血液净化的抗凝与并发症

不宜选择肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素过敏史 肝素诱发的血小板减少症(HIT)


合并明显出血性疾病
血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%
明确抗凝剂的使用禁忌
不宜选择枸橼酸钠
合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg） 和/或组织灌注不足 代谢性碱中毒（1m mol枸橼酸能产 生3m mol的HCO3）
者出血风险更低
血液净化急诊临床应用专家共识. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(1): 24-36
抗凝方案的选择
枸橼酸体外抗凝
置换液不含钙(前/后置换)
置换液含钙----后置换！！
抗凝方案的选择
体内钙概念
抗凝方案的选择
体外钙浓度与凝血功能
抗凝方案的选择
枸橼酸体外抗凝
枸橼酸初始泵速为血液流速(BFR)的2.0-2.5%泵速(ml/hr) = 1.2-1.5 x BFR (ml/min) 例如 BFR = 150 ml/min 枸橼酸泵速 = 180 – 225 ml/hr 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，4%，8g；且置换液含0.25g Ca2+，
不影响血小板功能 较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而失活
有特异性对抗物质
对脂质代谢无影响 来源充足、价格低廉


不增加出血风险
使用简单 容易监测
血液净化常用抗凝剂

肝素
低分子肝素 枸橼酸


肝素
分子量 的粘多糖蛋白，具有大量
的阴电荷，作为抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的辅助因
子，能增强ATⅢ与凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa 、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa和激肽释放酶结合，并抑制其
抗凝方案的选择
CRRT治疗中的酸碱平衡原理
4L 0.25 L
PH = 7.40
酸性（PH 7.0 ~ 7.1）
碱性（PH 8.3）
抗凝方案的选择
CRRT治疗中的碱基调整
4L 置换液 + 250 ml 5%碳酸氢钠 = PH 7.40 2L 置换液 + 125 ml 5%碳酸氢钠 = PH 7.40 1L 置换液 + 62.5 ml 5%碳酸氢钠 = PH 7.40

高钠血症的患者
抗凝方案的选择
如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝
全身抗凝 普通肝素
最初在体外循环动脉端单次快速给予肝素2 000~5 000 U(30 U/kg)，接着
持续输注5~10 U/(kg· h)，维持静脉端活化部分凝血活酶时间(APTT)45~60 s 或正常值的1.5~2.0倍。在伴有弥散性血管内凝血或血小板减少症的患者中 肝素剂量需大幅减少
枸橼酸钠
代谢性碱中毒 Citrate Lock

高钠血症
抗凝治疗并发症
• 肝素诱发的血小板减少症：因使用肝素而诱发的血小板减少
并合并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现象
抗凝治疗并发症
诊 断 治 疗

肝素治疗5～10日内血小板下降50%以上或降至10万/μl以下 合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） HIT抗体阳性 停用肝素5～7日后，血小板数可恢复至正常

停用肝素或LMWH 出现血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗 禁止再次使用肝素或LMWH。100天内再次应用肝素或LMWH可诱发伴有 全身过敏反应的急发性HIT 肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)
抗凝治疗并发症
代谢性碱中毒

