血液净化的抗凝与并发症

不影响血小板功能 较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而失活
有特异性对抗物质
对脂质代谢无影响 来源充足、价格低廉


不增加出血风险
使用简单 容易监测
血液净化常用抗凝剂

肝素
低分子肝素 枸橼酸


肝素
分子量 的粘多糖蛋白，具有大量
的阴电荷，作为抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的辅助因
子，能增强ATⅢ与凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa 、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa和激肽释放酶结合，并抑制其

高钠血症的患者
抗凝方案的选择
如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝
全身抗凝 普通肝素
最初在体外循环动脉端单次快速给予肝素2 000~5 000 U(30 U/kg)，接着
持续输注5~10 U/(kg· h)，维持静脉端活化部分凝血活酶时间(APTT)45~60 s 或正常值的1.5~2.0倍。在伴有弥散性血管内凝血或血小板减少症的患者中 肝素剂量需大幅减少
不宜选择肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素过敏史 肝素诱发的血小板减少症(HIT)


合并明显出血性疾病
血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%
明确抗凝剂的使用禁忌
不宜选择枸橼酸钠
合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg） 和/或组织灌注不足 代谢性碱中毒（1m mol枸橼酸能产 生3m mol的HCO3）


治疗方法 减少枸橼酸25% 减少碳酸氢钠维持量 增加酸负荷

生理盐水(pH 5.4)
抗凝治疗并发症
Citrate Lock

总钙增加, 而游离钙不变或降低

枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始

治疗


注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 钙比值升高（>2.25-2.5）枸橼酸蓄积标志 有研究发现钙比值>2.4是独立预测28天死亡的 危险因素
肝素+鱼精蛋白
抗凝方案的选择
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌
的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗 凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化 抗凝
抗凝方案的选择
抗凝方案的选择
枸橼酸抗凝
使用定制的0.5%枸橼酸盐溶液，起始速度1000~1500 mL/h动脉端通路输入（青 山利康4%，推荐速度200ml/h）维持体外血流速为130~200 mL/min。滤器后钙离子 浓度反映抗凝的充分性，通过检测滤器前后血清离子钙浓度间接指导枸橼酸的用量。 逐步调整0.5%枸橼酸盐剂量使滤器后钙离子浓度小于0.35 mmol/L。外周血钙离子浓 度反映抗凝的安全性，建议维持在生理性浓度1.0~1.2 mmol/L。至少每6 h检测1次血 电解质 接受CRRT治疗的患者中，枸橼酸盐抗凝与基于肝素的抗凝效力几乎相当，但前
注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少
血液净化急诊临床应用专家共识. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(1): 24-36
抗凝方案的选择
对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板＜ 60×109/L、INR＞2、APTT＞60s或24 h内曾发生出 血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝 枸橼酸抗凝
5%碳酸氢钠
抗凝方案的选择
CRRT治疗中的碱基调整
1分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢跟 10ml 4%枸橼酸可以代谢成5 ml 5% 碳酸氢 钠 200ml/h枸橼酸相当于100ml 5% 碳酸氢钠
4%枸橼酸
5%碳酸氢钠
抗凝方案的选择
CRRT治疗中的碱基调整
4%枸橼酸 2L/h 置换液 肝素抗凝 5%碳酸氢钠 190ml/h 改为枸橼酸抗凝 4% 枸橼酸 200ml/h，5%碳酸氢钠该如何调整？
抗凝方案的选择
CRRT治疗中的酸碱平衡原理
4L 0.25 L
PH = 7.40
酸性（PH 7.0 ~ 7.1）
碱性（PH 8.3）
抗凝方案的选择
CRRT治疗中的碱基调整
4L 置换液 + 250 ml 5%碳酸氢钠 = PH 7.40 2L 置换液 + 125 ml 5%碳酸氢钠 = PH 7.40 1L 置换液 + 62.5 ml 5%碳酸氢钠 = PH 7.40

