学生心理咨询记录表格
学生心理咨询记录表
学生心理咨询记录表
姓名：__________________ 年级：__________________ 学号：
_________________
日期：__________________ 时长：__________________ 咨询师：
_________________
咨询目的：
（请学生简要描述心理咨询的目的和问题）
咨询内容：
（请学生详细描述咨询过程中涉及的问题和内容，包括学生的感受、想法和想要解决的困惑）
咨询师反馈：
（请咨询师对学生的咨询内容进行总结和反馈，指导学生更好地解
决问题）
解决方案：
（请咨询师提供具体的解决方案和建议，帮助学生应对问题）
学生反馈：
（请学生在咨询结束后填写，描述咨询对自己的帮助程度和感受）下次计划：
（请学生填写下一次心理咨询的计划，包括时间、咨询目的和希望
解决的问题）
评估和跟进：
（请咨询师填写，根据学生咨询的情况，评估咨询的效果，并制定
跟进计划）
咨询记录结束。
注意：本记录表仅供心理咨询使用，咨询过程中所涉及的信息将被
保密。
咨询师将根据需要妥善保管记录表。
在任何情况下，只有经过
学生或监护人授权，或在法律规定的情况下，方可将记录提供给他人。
学生心理咨询记录表WORD
来访者学生姓名
张希
性别
女
年龄
15
班级
7
主诉问题：整日郁郁寡欢，上课时常走神、发呆。课余时间独处一角，不与人搭话，几次测验成绩均有退步。
（在后面空格中打√）来访者问题归类：
考试焦虑挫折同伴交往与矛盾√
升学择业
自我概念√压力亲子矛盾学习
休闲消费
个性缺陷√学习动力师生矛盾
危机
√不良行为班干部的苦恼学习习惯
（在后面空格中打√）来访者问题归类：
挫折√同伴交往与矛盾考试焦虑
升学择业
学习压力√亲子矛盾自我概念
休闲消费
缺陷√个性学习动力师生矛盾
危机
√不良行为班干部的苦恼学习习惯
询问
青春期的苦恼情绪问题学习烦恼
其它
你和同学有了冲突应该怎样做？找出班中最受欢迎的学辅导要点：：生，你认为他为什么受欢迎呢？坚持练习跑步。
马坝初级中学学生心理咨询记录表
学年学期编号：
3 / 6
日期辅导
3月20日
辅导时间
10 10：9：30至
来访者学生姓名
柏广强
性别
男
年龄
15
班级
7
该求助者在家里不被宠爱，父母教育方式简单粗暴，只得主诉问题：顺从父母的话；家长总是认为别的孩子好，自己的孩子不好，对孩子不接纳，不认可，不鼓励。由于学习不好，脾气不好，同学关系比较紧张，没有固定玩伴和要好的朋友。
辅导效果自评
））一般（√）较好（好（
求助者与同学关系融洽了，与同学有不同意见时，可以总结与反思：说服他们或保留意见，冒犯了同学能非常诚恳地道歉得到同学的谅解。
辅导教师：钟开荣
马坝初级中学学生心理咨询记录表
中小学生心理咨询记录表
辅导效果
通过一段时间的辅导，能按时完成作业了。现在他每天都能和同学 一起放学回家了，他也开心活泼很多。家长更是为他的改变而感到惊奇
总 结 反 思
,教给她更好
占
八、、
的学习方法，激发她学习的兴趣
增强学习的自诚恳激励
.
辅
通过几个星期的帮助
,成绩真的有了进步
.前不久见到他说,"张老
导
师我很喜欢你，我会记住你的话认真学习的，不给同学取绰号了."学生
效
的成长进步，我认为不在于批评多少，
而关键在于激励多少.