主要原因

枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)
如何判断血液净化时体内外的凝血状态
检测凝血指标：
内源性：APTT（活化部分凝血活酶时间）、CT（凝血时间）和ACT（活化的全血凝固时间） 外源性：PT(凝血酶原时间)、INR(国际标准化比值) 共同途径：Fbg（纤维蛋白原）、TT（凝血酶时间） 血小板活化：计数、BT(出血时间)
血液净化抗凝方式选择
活性；并且，在肝素存在下，ATⅢ可与Ⅶa结合，抑制组织因子/Ⅶa复合物的
形成。因此，肝素在体内具有很强的抗凝活性。半衰期(T1/2)为30-120分钟， 与剂量有关，（尿毒症患者普通肝素半衰期延长）。普通肝素的抗凝作用依 赖于体内抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂
肝素钠
低分子肝素
5%碳酸氢钠
抗凝方案的选择
CRRT不同抗凝方式的常规使用处方 （四川大学华西医院）
血流速度 (ml/min) 200 200 200 120-150 置换液 流速(ml/min) 2000 3000 4000 2000 抗凝方式 抗凝剂用量 5%碳酸 氢钠 (ml/h) 125 187.5 250 25-35
肝素+鱼精蛋白
抗凝方案的选择
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌
的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗 凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化 抗凝
抗凝方案的选择
抗凝方案的选择
枸橼酸抗凝
使用定制的0.5%枸橼酸盐溶液，起始速度1000~1500 mL/h动脉端通路输入（青 山利康4%，推荐速度200ml/h）维持体外血流速为130~200 mL/min。滤器后钙离子 浓度反映抗凝的充分性，通过检测滤器前后血清离子钙浓度间接指导枸橼酸的用量。 逐步调整0.5%枸橼酸盐剂量使滤器后钙离子浓度小于0.35 mmol/L。外周血钙离子浓 度反映抗凝的安全性，建议维持在生理性浓度1.0~1.2 mmol/L。至少每6 h检测1次血 电解质 接受CRRT治疗的患者中，枸橼酸盐抗凝与基于肝素的抗凝效力几乎相当，但前
抗凝方案的选择
枸橼酸体外抗凝
静脉标本 从滤器后取血 < 0.20 mmol/L 0.20 – 0.25 mmol/L 枸橼酸输注速度调 整 降低10ml/hr 降低5ml/hr 动脉标本游离钙 10%葡萄糖酸钙输 从外周静脉或动脉 注速度调整 取血 > 1.45 mmol/L 1.31 – 1.45 mmol/L 1.10 – 1.30 mmol/L 0.90 – 1.10 mmol/L < 0.90 mmol/L 降低6 ml/hr 降低3 ml/hr
如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝 对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板＜ 60×109/L、INR＞2、APTT＞60s或24 h内曾发生出血者在接受 RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝
如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法
ICU中血液净化的应用指南2010
明确抗凝剂的使用禁忌
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病 是否存在严重创伤或外科手术后24小时内
评估治疗前患者凝血状态
评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内 皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无有效循环血容量不足和低血压状态 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失 过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。
血液灌流、血浆置换、采用后稀释时适当增加剂量
血液净化急诊临床应用专家共识. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(1): 24-36
抗凝方案的选择
如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝 全身抗凝 低分子肝素
与普通肝素相比，低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并没有显示 出独特的优势，抗凝效果不易监测 治疗前给予60-80 U/kg，静脉注射CRRT 每4-6 h 给予30-40 U/kg 静脉
肝素 肝素 肝素 枸橼酸
常规用量 常规用量 常规用量 180-200 ml/h
120-150
180-200
3000
4000
枸橼酸
枸橼酸
200 ml/h
200 ml/h
87.5
120-140
抗凝方案的选择
枸橼酸体外抗凝
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.25 – 0.45 mmol/L
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.1 – 1.3 mmol/L
分可经血液净化滤器排出
既避免了肝素的副作用Βιβλιοθήκη Baidu也不增加滤器凝血的机率
枸橼酸钠
血液净化抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量 调整剂量 透析治疗前 监测凝血状态 处理并发症 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
评估患者出血性疾病发生的风险
监测：其管路 APTT 值超过 55s ，患者 APTT 低于 45s 或者接近于初始值
抗凝方案的选择
肝素体外抗凝
抗凝方案的选择
无抗凝剂


适用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT
为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素 生理盐水对血液管路、滤器、置换液(透析液)管路和超滤液管路进行预 冲洗30分钟。然后应用无肝素生理盐水冲洗 为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路 和提高血流速率等措施，但均难达到目的，反复多次管路冲洗还可增加血流 感染的风险
分子量2000～12000 ，是普通肝素经化学或酶促方法
解聚而成
主要灭活Xa因子 对凝血酶作用弱
半衰期2-5小时
低分子肝素钠
枸橼酸
钙离子是凝血因子 4 ，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以 螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用 进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐 在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部


治疗方法 减少枸橼酸25% 减少碳酸氢钠维持量 增加酸负荷

生理盐水(pH 5.4)
抗凝治疗并发症
Citrate Lock

总钙增加, 而游离钙不变或降低

枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始

治疗


注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 钙比值升高（>2.25-2.5）枸橼酸蓄积标志 有研究发现钙比值>2.4是独立预测28天死亡的 危险因素
注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少
血液净化急诊临床应用专家共识. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(1): 24-36
抗凝方案的选择
对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板＜ 60×109/L、INR＞2、APTT＞60s或24 h内曾发生出 血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝 枸橼酸抗凝
凝血功能监测
循环血路眼观检查
循环血路压力测定
透析器凝血程度
凝血试验
抗凝治疗并发症
抗凝不足
抗凝过度
抗凝剂本身的药物不良反应
凝血试验
抗凝治疗并发症
抗凝剂本身的药物不良反应
肝素或低分子肝素 肝素诱发的血小板减少症 高脂血症 骨质脱钙 加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险
血液净化的抗凝与并发症
武汉大学人民医院重症医学科 王常永
血液净化抗凝的目的

保持良好体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血 栓性疾病的危险

减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应
凝血过程
理想抗凝剂的要求

确切的抗凝作用
0.25 – 0.45 mmol/L
0.45 – 0.50 mmol/L
不调整 增加5 ml/hr
维持不变
增加3 ml/hr 慢推0.3 ml/kg后, 增加6 ml/hr
> 0.50 mmol/L
增加10ml/hr
抗凝方案的选择
肝素体外抗凝
有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。肝 素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU （鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s和患者外周血 ACT<180s 正常ACT生理值为90～130秒
5%碳酸氢钠
抗凝方案的选择
CRRT治疗中的碱基调整
1分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢跟 10ml 4%枸橼酸可以代谢成5 ml 5% 碳酸氢 钠 200ml/h枸橼酸相当于100ml 5% 碳酸氢钠
4%枸橼酸
5%碳酸氢钠
抗凝方案的选择
CRRT治疗中的碱基调整
4%枸橼酸 2L/h 置换液 肝素抗凝 5%碳酸氢钠 190ml/h 改为枸橼酸抗凝 4% 枸橼酸 200ml/h，5%碳酸氢钠该如何调整？