停用肝素或LMWH 出现血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗 禁止再次使用肝素或LMWH。100天内再次应用肝素或LMWH可诱发伴有 全身过敏反应的急发性HIT 肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)
抗凝治疗并发症
代谢性碱中毒

主要原因

枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)
监测：其管路 APTT 值超过 55s ，患者 APTT 低于 45s 或者接近于初始值
抗凝方案的选择
肝素体外抗凝
抗凝方案的选择
无抗凝剂


适用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT
为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素 生理盐水对血液管路、滤器、置换液(透析液)管路和超滤液管路进行预 冲洗30分钟。然后应用无肝素生理盐水冲洗 为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路 和提高血流速率等措施，但均难达到目的，反复多次管路冲洗还可增加血流 感染的风险
如何判断血液净化时体内外的凝血状态
检测凝血指标：
内源性：APTT（活化部分凝血活酶时间）、CT（凝血时间）和ACT（活化的全血凝固时间） 外源性：PT(凝血酶原时间)、INR(国际标准化比值) 共同途径：Fbg（纤维蛋白原）、TT（凝血酶时间） 血小板活化：计数、BT(出血时间)
血液净化抗凝方式选择
血液净化的抗凝与并发症
武汉大学人民医院重症医学科 王常永
血液净化抗凝的目的

保持良好体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血 栓性疾病的危险

减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应
凝血过程
理想抗凝剂的要求

确切的抗凝作用
抗凝方案的选择
枸橼酸体外抗凝
静脉标本 从滤器后取血 < 0.20 mmol/L 0.20 – 0.25 mmol/L 枸橼酸输注速度调 整 降低10ml/hr 降低5ml/hr 动脉标本游离钙 10%葡萄糖酸钙输 从外周静脉或动脉 注速度调整 取血 > 1.45 mmol/L 1.31 – 1.45 mmol/L 1.10 – 1.30 mmol/L 0.90 – 1.10 mmol/L < 0.90 mmol/L 降低6 ml/hr 降低3 ml/hr
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病 是否存在严重创伤或外科手术后24小时内
评估治疗前患者凝血状态
评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内 皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无有效循环血容量不足和低血压状态 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失 过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。
0.25 – 0.45 mmol/L
0.45 – 0.50 mmol/L
不调整 增加5 ml/hr
维持不变
增加3 ml/hr 慢推0.3 ml/kg后, 增加6 ml/hr
> 0.50 mmol/L
增加10ml/hr
抗凝方案的选择
肝素体外抗凝
有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。肝 素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU （鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s和患者外周血 ACT<180s 正常ACT生理值为90～130秒
枸橼酸钠
代谢性碱中毒 Citrate Lock

高钠血症
抗凝治疗并发症
• 肝素诱发的血小板减少症：因使用肝素而诱发的血小板减少
并合并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现象
抗凝治疗并发症
诊 断 治 疗

肝素治疗5～10日内血小板下降50%以上或降至10万/μl以下 合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） HIT抗体阳性 停用肝素5～7日后，血小板数可恢复至正常
5%碳酸氢钠
抗凝方案的选择
CRRT不同抗凝方式的常规使用处方 （四川大学华西医院）
血流速度 (ml/min) 200 200 200 120-150 置换液 流速(ml/min) 2000 3000 4000 2000 抗凝方式 抗凝剂用量 5%碳酸 氢钠 (ml/h) 125 187.5 250 25-35
活性；并且，在肝素存在下，ATⅢ可与Ⅶa结合，抑制组织因子/Ⅶa复合物的
形成。因此，肝素在体内具有很强的抗凝活性。半衰期(T1/2)为30-120分钟， 与剂量有关，（尿毒症患者普通肝素半衰期延长）。普通肝素的抗凝作用依 赖于体内抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂来自肝素钠低分子肝素
者出血风险更低
血液净化急诊临床应用专家共识. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(1): 24-36
抗凝方案的选择
枸橼酸体外抗凝
置换液不含钙(前/后置换)
置换液含钙----后置换！！
抗凝方案的选择
体内钙概念