果
总
经过这件事情我能深深认识到，只要抓住学生的特点，充分发挥她
题
来访者问题归类：（在后面空格中打√
学习烦恼
考试焦虑
挫折
危机
亲子矛盾
师生矛盾
班干部的苦 恼
同伴交往与ห้องสมุดไป่ตู้矛盾
个性缺陷
不良行为
自我概念
其它
辅导要点
1、了解原因：我一方面仔细观察他作业时在干什么，另一方面， 我找与他经常在一起玩的朋友和家长了解情况。原来以前他的作业交不 交都没关系，放学了，别人回家他也回家，老师从不跟他计较。
指导家庭对策。首先对家长的心情表示理解，同时指出这样的教育 方式需要改进。对他作出一些具体要求。带回家完成，但一定要做完。
给予鼓励，重建自信心，可以让孩子重新拥有飞翔的勇气
心理咨询老师：崔烨
咨询时间
2017.10.9
学生姓名
郭闪亮性别男年龄13班级7.8
学生心理咨询记录表
同伴交往与矛盾
考试焦虑
挫折
升学择业
亲子矛盾
学习压力
√
自我概念
休闲消费
师生矛盾
学习动力
个性缺陷
危机
班干部的苦恼
学习习惯
不良行为
询问
青春期的苦恼
学习烦恼
情绪问题
其它
辅导要点：怎样提高成绩
辅导效果自评
好（√）较好（）一般（）
总结与反思：注意学生心里调节和学习好习惯的培养。
辅导教师：王少波
马坝初级中学学生心理咨询记录表
学年学期编号：
辅导日期
4月9日
辅导时间
9：00至9：30
来访者学生姓名
谢家伟
性别
男
年龄
14
班级
二（4）
主诉问题：心里咨询
来访者问题归类：（在后面空格中打√）
同伴交往与矛盾
√
考试焦虑
挫折
升学择业
亲子矛盾
学习压力
自我概念
休闲消费
师生矛盾
学习动力
个性缺陷
危机
班干部的苦恼
辅导教师：王少波
马坝初级中学学生心理咨询记录表
学年学期编号：
辅导日期
5月6日
辅导时间
7：30至8：00
来访者学生姓名
杨耀
性别
男
年龄
13
班级
二（4）
主诉问题：心里咨询
来访者问题归类：（在后面空格中打√）
同伴交往与矛盾
考试焦虑
挫折
升学择业
亲子矛盾
学习压力
√
自我概念
休闲消费
师生矛盾
学习动力
完整版中小学生心理咨询记录表
9
中小学生心理咨询记录表
咨询时间
2017.11.9
学生姓名
金越
性别
男
年龄
13
班级
7.5
主诉问题
成绩较差，尤其是这学期以来，成绩逐步下降。课堂上注意力不集中，一直昏昏沉沉、无精打采，老是趴在课桌上。不肯写作业，有时干扰同学上课.父母分居.根本没有心思管他，似乎对他放弃了。爷爷对他要求过于严苛。
来访者问题归类：（在后面空格中打√）
学习烦恼
?
考试焦虑
挫折
危机
亲子矛盾
师生矛盾
班干部的苦恼
同伴交往与矛盾
9
个性缺陷
不良行为
自我概念
其它
辅导要点
（一）父母的配合（二）教师的教育
辅导效果
成绩稳步上升，由中等生变为优等生，不再是让老师有点头疼的孩子。孩子成绩稳中有升，已进入全班前十名。这期间我和家长一直保持联系，经常沟通教育方法，我和家长惊喜地发现优点越来越多。当一个孩子的优点越来越多时，缺点就处于弱势地位了。
心理咨询老师：崔烨．
9
中小学生心理咨询记录表
咨询时间
2017.10.27
学生姓名
张春雨
性别
女
年龄
13
班级
7.6
主诉问题
害怕参加活动；自卑感强，回避与老师同学相处。上课从不主动举手回答问题，即使被老师喊到也因紧张而说不完整，语言表达能力差。家庭作业经常不能完成。她的家离学校比较远，每天乘接送车上。
来访者问题归类：（在后面空格中打√）
辅导要点
1、了解原因：我一方面仔细观察他作业时在干什么，另一方面，我找与他经常在一起玩的朋友和家长了解情况。原来以前他的作业交不交都没关系，放学了，别人回家他也回家，老师从不跟他计较。2、找他个别面谈。我明确告诉他，必须做到今日事今日毕，我不会允许你不交作业就回家的，即使再晚我也要批到你的作业才会放你回家。但有困难可告诉我，我会随时教你。
学生心理咨询记录表
