脑卒中的抗血小板治疗
缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识
缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识《全国第三次死因回顾抽样调查报告》显示，2004—2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。
《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群约有15％为脑卒中发病高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2％。
缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。
目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病高风险人群的一级预防治疗和缺血性卒中患者的二级预防治疗[1,2,3,4]。
据此推算，我国至少有8 320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。
这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。
2013年《抗血小板治疗中国专家共识》中包含了部分对非心脏外科手术围手术期抗血小板治疗的推荐，但未对临床证据做详细阐述[5]。
临床上围手术期抗栓药物的合理应用仍未引起足够的重视。
2015年日本的一项国内调查研究发现，不同中心围手术期的抗栓治疗策略有很大差异[6]。
据调查，因担心围手术期应用抗栓药物带来的出血风险，我国多数医院外科择期手术治疗前常规停用抗血小板药物1周以上。
这样做确实可以让围手术期的出血风险降至最低，但同时也使患者暴露在无药物保护的状态下，增加了围手术期卒中的发生风险。
英国一项大型队列研究纳入了39512例服用阿司匹林进行心脑血管病二级预防患者，结果表明停用阿司匹林使卒中再发风险增加40％[7]。
瑞士一项病例对照研究表明，规律使用阿司匹林作为缺血性脑卒中二级预防的患者，围手术期暂时停用阿司匹林使急性卒中风险升高3倍(OR 3.4, 95％CI 1.08～10.63)[8]。
一项纳入50 279例患者的荟萃分析也表明，停用阿司匹林治疗使主要卒中事件发生风险升高3倍(OR 3.14, 95％CI 1.75～5.61)，而冠脉支架术后的患者停用抗血小板治疗使卒中风险增加了89倍(OR 89.78, 95％CI 29.90～269.60)[9]。
对急性缺血性脑卒中溶栓与抗血小板治疗的思考
施， 或许 能从 根本 上 提高治 疗 的疗 效 。
１ ． ２ 关 于美 国 国 立 卫 生研 究 院卒 中量 表 （ ＮＩ Ｈ Ｓ Ｓ ） 评分 中轻 型脑卒 中 患者纳－ 入溶栓 适应 证 在 临床 工
患 者在 脑梗 死发 生后 ， 应得 到有 效治 疗 的最长 时 间 。 对 于溶栓 时间窗 的确 定 ， 究 竟是 发病 ３ ｈ内、 ３ ～４ ． ５ ｈ还 是 ６ ｈ ， 是基 于考 虑应 用 ｒ ｔ — Ｐ Ａ 的临 床获 益 与风
目前 ， 静脉 ｌ ： ｔ — Ｐ Ａ溶栓均基 于临床和平 扫 Ｃ Ｔ 检查 结果 而选 择患 者 ， 对 于在 同一 时问窗 内， 不 同病 变部 位 、 是否存 在 大血管 的 闭塞 或狭 窄 、 侧 支血 管情 况如何 ， 均未作 进 一 步评 价 ， 因此 ， 其 静 脉 溶栓 的获 益 风 险 不 同 。有 研 究 提 出 ， 溶 栓前 应 行 颅 脑 Ｃ ＴＡ 或 ＭＲＡ 等无创 脑 血 管 成像 ， 以排 除 近段 颅 内血 管 狭窄 或 闭塞 ， 如 果颅 内血 管存在 狭窄 或 闭塞 ， 则 需改 变静 脉溶 栓方案 ， 采 用 选 择性 的动 脉 溶 栓 或机 械 取
析， 患 者处 于 哪 个 病 变 阶 段 ， 而 采 用 不 同 的 治 疗 措
２ ０ １ ３年 ＡＨＡ／ ＡＳ Ａ 制定 的 ＡＩ ｓ的早 期治 疗 指南 明 确提出， ＡＩ Ｓ患 床 和 平 扫 Ｃ Ｔ检查 结 果 ， 选 择符 合 适 应证 的患 者 ， 推荐 应 用 静
脑卒中双抗标准8个标准
脑卒中双抗标准8个标准什么是脑卒中？脑卒中，又称中风，是指由于脑部血液供应不足或中断导致的脑组织损伤。
脑卒中是一种常见的神经系统疾病，严重威胁人们的生命和健康。
根据世界卫生组织的统计数据，全球每年约有15万人死于脑卒中。
