拔牙创的愈合过程
牙及牙槽外科教案.doc
了解：
1、各类不同阻生牙的拔除和拔牙创的处理
二、上颌阻生第三磨牙拔除术
掌握：适应症；熟悉：临床分类了解：拔除方法
三．上颌阻生尖牙拔除术
掌握：阻生常见的原因；了解：分类和拔除方法
四、下颌阻生尖牙拔除术（了解）
第三节心血管病患者的牙拔除术
熟悉术前准备，了解心血管病患者的拔牙门诊的设置
4、隐裂牙、牙根纵裂、创伤性磨牙根横折
目前则应根据具体情况决定拔除或保留。（插问：目前通过什么治疗保留而未拔呢？）
5、牙髓内吸收：严重者，髓腔壁吸收过多，甚至穿通时，患牙易发生病理性折断，应当拔除。（目前，为口腔医学需研究的问题：如何终止它？）
6、牙外伤：（提一下牙外伤类型问题）外伤至龈下（须超过4MM，否则，不予拔除-----牙冠延长术）或同时有根折，不能用其他方法保留者。其中，牙外伤脱位牙则应保留。
4、增隙法：用单面牙挺或涡轮钻，插入牙冠或牙根与牙槽骨之间，压缩或钻除骨质而达到扩大牙槽窝，创造挺刃插入的空间或便于钳喙夹持住牙的条件，减少手术阻力，有助于牙的松动脱位的方法。
5、冲击法：用小骨凿放置于舌(腭)侧错位牙或舌向阻生牙的唇颊侧牙颈部，使凿刃朝向牙的牙合面，顺牙长方向锤击凿尾，使牙受冲击力而松动脱出牙槽窝。
4、糖尿病：血糖的范围：(空糖)4.4~6.7mom/L (全血）或血浆3.9~6.4mol/L(70~110mg/dl).
血糖超过160mg/dl,或8.9mmol/L应视为拔牙的禁忌。
拔牙前后均需加强抗感染治疗三天。
从这简述以下疾病患者拔牙时的危险以及要注意些什么问题？
5.甲状腺功能亢进（举例）
第四节拔牙创的愈合
掌握拔牙创是如何愈合的？即过程。
第五节牙拔除术的并发症
拔牙创的愈合过程
拔牙创的愈合过程
24h后，来自牙槽 壁的成纤维细胞向 血块内生长，邻近 血管内皮细胞增生， 形成毛细血管网， 7d血块被肉芽取代， 牙槽突开始破骨性 吸收；
3~20d结缔组织取代肉芽组织，术 后5~8天开始形成不成熟的纤维样 骨填充拔牙窝，3~4d上皮自四周 向血凝块表替 代肉芽组织
5周后，2/3 的拔牙窝被纤 维样骨充填， 但骨密度较低；
2、血块机化、肉
4、原始的纤维样骨
芽组织形尽成管人为的将拔牙窝的愈合替代分结缔组织
为五个阶拔段牙，创但的实愈际合上其中许
多变化是同时交织进行的。
15~30min， 封闭创口， 防止感染；
1、拔牙创出血和 血凝块形成
5、成熟的骨组织替 代不成熟骨组织
40d后愈合区内 逐渐形成多层骨 小梁一致的成熟 骨，表层有一层 密质骨覆盖。
拔牙创的处理方式
1.咬压止血 2. 缝合 3. 填塞碘仿明胶海绵 4.充填纳米羟基磷灰石（nano-HA）
纳米羟基磷灰石nano-HA
Nano-HA除了有普通材料的优越性外，还有以下优点：
1)微结构类似于天然骨基质，可以被骨组织直接利用；
2)与天然骨内无机矿物有相近的尺寸， 更有助于人体细胞和大分 子对其的识别，从而可提高材料的生物活性、利用度和生物相容 性；
因此，在进行拔牙的同时即刻在牙槽窝内植入nanoH间3进A，)，骨释又形放既成能的能；钙保引、持磷导牙等牙离槽槽子嵴可骨的能的有高再更度多生，的，成提缩分高参短义与拔骨齿牙代修谢创复，愈更的合好成地的功促时率。 牙4槽)有嵴研的究表高明度，及低结形晶态度能和含得碳到酸长根特期征的，保具有持与，骨为键合以的后能义力，齿 的用的修这沉复种积材以提料及供制成了成骨的细有骨胞利植的的体黏表附条面；件可。提供适宜的环境促进胶原和矿物
牙拔除术
牙拔除术拔牙的适应证和禁忌证都是相对的。