教师的鼓励为学生搭起一架梯子，向上的梯子。
咨询时间
（202x）年（x）月（x）日自（x）时（x）分始， （x）时（x）分结束
预约下次咨询时间
（202x）年（x）月（x）日（x）时（x）分
2.教师谈话。
（1）分析：奶奶的宠爱不是好事；自己放纵下去，只会让自己情况越来越差。
（2）疏导：从身边的榜样教育他，让他认识到自已的不足，让他体验到榜样的荣耀，要给他寻找一条做榜样的途径，鼓励他争做别人的榜样。
（3）建议：时常提醒自己，上课一定要注意力集中，及时制止自己欺负同学的行为。
3.与其奶奶交流。告诉其孙子情况，孩子也想管好自己，大人多提醒。
咨询效果
经网络留言一段时间后，因学生信任，与该生见了面，当面交流沟通，该生已经没有再犯错。
咨询感悟
对学生进行心理辅导，用关爱让学生从心理上克服这个毛病。对一些平常缺少关爱的学生，老师要以加倍的关爱去感化。
咨询时间
（202x）年（x）月（x）日自（x）时（x）分始， （x）时（x）分结束
预约下次咨询时间
形式
面询
咨询缘由
我总管不住自己：上课不遵守纪律，注意力不集中；下课时，经常无缘无故的欺侮同学。
初步分析
秦xx同学，父母常年在外打工，和奶奶在一起生活，奶奶宠爱，造成现在这样的状况。通过多次谈话，该生已经有初步认识，想管住自己。故找老师进行咨询。
咨询过程
1.学生咨询。学生向老师诉说心声：我总管不住自己：上课不遵守纪律，注意力不集中。
学生心理咨询记录
学生姓名
李xx
班级
六年级
性别
女
年龄
12岁
咨询次数
第1次
咨询老师
张xx
学生心理咨询记录表
炉观中学学生心理咨询
记
录
本
_______年______学期
炉观中学学生心理咨询记录表学年学期编号：
3月05
12月4月1
完之后，自己认真检查，养成检查的好习惯。
2.告诉他，马虎是坏毛病，但并不可怕，只要有决心改，按老师说的去做，一定能改掉。
辅导
11月
正确认识考前的紧张，适当的紧张有助于促进复习，提高学习效率。
2．在考前可进行一些调节，如自我暗示，告诉自己(或大声说出)“我能考好”，“我复习得很充分”，“在考场上我会挥洒自如”。
辅导自评好（）较好（√）一般（）
总结与反思：在平时教学中，教师应避免对考试分数过分看重，更不能通过排名次来加大学生的心理压力。
辅导教师：张亮
马坝初级中学学生心理咨询记录表
学年学期二编号：
日期5月17日辅导时间17：00 至18 ：00来访者学生林帆性别男年龄１３班级七（６）
主诉问题：做班长了，觉得自己能力不够，怎样才能做个好班长？
来访者问题归类：（在后面空格中打√）
同伴交往与矛盾考试焦虑挫折升学择业亲子矛盾压力自我概念
师生矛盾学习动力个性危机
班干部的苦恼√学习不良行为询问√青春期的苦恼学习烦恼情绪问题其它
辅导要点：一个好领导应具有的素质，即必须有才识、自信、无私、宽容、勇敢、坚韧。
领导的才能不是天生的，需要你们去努力培养，长大后才能承担更大的责任。
老师希望你从小就开始学做一个“称职”的“领导”。
辅导自评好（）较好（√）一般（）
总结与反思：帮助学生了解领导者的素质，从而帮助他们在实践中有意识地培养和锻炼自己的领导才能。
辅导教师：张亮。
学生心理咨询记录表
咨询事项
待补充项
辅导要点
待补充项
辅导效果
待补充项
总结反思
待补充项
备注
Байду номын сангаас
待补充项
备注说明：此记录表注意保密，不得泄露学生信息。
学生姓名 班级
咨询时间
学生心理咨询记录表
待补充项 待补充项
性别 班主任
待补充项 待补充项
咨询日期： 年 月 日
出生年月
待补充项
辅导老师
待补充项
时
分至
时
分，共 时 分
问题分类
学习烦恼 不良行为 同伴矛盾
师生矛盾 个性缺陷 考试焦虑 生理疑惑 挫折危机 家庭矛盾 青春期烦恼 班干部烦恼 其他：
学生心理辅导记录表
