实践技能考试

实践技能考试甲状腺疾病：甲亢（弥漫性毒性甲状腺肿常见）：高代谢综合征：怕热多汗易饿多食，心率快脾气暴躁；甲状腺肿大；甲状腺眼病：眼球突出，舜目减少等；血清T3 T4 FT3 FT4水平增高，血清TSH水平下降。

Graves病时血清TRAb 和TSI阳性。

易继发甲状腺功能亢进心脏病、甲亢性周期性瘫痪（甲亢基础上对称性肌无力，常伴低钾）以及甲亢危象甲亢基础上出现高热、心率明显增快，伴心律失常，大汗淋漓恶心呕吐等。

鉴别诊断：单纯性甲状腺肿（地方性甲状腺肿）无高代谢表现，血清甲状腺激素和血清TSH水平正常；嗜铬细胞瘤：有高代谢症状和体征，血清甲状腺激素和血清TSH水平正常，血尿儿茶酚胺水平增高，肾上腺或者交感神经链检查异常。

继发甲亢：均有继发原因和相应化验异常，如碘甲亢有过量碘摄入史，亚急性甲状腺炎伴甲亢等，均有甲状腺摄I131低；TSH甲亢有垂体瘤或细胞增生，同时有血清TSH升高等。

进一步检查：血清TSH、T3、T4等测定；甲状腺摄碘率；自身抗体：包括TsAb TGAb TPOAb 等。

肝肾功电解质血常规，甲状腺B超，甲状腺核素显像、心电图、超声心动图等。

治疗原则：甲亢治疗：注意休息加强营养，低碘饮食、抗甲状腺药物或手术或放射性碘治疗及对症治疗；并发症治疗：抗心律失常、纠正心衰；周期性麻痹发作时补钾治疗。

甲状腺肿瘤：年轻女性多发，甲状腺结节质硬固定，或合并压迫症状。

鉴别诊断：甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺结节性肿大等相互鉴别。

进一步检查：甲状腺B超,甲状腺核素扫描；气管X线像实验室检查。

治疗原则：积极准备，手术切除，书中病理觉得切除范围，视情况决定是否放疗等。

糖尿病：有或无多饮多尿多食和消瘦等三多一少症状，关键是血糖升高，大于标准。

并发症：急性糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病性昏迷；慢性并发症包括：糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性神经病变、糖尿病足。

合并症：高血压病、高血脂症。

系统性红斑狼疮：抗核抗体等自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床表现。

好发于生育年龄女性,发热骨关节疼痛，皮肤有面部蝶形红斑、盘状红斑、光过敏，肾损害等。

鉴别诊断：SLE存在多系统受累；如狼疮肾炎须和原发性肾小球肾炎鉴别，血液系统须臾鉴别。

关节受累须臾类风湿关节炎鉴别，其关节骨质不破坏，混合性结缔组织病与其临床表现相似。

但其有高效价的u1RNP抗体阳性等。

典型红斑须与cottron皮疹和肌炎鉴别。

进一步检查：一般检查：血常规、尿液检查、血沉增快等；自身抗体：ANA最具诊断意义，抗ds-DNA 抗体，抗SM抗体有助于结缔组织病的鉴别等自身抗体。

其他系统影像学检查。

治疗原则：积极予以免疫抑制剂（大剂量皮质激素泼尼松1mg/kg.d），病情稳定2周后降阶梯治疗；环磷酰胺有效缓解疾病。

类风湿性关节炎:四肢长管状骨折：外伤史，局部肿胀、瘀斑、疼痛及压痛，全身休克体温升高等，局部畸形、异常活动、骨察音骨察感等。

鉴别诊断：病理性骨折：X线诊断注意观察骨密度小梁排列及皮质厚度等，以及查是否骨转移骨结核等。

进一步检查：查血常规，胸腹等X线检查明确有无休克及脏器损伤及脂肪栓塞；检查患枝血运及感觉运动情况，明确有无血管神经损伤；对创伤部位骨折有疑问时检查全身情况，必要时行CT、MRI等检查。

治疗原则：检测生命体征，密切观察；输液抗休克抗感染等对症治疗；对骨折进行复位、固定、功能锻炼等。

四肢大关节脱位：典型受伤机制，出现运动障碍，可伴有血管神经损伤，典型体征等（如肩关节前脱位表现上臂外展及方肩畸形；髋关节后脱位表现为患枝短缩屈曲内收内旋畸形；肘关节后脱位表现肘后空虚，肘后三角的三点关系丧失）。