脑卒中双抗标准的意义脑卒中的治疗非常重要，及时采取正确的治疗措施可以减少脑组织的损伤，提高患者的生存率和生活质量。
脑卒中双抗标准是指采用抗血小板和抗凝治疗来预防和治疗脑卒中的一种标准化治疗方法。
下面将详细介绍脑卒中双抗标准的8个标准。
一、明确诊断脑卒中的早期诊断对于及时采取治疗措施至关重要。
脑卒中的临床表现包括突发性头痛、意识障碍、肢体无力等。
医生通过对患者的症状和体征进行综合分析，结合影像学检查（如脑CT或MRI）来明确诊断。
二、评估危险因素脑卒中的发生与许多危险因素有关，包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等。
评估患者的危险因素有助于制定个体化的治疗方案。
医生通常会对患者进行血压、血脂、血糖等方面的检查，以评估危险因素的程度。
三、抗血小板治疗抗血小板治疗是脑卒中双抗标准的重要组成部分。
通过抑制血小板聚集和凝血，可以预防血栓形成，减少脑卒中的发生。
常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。
医生会根据患者的具体情况来选择适当的抗血小板治疗方案。
四、抗凝治疗抗凝治疗也是脑卒中双抗标准的重要内容之一。
抗凝治疗主要用于预防心房颤动患者发生血栓栓塞。
常用的抗凝药物包括华法林、达比加群酯等。
医生会根据患者的具体情况来选择适当的抗凝治疗方案。
五、控制血压高血压是脑卒中的重要危险因素之一。
控制血压可以减少脑血管的损伤，降低脑卒中的发生率和病死率。
医生会根据患者的血压水平和病情来制定降压治疗方案，常用的降压药物包括ACEI类药物、ARB类药物等。
六、改善血脂水平高血脂也是脑卒中的危险因素之一。
通过控制血脂水平可以减少动脉粥样硬化的形成，降低脑卒中的风险。
医生会根据患者的血脂水平和病情来制定降脂治疗方案，常用的降脂药物包括他汀类药物、贝特类药物等。
缺血性脑卒中急性期的抗血小板治疗
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・
综述 ・
缺血性脑卒 中急性期 的抗 血小板治疗
郑伟城 肖卫 民 石 铸
【 摘要 】 血小板 粘附 、激活 和聚集是栓 塞性疾病 的主要环节 ，缺血性脑卒 中急性期 的抗血小
ａ ｓ ｔ ｈ ｅ ｉ ｒ Ｒ ＣＴｓ ｅ ｖ ｉ ｄ ｅ ｎｃ ｅ ｓ ．
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脑卒中双抗标准的8个要点
脑卒中双抗标准的8个要点脑卒中双抗标准的8个要点引言：脑卒中，也被称为中风，是一种突发的神经系统疾病，其主要类型包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
脑卒中是全球范围内最常见的致残和致死疾病之一。
双抗标准是指在急性缺血性脑卒中患者中同时给予阿司匹林和他汀类药物治疗。
本文将探讨脑卒中双抗标准的八个要点，帮助我们更好地理解和应用这一标准。
一、双抗标准的概念：双抗标准是指将阿司匹林和他汀类药物联合应用于急性缺血性脑卒中患者。
阿司匹林是一种抗血小板聚集的药物，可以减少血小板在脑血管中的凝聚，预防脑梗死的再次发生。
他汀类药物是一类降低胆固醇的药物，可以改善血管壁的稳定性，减少动脉粥样硬化斑块的形成，从而降低脑卒中的风险。
二、双抗标准的适应症：双抗标准适用于急性缺血性脑卒中患者，即由于脑血管阻塞导致的脑梗死。
对于这类患者，双抗标准可以有效地降低再次发生脑梗死的风险，并改善患者的生存和生活质量。
三、双抗标准的时间窗：双抗标准的应用时间窗是指从发病的时间起算，一般在发病后的72小时内开始应用。
早期应用双抗标准可以最大限度地发挥药物的治疗效果，减少脑梗死的范围和程度，提高患者的恢复率。
四、双抗标准的用药剂量：阿司匹林的常规剂量为每天75-325毫克，可以通过抑制血小板聚集来预防血栓形成。
他汀类药物的剂量根据患者的具体情况而定，一般以降低胆固醇为目标，常用的他汀类药物包括辛伐他汀和氟伐他汀。
五、双抗标准的安全性：双抗标准的应用是相对安全的，但仍需关注一些常见的不良反应。
阿司匹林可能会引起胃肠道出血，因此在应用过程中需要监测患者的胃肠道情况。
他汀类药物可以导致肝功能异常和肌病症状，因此需要定期进行肝功能和肌酶检测。
六、双抗标准的疗效评估：通过疗效评估可以判断双抗标准的有效性和安全性。
常用的评估指标包括脑梗死的再发率、生活质量和神经功能恢复情况等。
通过监测这些指标的变化，可以对患者的疗效进行评估，并在必要时调整治疗方案。
七、双抗标准的长期维持治疗：对于急性缺血性脑卒中患者，双抗标准的治疗不仅仅是一个短期的措施，更需要长期维持。