2016学年度第一学期民办育才小学学生心理辅导记录表学生姓名姜云鹏年龄11 班级504心理辅导教师董凤云咨询时间10月份心理问题我为什么成绩老提不上去?心理问题分析这孩子上课注意力不集中，学习习惯不好，而且自制力也不够强。
心理辅导内容因为你注意力不集中，学习习惯不好，导致了你学习成绩老提不上去。
这需要你上课认真听讲,不走神,认真回答问题。
上课做到心无杂念。
你要从心里重视，一旦发现自己走神，立即提醒自己，也可请同位帮忙提醒你。
但是你要有耐心，有毅力。
效果学习习惯在老师与同学的帮助下有了改善，上课也能认真多了，相信在期末学习成绩会有所提高。
2016学年度第一学期民办育才小学学生心理辅导记录表学生姓名江唢年龄12 班级504心理辅导教师董凤云咨询时间11月份心理问题受到批评指责，产生了逆反心理，并形成了心理障碍。
他感情容易冲动，自控能力差，他思维方式偏激，心胸狭隘，敏感多疑，不能正视自己的缺点，总认为是别人和他过不去，对老师、同学与家长?的批评极为反感，老是怀家说他的坏话。
心理问题分析1．父母工作忙，对其照顾较少，父亲对其要求较高，但方法简单粗暴，若做得不够好，轻则骂，重则打。
渐渐形成了孩子古怪的性格，不愿与他人交流。
2．上学以后，老师对其行为引导不够，以至于性情怪僻，与同学关系紧张，学习习惯不好。
心理辅导内容1．努力改变家长的教育方法。
了解该生的情况后，与孩子的父母分别进行多次交谈，交换看法。
让其父母改变粗暴的教育方法，要求不要太高。
并花精力培养孩子特长。
2．让学生体验集体的温暖。
动员孩子积极参加集体活动，让其父母配合教育。
使他在集体活动中接受教育，感受集体温暖。
效果帮助制定阶段目标，并督促其实现。
如有进步，马上给予表扬，推动他改正自己的不良行为习惯。
在老师、家长的特别关怀下有了一点儿进步。
2016学年度第一学期民办育才小学学生心理辅导记录表学生姓名龙海星年龄11 班级504心理辅导教师董凤云咨询时间12月份心理问题我觉得做什么事情都缺乏信心，就怕做不好事情让老师和家长指责，考试的时候总也因为紧张而成绩不理想.心理问题分析平时缺乏鼓励，受到挫折。
心理咨询记录表样表
(三)诚恳激励。学生的成长进步,我认为不在于批评多少,而关键在于激励多少。针对她的特点,一是在她的聪明劲上做文章.我为她制定了相应的学习计划,明确学习目标,鼓励她赶上去,超过去。二是在她爱表现上想办法。我较多地给她布置工作任务,让她担任班干部,为她提供展示自我的空间。
心理健康辅导记录表
辅导
对象
年级
五(2)
心理健康辅导记录表
辅导
对象
班级
6（2）班
性别
女
年龄
13
辅导时间
2012.6.2
问题
表现
性格耿直,脾气倔强,有些以自我为中心。虽说是一个女孩子,可她的个性却一点不像女孩子，顽皮、好动,喜欢接老师的话,而且总在当面或背地给同学或老师起绰号。她不像有些同学基础扎实,但也不像一些同学对学习不感兴趣。她想学却不勤奋,有目标但缺乏毅力。
11
辅导时间
2012.4.18
问题
表现
该生不适应学校规章制度的约束,纪律较差,在学校里和老师,同学都很少沟通,不愿意交流.上课听讲极不专心,有时还会发出怪叫声,故意破坏纪律以引起慢养成了自卑,散漫的个性。进入学校后,又因为学习成绩,行为习惯较差,经常受到批评,指责,产生了逆反心理,变得性格孤僻,行为偏激,自暴自弃而甘居落后.
（4）采取行为分析矫正技术，帮助他制定阶段目标，并督促其实现。如有进步，马上给予表扬，推动他改正自己的不良行为习惯。朱某在老师、家长的特别关怀下有了一点儿进步。上课专心时，情绪特别高涨，能积极举手发言，回答问题声音特别响亮。有时他不守纪律，被老师批评也能虚心接受，表示要改正。与同学之间的摩擦也减少了。当然，朱某的许多毛病不是一下子都能改过来的，经常还会反复。需要我们耐心帮助。我相信在老师、家长的密切配合下，随着年龄的增长，他的心理问题会得到疏解，他的不良行为会得到矫正。