鉴别诊断：关节发育不良以及关节周围骨折：X线可明示。

进一步检查：全身检查：生命体征以及是否合并症；局部感觉、运动、血运情况；X线明确脱位是否合并骨折，必要时特殊位置摄片及CT/MRI等明确软组织损伤情况等。

治疗原则：早期复位，若陈旧性骨折，可骨牵引、手术切开复位；脱位时间过长伴有边缘骨折早期手术治疗。

（结合课本病例）。

一氧化碳中毒：CO接触中毒史，口唇樱桃红色，恶心呕吐意识障碍，迟发脑病可能。

鉴别诊断：全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷：应有相应疾病史和临床表现。

其他急性中毒：应有相关药物及毒物接触史及相应临床表现。

脑血管病：有高血压动脉硬化病或风湿性心脏病史，有相应的神经系统体征。

一步检查：血液碳氧血红蛋白定性和定量试验：可判断轻中重中毒。

血气分析：氧分压和氧饱和度降低。

必要时行脑电图和头颅CT 等检查。

肾功能、血糖，血电解质测定有助鉴别诊断。

治疗原则：吸氧，有条件者高压氧；对症支持治疗；防止脑水肿（如甘露醇）；改脑组织（ATP等）代谢；防治并发症和迟发型脑病。

有机磷中毒：有机磷接触蒜臭味；瞳孔缩小，流涎大汗气急等，肌颤疾麻痹等。

鉴别诊断同上。

进一步检查：血胆碱酯酶活力：于70%以下；血尿胃内容物检出有机磷农药，或尿中检出三氯乙醇或硝基芬；血气分析；肝肾功能、血糖，血电解质测定有助鉴别诊断。

治疗原则：清洗体外毒物并洗胃导泻以清除体内毒物；特效解毒剂：阿托品和碘解磷定；对症支持治疗。

化脓性脑膜炎（流脑）：分普通型和爆发型。

儿童，突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐，皮肤黏膜瘀点瘀斑及脑膜炎刺激征。

鉴别诊断：其他细菌引起的化脑：无明显季节性，体内常有其他部位感染，如肺炎球菌性脑膜炎有肺炎，葡萄球菌性脑膜炎有皮肤疖痈等。

最重要是脑脊液细菌性检查。

结核性脑膜炎：亚急性起病，有结核病接触史，脑脊液特点和有结核菌最具鉴别意义。

病毒性脑膜炎：起病稍缓，全身中毒症状轻，脑脊液检查有助诊断。

进一步检查：腰椎穿刺：测压力脑脊液外观、常规生化，细菌学检查（培养和涂片）；血培养：可有脑膜炎球菌生长。

X线胸片：除外肺部炎症和结核。

影像学检查：头颅CT、头MRI除外脑实质有无受累。

治疗原则：1.住院隔离，密观病情变化，吸氧、维持酸碱水电解质平衡，预防并发症；2.病原治疗：首选大剂量青霉素等抗生素抗感染；3.降温降颅内压等对症治疗；4.若为爆发型则纠休克使用肾上腺皮质激素，抗DIC保护脏器功能等。

脑血管疾病：脑出血:中老年患者，长期高血压病史，活动或情绪激动时突然起病，颅内压升高表现，偏瘫失语等神经功能缺损和脑膜刺激征，可伴有意识障碍。

CT示：脑内高密度灶。

脑梗塞：中老年患者动脉粥样硬化，反复TIA，多安静时起病，血压正常或增高，CT示：脑内低密度灶。

鉴别诊断：脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血三者可行头颅CT可鉴别。

进一步检查：彩色多普勒超声检查(TCD)、颈部血管超声检查，磁共振血管成像（MRA），CT血管造影，数字减影血管造影（DSA）可评估狭窄闭塞情况，为后续治疗提供依据。

治疗原则：1. 一般治疗：维持生命体征，控制血糖血压，预防感染应激性溃疡等并发症的发生；急性期脱水降低颅内压，减轻脑水肿，维持体液和电解质平衡；急性期有手术适应症者行手术清除血肿减压术；病情稳定后尽早康复治疗，积极进行二级预防。