(一)适应证拔牙的适应证是相对的，随着口腔学科的发展，许多原来需拔除的牙现在也可以保留。
1．龋病因龋坏不能保留的牙，牙冠严重破坏已不能修复，而且牙根或牙周情况不适合作桩冠或覆盖义齿，此类情况最为常见。
2．牙周病晚期牙周病，牙周骨质丧失过多，牙松动已达Ⅲ度，经常牙周溢脓，影响咀嚼功能。
3．牙髓坏死牙髓坏死或不可逆性牙髓炎，患者不愿作根管治疗或根管治疗失败的病例，严重的根尖周病变，已不能用根管治疗、根尖手术或牙再植术等方法进行保留。
4．额外牙、错位牙、埋伏牙等导致邻近软组织创伤，影响美观，或导致牙列拥挤。
如上颌第三磨牙颊向错位导致口腔溃疡，无对颌牙，伸长，影响对颌义齿修复。
5．阻生牙反复引起冠周炎，或引起邻牙牙根吸收和破坏，位置不正，不能完全萌出的阻生牙，一般指下颌第三磨牙。
6．牙外伤导致牙冠折断达牙根，无法修复的牙。
如仅限于牙冠折断，可保留。
牙根折断不与口腔相通，通过治疗后仍可保留：牙隐裂、牙纵折、创伤导致的牙根横折，以往均须拔除，现在也可考虑保留。
7．乳牙乳牙滞留，影响恒牙正常萌出，或根尖外露造成口腔黏膜溃疡。
如恒牙先天缺失或埋伏，乳牙功能良好，可不拔除。
8．因治疗需要拔除的牙因正畸需要进行减数的牙，因义齿修复需拔除的牙，颌骨良性肿瘤累及的牙，恶性肿瘤进行放射治疗前为预防严重并发症而需拔除的牙。
9．病灶牙引起上颌窦炎、颌骨骨髓炎、颌面部间隙感染的病灶牙；可能与某些全身性疾病，如风湿病、肾病、眼病有关的病灶牙，在相关科医师的要求下需拔除的牙。
(二)禁忌证禁忌证也是相对的。
以上相对适应证可行牙拔除术，还需考虑患者的全身和局部情况。
有些禁忌证经过治疗可以成为适应证，如严重的疾病得不到控制，则不能拔牙。
1．血液系统疾病对患有贫血、白血病、出血性疾病的患者，拔牙术后均可能发生创口出血不止以及严重感染。
急性白血病和再生障碍性贫血患者抵抗力很差，拔牙后可引起严重的并发症，甚至危及生命，应避免拔牙。
牙拔除术的愈合与并发症专家讲座
牙拔除术的愈合与并发症专家讲座
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5A
阿司匹林（Aspirin）：影响血小板，使它在小动脉中聚集及 堵塞功效降低。
抗凝剂（Anticoagulants）：多用于有心肌梗塞或脑梗塞病 患。
广谱抗生素（Antibiotic）：可抑制肠道菌丛，使维生素 K 生成降低，进而使依赖维生素K而产生凝血因 子降低。
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㈤干槽症
组织病理学表现：
病理特点：主要表现为牙槽窝骨壁 炎症或轻微不足骨髓炎。
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㈤干槽症
病因
⑴感染学说 ⑵创伤学说 ⑶解剖原因学说 ⑷纤维蛋白溶解学说 ⑸其它原因
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㈤干槽症
干槽症诊疗标准： ⑴拔牙2~3d后出现猛烈疼痛，并可向耳颞部、
如折断骨片大部分有骨膜膜附着可将其复合 －－使其愈合
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（三）下颌骨骨折
原因：
1. 下颌角部骨折 下8阻生 2. 原来就存在病理性骨质疏松状态。
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（四）邻牙或对颌牙损伤
1. 邻牙大面积龋坏，修复体---术前解释 2. 安放牙钳---长轴一致，钳喙过宽 3. 牙挺---邻牙支点 4. 脱位力需控制，保护
