劝阻住院患者外出告知书
住院患者外出劝阻告知书（最新版）
住院患者外出劝阻告知书（最新版）
住院患者外出劝阻告知书
科室：姓名：床位：告知医生：
尊敬的病友及家属:您好！
根据《望城恒康医院住院告知书》规定的第一条第1点，为了在本院住院期间的安全及有效治疗，您或您的家人在住院期间不得私自外出、外宿。
我们当班医护人员详细告知不能外出的原因，但仍坚持不听劝阻离开病房或医院，在离院期间发生一切不良后果（包含但不限于以下情况）和责任均由本人自行承担，特此告知敬请理解！
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
我以知晓并同意以上内容，签字为证！
外出原因：
外出时间：月日时分至月日时分患者或家属签字：关系：联系电话：。
住院患者外出劝阻告知书(最新版)
住院患者外出劝阻告知书
科室：姓名：床位：告知医生：
尊敬的病友及家属:您好！
根据《望城恒康医院住院告知书》规定的第一条第1点，为了在本院住院期间的安全及有效治疗，您或您的家人在住院期间不得私自外出、外宿。
我们当班医护人员详细告知不能外出的原因，但仍坚持不听劝阻离开病房或医院，在离院期间发生一切不良后果（包含但不限于以下情况）和责任均由本人自行承担，特此告知敬请理解！
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
我以知晓并同意以上内容，签字为证！
外出原因：
外出时间：月日时分至月日时分患者或家属签字：关系：联系电话：。
劝阻患者外出告知书
医护人员签名：
患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者可能发生的风险及不良后果向我告知，我予以理解。患者外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现以上风险及其他不可预知的风险及不良后果，但仍坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
医院劝阻住院患者外出告知书
患者姓名：
性别：年Biblioteka ：住院号：尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊疗疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出，如果患者外出，可能出现以下风险，对患者医保的报销、疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1.患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2.患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3.患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊疗。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断疾病的时机。
5.患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
6.患者不在院期间如遇医保中心查房，会有拒付报销风险。
因患者无法签署的，请其授权委托人或法定监护人签名：
与患者关系 联系电话：
请假时长：
外出时间（年月日时分）
回院时间（年月日时分）
患者或家属签名：
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
外出原因备注：
劝阻住院患者外出告知书
XX社区卫生服务中心
劝阻住院患者外出告知书
姓名：性别：住院科室：床号：住院号：
尊敬的患者：
您好！
为防止意外发生，医院管理规定，住院患者不得离开医院。
希望您能够自觉遵守医院的制度。
如果您离开医院，可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况。
此外，医院对你离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。
患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属承担。
当您有事执意离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此行为负责，并请你在返回时，第一时间告知值班医护人员。
谢谢您的合作！如有紧急情况，请电话联系：XXXXXXX
医生（护士）签名：患者签名：患者联系电话：。
劝阻住院患者外出告知书
外出去向：广东茂名市，联系电话：；
出院，已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属，并且解答了相关的问题。
医护人员签名签名日期年月日
6、患者逾期不回院，院方将按自动出院处理，住院费用不予退还。
7、患者请假离院期间不能吸食毒品。离院前必须行尿液毒品测试，如结果为阴性，回院时尿毒品检测必须仍为阴性，否则将按自动出院处理，住院费用不予退还。
8、回院时不能夹带毒品，必须按照医院安检程序进行安检（包括肛检、阴检）。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出。如执意要外出，由此发生的任何不良后果，由患者和监护人员自负，院方不负任何责任。
患者、患者家属意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，已经充分理解和明白患者外出活动可能发生不良后果。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：处理个人事务
2、请假外出期间，患者在精神症状的支配下可能发生难以预防和避免的毁物、逃跑、伤人、杀人、自杀、自伤等后果。
3、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
4、患者外出期间不能自行开车、不能酗酒，否则由此引发后果自负。
5、未经主管医师同意，不得擅自到院外就诊，购药、私自请医师会诊或采取其他医疗手段，由此发生的任何不良后果，由患者和监护人自负，院方概不负责任何责任。
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名:
性别:男
年龄:25
住院号:19040545
尊敬的患者、家属：
您好！患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
劝阻住院患者外出告知书
签名日期： 与患者关系：
签名日期：
如果患者无法签署告知书，请其授权的代理人(或法定监护人)在此签名 代理人签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日
劝阻住院患者外出告知书
一般 姓名 项目 科室 性别 病区 监护人、授权代理人： 您好!医院是诊治疾病的场所，为了以者能够早日恢复健康，在住院期间必 须安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现一系 列风险，对患者疾病的治疗、身体健康甚至生命造成不利影响，特告知如下： 1、患者在住院期间外出，可能出现病情恶化、甚至死亡的不良后果； 2、患者在住院期间外出，原有治疗已经取得的效果可能会丧失： 3、患者在住院期间外出，病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治； 4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机： 5、患者在住院期间外出，可能出现其他医疗以外无法预料的意外。 鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者 自觉遵守医院的规定。 患方意见： 医护人员己将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我 予以理解。我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不 良后果。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，但本人仍然坚持外出，并且 自愿承担一叨风险和不良后果。 外出事由： 外出时间： 外出去向； 预计回院时间： 患者签名： 家属签名： 年 月 日 时 年 年 月 日 时 分 联系电话： 分 月 日 年 月 日
劝阻住院患者外出告知书
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、患者在住院期间外出，可能发生其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
主管医生签名：责任护士签名：
患者外出时间
（年月日时分）
外出事由
预计回院时间
（年月日时分）
实际返院时间
（年月日时分）患者（家Fra bibliotek、监护人）签名
医生签名
护士签名
XX医院劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
床号
诊断
住院号
诊断
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人：
您好！患者在住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。如果外出，可能会出现以下风险，现告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我已理解。我明白住院期间外出可能出现上述风险、不可预知的意外以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（家属、监护人）签名：与患者关系：联系电话：
住院患者外出告知书---
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：
联系电话：
患者外出时间
预计回院时间
患方签名
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2、患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
医护人员签名：
患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签名：联系电话：
劝阻患者住院患者外出告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
劝阻外出告知书
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄床号住院号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其它的无法预料的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：；
外出时间：年月日时分；
外出去向：，联系电话：；预计回院时间：年月日时分。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名签名日期年月日。
医院劝阻患者外出告知书
医院劝阻患者外出告知书
姓名性别出生日期病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的身体状况不适合外出。
如果患者外出，可能发生以下风险，对患者治疗的进程、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下。
1.患者将出现病情加重或者病情恶化的不良后果。
2.由于患者在住院期间外出，原有治疗将中断，配置好的药物将浪费，已经取得的效果可能丧失。
3.患者在住院期间外出，患者的病情可能随时发生变化而不能得到及时的诊治。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断和治疗疾病的时机。
5.患者在住院期间外出，可能出现其他无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
我/家属的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险和不良后果，但我仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：
外出时间：年月日时分
外出去向：联系电话：
预计回院时间：年月日时分
□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）
时间：年月日时分
医师签字：
时间：年月日时分。
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劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2、患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系联系电话
患者外出时间（年月日时分）
预计回院时间（年月日时分）
患者签名
医护人员签名：
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签名：联系电话：