2.脑梗塞治疗原则：一般治疗：维持生命体征，控制血糖血压，6小时内急性期溶解血栓与脑保护治疗，可考虑抗血小板治疗，病情稳定后尽早康复治疗。

如发现颅内外血管狭窄，可选择行血管内支架植入或内膜剥脱术。

闭合性颅脑损伤：外伤史，意识障碍，头痛恶心呕吐等颅内压升高表现，可出现偏瘫失语，体征可有升级病理体征，瞳孔大小不等，肌张力增高等，脑脊液检查与CT。

MRI等可协助诊断。

鉴别诊断：硬膜外血肿、硬模下血肿、脑内出血、枕骨大孔疝等相鉴别，均有外伤史意识障碍等，通过CT/MRI及神经系统检查来鉴别。

进一步检查：B超、头颅CT平扫以明确诊断及确切部位、MRI检查、脑诱发电位、颅内压测定及脑脊液等检查；查血常规，查眼底等。

治疗原则：病情观察：意识障碍、瞳孔变化及神经系统体征、生命体征变化；对症处理：对高热消化道应激性溃疡、水电解质酸碱紊乱等对症处理，降低颅内压等，同时积极预防并发症；昏迷患者保持呼吸道通常，预防肺部感染；抗生素预防感染；针对颅脑血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起颅内压增高和脑疝、其次为颅内血肿引起的局部脑损害行手术治疗。

妇科肿瘤：子宫肌瘤：见于30-50生育年龄女性，月经改变，腹部包块，多继发头晕等贫血。

鉴别诊断：妊娠子宫：都有子宫增大，超声检查可鉴别；卵巢肿瘤；仔细盆腔检查，注意包块与子宫的关系，必要时B超腹腔镜检查可确诊。

子宫腺肌瘤：都有子宫增大、月经量多，但该病多有痛经病史盆腔超声可协助诊断。

进一步检查：盆腔超声检查了解肌瘤大小等；血常规有助于了解贫血情况；粘膜下肌瘤有时需要宫腔镜。

治疗原则：小肌瘤无症状不需治疗，定期复查即可；如肌瘤增大、怀疑恶变、伴有贫血等症状时考虑手术治疗：子宫大症状重的子宫切除术，年轻未婚未恶变者应保留子宫，行子宫肌瘤剥除术。

宫颈癌：易发于性生活过早，生育早，多产者；阴道接触性出血。

异常阴道排液。

鉴别诊断：宫颈糜烂、宫颈息肉等：也可以有接触性出血，三部诊断法（宫颈涂片进行细胞学检查、阴道镜检查和宫颈组织学检查）可以排除；宫颈尖锐湿疣：表现为菜花样突起，活检可明确诊断；其他部位转移到宫颈的癌：子宫内膜癌、胃肠道癌等，详细询问病史，全面检查后可予以鉴别。

进一步检查：根据具体情况进行胸片、泌尿系超声或造影、盆腔MRI，膀胱镜直肠镜等检查以明确肿瘤累计范围。

治疗原则：手术治疗早期患者：Ia1期行全子宫切除术以及宫颈锥切除术；Ia2-IIa期行根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术；早期未生育患者可选用广泛性子宫颈切除术以及盆腔淋巴结清扫术；放疗：适用于任何期别，尤其晚期无法手术者；化疗；作为手术或放疗的辅助治疗，以及晚期及复发转移的患者。

卵巢癌：老年女性，盆腔包块、腹胀腹腔积液为主要表现盆腔超声示：包块囊实性，有血流。

鉴别诊断：子宫内膜异位症：也可形成粘连性盆腔包块，但通常患者为生育年龄，渐进性痛经史，结节有触痛，血清CA125正常或轻度升高，不伴有腹腔积液，必要时手术探查方能确诊。

结核性腹膜炎：可表现为盆腔包块和腹膜积液，伴有结核中毒正常，需腹腔镜或者剖腹探查确诊。

卵巢转移性肿瘤，尤其是胃肠道肿瘤转移至卵巢，多为双侧性，可有胃肠道症状，胃镜等可协助确诊。

进一步检查：血清CA125，多数可升高。

B超检查可了解附件包块情况，有助于肿瘤性质和浸润程度判断。

腹腔积液细胞学检查发现肿瘤细胞可确诊，但阳性率不高。

腹腔镜检查：可直接观察并活检。

治疗原则：行肿瘤减灭术，术后就那些一线正规化疗。

小儿腹泻：最常见轮转病毒腹泻，好发秋冬季，多见于6月到2岁小儿。

呕吐后腹泻，水样或蛋花样大便，无腥臭味，常伴有发热及上感，注意有无全身中毒症状、脱水及电解质紊乱。

通常诊断时候应该考虑婴儿腹泻、中重度脱水、低钾血症、是否有代谢性酸中毒等。