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㈠拔牙术后出血
临床表现： 血凝块高出牙槽窝表面，渗血。
处 理： 去除—缝合—压迫—碘仿纱条
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㈠拔牙术后出血
继发性拔牙后出血
牙槽窝内血凝块受损造成
处理：同前
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牙及牙槽外科重点
牙及牙槽外科拔牙的禁忌证（考点）（1）心脏病：①6个月内发生过心肌梗死；②不稳定的或最近才开始的心绞痛；③心功能III-IV级，心衰；④未控制的心律不齐；⑤未控制的高血压。
预防性使用抗生素是心瓣膜病（风湿性心脏病）患者接受口腔手术前所必须的（2）高血压以下情况拔牙禁忌证或暂缓拔牙1）血压＞180/100mmHg。
2）高血压患者有头痛、头晕症状的。
3）高血压患者血压在既往最高水平的。
4）高血压患者血压近期波动较大的。
3.血液病（1）贫血：以下情况可以拔牙1）血红蛋白在80g/L以上，血细胞容积在30%以上。
2）年老或动脉硬化的，血红蛋白应在100g/L以上（2）白细胞减少症和粒细胞缺乏症以下情况暂缓拔牙：中性粒细胞低于1×109/L （3）白血病1）慢性粒细胞白血病人经治疗而处于稳定期者，必须拔牙的，应与专科医师合作。
2）急性白血病为拔牙禁忌证（4）出血性疾病1）原发性血小板减少性紫癜可拔除：血小板＞50×10 9/L100×109/L拔牙禁忌证或暂缓拔牙：原发性血小板减少性紫癜急性期2）血友病如必须拔牙，应补充凝血因子Ⅷ。
血浆因子Ⅷ的浓度提高到正常的30%时，可行拔牙或小手术；提高到正常的60%时，可行较大手术（总结）造血系统疾病患者处理1.控制原发病。
2.创伤小、彻底去除肉芽组织，拔牙后拉拢。
缝合牙龈，拔牙创填塞止血药物。
3.手术后抗感染。
长期抗凝药物治疗者。
不主张停止抗凝药物的治疗，术中术后仔细止血措施4.糖尿病1）空腹血糖＜8.88mmol/L，可拔牙。
2）接受胰岛素治疗者，拔牙在早餐后1～2小时。
3）预防使用抗生素。
5.甲状腺功能亢进1）脉搏＜100次/分，基础代谢率+20%以下2）术前应消除患者紧张、焦虑情绪，麻药中勿加肾上腺素，术后加强抗感染。
6.肾病可拔除：慢性肾病于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率＞50%，血肌酐＜132.6umol/L（1.5mg/dl）禁忌拔牙：肾衰或急性肾炎下列关于糖尿病患者拔牙的禁忌证中哪个描述是错误的A.拔牙时血糖应控制在8.88mmol/L以下B.接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后1～2小时内进行C.应该注意预防术中感染D.未控制的严重的糖尿病，应暂缓拔牙E.对于术后能进食者，一般拔牙不影响糖尿病的原有治疗方案『正确答案』C『答案解析』糖尿病患者抵抗力低下，易发生术后感染，术后创口愈合差，故应注意预防术后伤口感染7.肝炎1）急性肝炎期间不应拔牙；2）肝炎病员需拔牙时，术前应作凝血酶原时间检查。
执业医师考试口腔颌面科学考点梳理-牙及牙槽外科
牙及牙槽外科牙拔除术的基本知识重点提示本单元内容比较重要，是考试出题重点，总结考试重点如下：拔牙的适应证、禁忌证必须掌握；拔牙器械主要是牙钳牙挺使用，可结合病例掌握；牙拔除术是重点，操作步骤需着重掌握。
