性死亡，死因不清。
申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因。
解剖记录摘要：身长170厘米，体重58公斤。
大体检查：右下肢浮肿，以膝关节以下为显著，右脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开右腿见右股动脉及其分支无明显异常改变。
右股静脉：大部分变粗变硬。
从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约35厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。
肺动脉的主干及两大分支内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。
左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。
显微镜检查：右股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞，少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。
肺动脉主干及两大分支内大部分为红色血栓结构。
左肺小动脉分支内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。
分析题：（1）右股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？（2）肺动脉内为何种病变？根据是什么？（3）简述死者病变发展过程。
（4）死亡的原因是什么？参考答案：（1）血栓形成，右脚钉子刺伤→静脉炎→(血栓形成条件)静脉管内膜损伤→血栓形成。
股动脉深在，壁厚不易损伤。
（2）肺动脉内为血栓，根据为肺动脉主干及大分支为暗红色凝血块样物，无光泽，表面粗糙，质脆与肺动脉壁无粘连，镜下为红色血栓。
（3）静脉损伤→静脉炎→血栓形成→血栓栓子脱落→肺动脉主干及大分支栓塞→猝死。
（4）猝死，肺主动脉主干及大分支栓塞→右心衰→患者突然呼吸困难、发绀和休克等急性呼吸循环衰竭死亡。
病历摘要：10岁男童，发烧、咳嗽，临床诊断为小叶性肺炎，虽经抗炎治疗，但体温不降，皮肤粘膜出现多发性出血点及肝脾肿大。
分析题：（1）请问小叶性肺炎为何种性质的炎症？（2）其病理变化是什么？（3）病人为何出现皮肤粘膜多发性出血点及肝脾肿大？参考答案：（1）小叶性肺炎为化脓性炎症。
（2）小叶性肺炎的病理变化为：肺组织内散在一些以细支气管为中心的肺组织化脓性炎。
（3）皮肤粘膜多发性出血点及肝脾肿大的出现，表明病人病情恶化，细菌入血大量繁殖并产生毒素，即合并了败血症。
病历摘要：患者为18岁女大学生，1年前开始出现左大腿间歇性隐痛，后转为持续性疼痛伴局部肿胀。
半年前不慎跌倒，左下肢不能活动。
体格检查：左大腿关节上方锤形肿胀。
X线检查：诊断为左股骨下段骨质溶解，病理性骨折。
经牵引治疗无效，行截肢术。
病理检查，左股骨下段骨皮质和骨髓腔大部分破坏，代之以灰红色、鱼肉样组织，镜检肿瘤细胞圆形、梭形、多边形。
核大深染，核分裂象多见。
细胞弥漫分布，血管丰富，可见片状或小梁状骨样组织。
患者截肢后愈合出院并予随访。
出院后3个月出现胸痛、咳嗽、咯血，实验室检查血清碱性磷酸酶升高，截肢局部无异常。
分析题：（1）本例左大腿肿块属什么性质病变？请根据病理特点做出诊断。
（2）局部疼痛和病理性骨折是怎样发生的？截肢术后3个月，出现胸痛、咳嗽、咯血又如何解释？参考答案：（1）属肿瘤性病变。
骨肉瘤伴肺转移。
（2）肿瘤浸润神经致疼痛。
破坏皮质骨致病理性骨折。
截肢术后发生肺转移，引起胸痛、咳嗽、咯血。
病历摘要：50岁女性患者，洗澡时无意间发现右乳房外上方有一个鸡蛋大无痛性肿块。
查体发现肿块质地较硬，与周围组织牢固粘连，右腋窝有4枚肿大的淋巴结。
做影像检查发现肿块周围有毛刺。
手术切除肿块后送病理科检查，发现肿块为灰白色、质硬，与正常乳腺组织境界不清。
镜下观，异型性较大的细胞形成实性细胞巢，少数细胞巢内有不规则腔隙形成，少数细胞可见病理性核分裂像，间质结缔组织多少不均，偶可见淋巴细胞。
摘除淋巴结所见同肿瘤组织。
分析题：（1）请你根据病例描述做出诊断，并说出诊断依据。
（2）请解释为什么患者表现为“无痛性肿块”？（3）为什么腋窝淋巴结摘除后病理检查所见同肿块组织？参考答案：（1）诊断：乳腺癌。
诊断依据：无痛性肿块；质地较硬，与周围组织牢固粘连；与正常乳腺组织境界不清；影像检查发现肿块周围有毛刺；形成实性细胞巢，少数细胞巢内有不规则腔隙形成，少数细胞可见病理性核分裂像，间质结缔组织多少不均，偶可见淋巴细胞。
摘除所有肿大淋巴结后，病理检查所见同肿块组织。
（2）肿瘤组织再生速度快，神经纤维再生速度慢，肿瘤对神经的刺激较小。
（3）癌多经淋巴道转移，提示患者已经发生淋巴道转移。
判断下列血气分析所提示的酸碱平衡紊乱类型。
（1）某患者动脉血pH7.31，AB l4mm01／L, PaCO230mmHg，其酸碱平衡紊乱类型是什么？（2）某患者动脉血pH7.25，HCO3—33mmol／L，PaCO270mmHg，其酸碱平衡紊乱类型是什么？（3）某患者动脉血pH7.49，HCO3—37mmo1／L，PaCO250mmHg，其酸碱平衡紊乱类型是什么？参考答案：（1）代谢性酸中毒（2）呼吸性酸中毒（3）代谢性碱中毒某患者血氧指标检查为：PaO2 95mmHg，PVO2 55mmHg，血氧容量108ml/L，动脉血氧饱和度95％，动静脉氧含量差28ml/L，此患者可有哪些类型缺氧？参考答案：此患者发生血液性缺氧和组织性缺氧。