牙拔除术的基本知识口腔颌面外科最基础、最常见的手术。
牙齿治疗的终末手段。
局部及全身反应、并发症具备外科手术特点。
应遵循原则：无痛、无菌、微创。
无菌—手术器械、无菌原则牙拔除术适应证：拔牙的适应证牙拔除术的适应证是相对的，应根据医疗水平及患者自身条件进行选择。
（1）牙体病：严重广泛不能修复的龋坏，如残根、残冠。
（2）根尖周病：不能用根管治疗、根尖切除等方法保留的根尖周病患牙。
（3）牙周病：牙周围骨组织大部分破坏或因条件所限不能治疗者。
（4）牙外伤：因创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他治疗方法保存者。
（5）移位或错位牙：影响功能及美观，引致疾病或创伤，妨碍义齿修复的移位牙或错位牙，均应拔除。
（6）多生牙：多生牙常会引起正常牙的萌出障碍或错位，造成错（牙合）畸形，常为拔牙适应证。
（7）埋伏牙、阻生牙：引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏均应拔除。
青少年患者发现阻生的恒牙，有条件者可采用正畸治疗。
部分阻生牙也可采用牙移植的方法加以利用。
（8）滞留乳牙：滞留的乳牙影响恒牙正常萌出者，应予拔除。
但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙（先天缺失）或恒牙阻生，乳牙无松动且有功能时，则不必拔除。
（9）治疗需要：因正畸治疗或义齿修复而需要拔除的牙；因义齿修复需要拔除的牙；恶性肿瘤进行放射治疗前，为预防严重并发症而需要拔除的牙；良性肿瘤波及的牙。
（10）病灶牙：对可疑为某些疾病，如风湿病、肾炎，特别是一些眼病（虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等）的病灶牙，在有关科室医生的要求下，可予以拔除。
引起某些局部疾病如颌骨骨髓炎、上颌窦炎等的病灶牙，在急性炎症控制后也应予以拔除。
（11）骨折累及的牙：因颌骨骨折或牙槽骨所累及的牙，在不影响骨折愈合的前提下应尽量保留。
拔牙创出血及血凝块形成拔牙后山东大学
口腔颌面外科 王振岸
（三）口腔上颌窦交通
处理
预防为主。上颌磨牙拔除困难时,用翻瓣去
骨及分根法拔除.
已有交通时。≤2mm，拔牙术后常规， 忌口鼻腔压力不平衡。2~6mm时，应
"8"字形缝合。≥6mm时，须行口腔上 颌窦瘘修补术。 保护好血凝块 二周内不能口腔鼓颌气面外科
作为一种手术，牙拔除术可能在术中和术后发生并发症。 解决并发症的最好途径是预防其发生。
要求
术前仔细、全面的检查，了解所拔牙及周围组织情况 清醒判断可能出现的问题，制定详细的手术方案。
术中坚持外科原则，以敏锐的观察和感觉及时发现并尽量减少 可能出现的并发症。
如已发生并发症，应及时完善处理，将病情尽量控制在易于处 理的范围内。
最终取得家属和患者的理解和配合。
口腔颌面外科 王振岸
第四节 牙拔除术的并发症
医师应清楚，即使进行了充分的准备、负责细心的手术 并发症仍可能发生。
在做好预防的基础上， 应对各种并发症的诊断和处理全面掌握。
口腔颌面外科 王振岸
第四节 牙拔除术的并发症
一、牙拔除术中的 并发症
（一）软组织损伤 （二）骨组织损伤 （三）口腔上颌窦交通 （四）下颌骨骨折 （五）颞下颌关节脱位 （六）邻牙或对颌牙损伤 （七）神经损伤 （八）断根或牙移位 （九）术中出血 （十）拔错牙
3-4 d开始~8-28 d完成，变异较大。 4w内上皮愈合完成
口腔颌面外科 王振岸
第三节 拔牙创的愈合
四、骨组织的修复
新骨最早5～8天出现。4周末时，充满拔牙创。 3个月后才能完全形成。
3～6个月后局部牙槽骨的重建过程完成。 X线片上出现正常的骨结构。
拔牙创的愈合过程
5周后，2/3 的拔牙窝被纤 维样骨充填， 但骨密度较低；
尽管人为的将拔牙窝的愈合分 拔牙创的愈合 为五个阶段，但实际上其中许 多变化是同时交织迚行的。
5、成熟的骨组织替 代不成熟骨组织
4、原始的纤维样骨 替代结缔组织
1、拔牙创出血和 血凝块形成
15~30min， 封闭创口， 防止感染；
因此，在迚行拔牙的同时即刻在牙槽窝内植入nano3)释放的钙、磷等离子可能有更多的成分参不骨代谢，更好地促 HA，既能引导牙槽骨的再生，缩短拔牙创愈合的时 迚骨形成； 间，又能保持牙槽嵴的高度，提高义齿修复的成功率。 4)有研究表明，低结晶度和含碳酸根特征，具有不骨键合的能力， 牙槽嵴的高度及形态能得到长期的保持，为以后义齿 用这种材料制成的骨植体表面可提供适宜的环境促迚胶原和矿物 的修复提供了有利的条件。
拔牙创的愈合过程
24h后，来自牙槽 壁的成纤维细胞向 血块内生长，邻近 血管内皮细胞增生， 形成毛细血管网， 7d血块被肉芽取代， 牙槽突开始破骨性 吸收；
2、血块机化、肉 芽组织形成
3~20d结缔组织取代肉芽组织，术 后5~8天开始形成丌成熟的纤维样 骨填充拔牙窝，3~4d上皮自四周 向血凝块表面生长，时间差异较大；
40d后愈合区内 逐渐形成多层骨 小梁一致的成熟 骨，表层有一层 密质骨覆盖。
拔牙创的处理方式
1.咬压止血
2. 缝合
3. 填塞碘仿明胶海绵
4.充填纳米羟基HA
Nano-HA除了有普通材料的优越性外，还有以下优点： 1)微结构类似于天然骨基质，可以被骨组织直接利用； 2)不天然骨内无机矿物有相近的尺寸， 更有助于人体细胞和大分 子对其的识别，从而可提高材料的生物活性、利用度和生物相容 性；
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1.拔牙创出血及血凝块形成：拔牙后，拔牙创内充满的血液约于15～30分钟即可形成血凝块而将创口封闭。
此血块的存在有保护创口、防止感染、促进创口正常愈合的功能医`学教育网搜集整理。
2.血块机化、肉芽组织形成：拔牙后数小时，牙龈组织收缩，使拔牙创口变小，这也是保护血块及促进愈合的一种反应。
约24小时，即有成纤维细胞自牙槽骨壁向血凝块内延伸生长，同时来自邻近血管的内皮细胞增殖，形成血管芽，并连成血管网。
大约7天血块被肉芽组织所替代，这时牙槽骨开始破骨件吸收。
3.结缔组织和上皮组织替代肉芽组织：拔牙后3～4天，更成熟的结缔组织开始替代肉芽组织，至20天左右基本完成。
术后5～8天开始形成新骨，不成熟的纤维状骨逐渐充填拔牙窝。
在牙槽突的尖锐边缘骨吸收继续进行，当拔牙窝充满骨质时，牙槽突的高度将降低。
拔牙后3～4天，上皮自牙龈缘开始向血凝块表面生长，但在24～35天，乃至更长的时间内，上皮组织的生长仍未完成。
4.原始的纤维样骨替代结缔组织：大约38天以后，拔牙窝的2/3被纤维样骨质充填，
3个月后才能完全形成骨组织。
这种骨质密度较低，X线检查仍可看到牙槽窝的影像。
5.成熟的骨组织替代不成熟骨质，牙槽突功能性改建牙槽突的改建早在术后3天就开始了。
40天后愈合区内逐渐形成多层骨小梁一致的成熟骨，并有一层密质骨覆盖这一区域。
牙槽骨受到功能性压力后，骨小梁的数目和排列顺应变化而重新改造。
3～6个月后重建过程基本完成，出现正常骨结构。
拔牙时多自颊侧拔出，多数牙的颊侧骨板薄，因此颊侧牙槽骨的改建、重建过程远较舌侧活跃，这就是颊侧出现骨尖、骨隆突多的原因。