脑卒中的三级预防
脑卒中的三级预防脑卒中是一种常见的神经系统疾病，严重威胁着人们的生命健康。
为了降低脑卒中的发病率和死亡率，保护人们的健康，医学界提出了脑卒中的三级预防策略，即一级预防、二级预防和三级预防。
本文将详细介绍脑卒中的三级预防策略及其相关内容。
一、一级预防一级预防是指通过改善生活方式和控制危险因素，降低脑卒中的发病风险。
以下是一些常见的一级预防措施：1. 健康饮食：均衡的饮食对预防脑卒中非常重要。
建议减少高盐、高脂肪和高胆固醇食物的摄入，增加新鲜水果、蔬菜和全谷物的摄入量。
2. 控制体重：肥胖是脑卒中的危险因素之一。
保持适当的体重可以降低患脑卒中的风险。
3. 戒烟限酒：吸烟和酗酒是导致脑卒中的重要危险因素。
戒烟和限制酒精摄入可以显著降低患脑卒中的风险。
4. 积极锻炼：适度的体育锻炼可以增强心血管系统功能，降低患脑卒中的风险。
建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、骑自行车等。
5. 控制高血压：高血压是脑卒中的主要危险因素之一。
定期测量血压并采取相应的措施控制血压，可以有效预防脑卒中的发生。
二、二级预防二级预防是指在已经发生脑卒中的患者中，通过早期诊断和治疗，防止脑卒中的复发和进展。
以下是一些常见的二级预防措施：1. 抗血小板治疗：对于非出血性脑卒中患者，抗血小板药物如阿司匹林可以减少血栓形成，预防脑卒中的复发。
2. 抗凝治疗：对于心源性脑卒中患者，抗凝药物如华法林可以减少血栓形成，预防脑卒中的复发。
3. 控制血脂：高血脂是脑卒中的危险因素之一。
通过调整饮食、药物治疗等措施，控制血脂水平，可以预防脑卒中的复发。
4. 控制糖尿病：糖尿病是脑卒中的危险因素之一。
定期监测血糖水平，采取相应的治疗措施，可以预防脑卒中的复发。
5. 康复治疗：脑卒中后的康复治疗非常重要。
通过物理治疗、语言治疗、职业治疗等手段，帮助患者恢复功能，减少残疾程度，预防脑卒中的进展。
三、三级预防三级预防是指在脑卒中后，通过康复治疗和社会支持，减少残疾程度，提高生活质量。
脑卒中后康复的最新研究成果
脑卒中后康复的最新研究成果脑卒中，也被称为中风，是导致世界各地许多人死亡和残疾的主要原因之一。
脑卒中后康复是恢复患者身体和认知功能的重要过程。
近年来，针对脑卒中后康复的研究不断推进，涌现出了一系列令人振奋的成果。
本文将介绍脑卒中后康复的最新研究成果，包括运动康复、认知康复和药物治疗等方面的进展。
一、运动康复运动康复对于脑卒中后恢复功能至关重要。
最近的研究表明，个性化的运动康复方案可以显著改善患者的肌肉力量、平衡能力和日常生活功能。
针对不同类型的运动康复，研究人员提出了一些新的策略和方法。
1. 策略性步态训练步态障碍是脑卒中患者最常见的问题之一。
近期的研究发现，策略性步态训练可以帮助患者恢复正常的步行模式。
该训练方法通过提供实时反馈和目标导向性训练，帮助患者调整步态方式，增强步行平衡。
2. 健身活动的益处除了传统的康复锻炼，研究人员还探索了不同类型的健身活动对脑卒中患者康复的益处。
有研究发现，水上运动、瑜伽和太极等综合性的身体活动对于康复具有积极的影响。
这些活动不仅可以增强肌肉力量和灵活性，还能促进心理健康和社交交往。
因此，将这些活动纳入康复计划是值得考虑的。
二、认知康复脑卒中往往会导致认知功能障碍，如记忆力减退、注意力不集中等问题。
最新的研究在认知康复领域取得了令人鼓舞的进展。
1. 认知锻炼认知锻炼是一种通过刺激大脑以促进认知功能恢复的方法。
研究显示，认知锻炼可以显著改善脑卒中患者的记忆、注意和执行功能。
这种锻炼可以包括智力游戏、数学题目、跟读文本等不同形式。
2. 脑机接口技术脑机接口技术是近年来兴起的一种新兴技术，在认知康复中显示出巨大潜力。
该技术通过将大脑信号与外部设备连接，使脑卒中患者能够通过思维进行交流。
目前的研究表明，在通过脑机接口进行认知康复训练后，患者的认知功能得到了显著改善。
三、药物治疗在脑卒中后康复研究中，药物治疗也占据重要地位。
最近的研究成果显示，某些药物可以在康复过程中发挥积极的作用。
缺血性脑卒中急性期抗血小板治疗
病 死 率和致 残 率与 对 照 组 比较 有 下 降趋 势 ， 差 异 但
无 统 计学 意义 。据 此 ２ ０ ０ ７年指南 推 荐 ： 大部 分急 绝
性 缺血 性脑 卒 中患 者 ２ ￣４ ４ ８ｈ内 口服 阿司 匹林 （ 起
始 剂量 ３ ５ｍｇ Ｉ级 推 荐 ， 级 证 据 ） 与 ２ ０ ２ ， Ａ 。 ０ ５年 指 南 相 比 ， 指 南 依 据 ＩＴ 结 果 增 加 了起 始 剂 量 该 Ｓ ３ ５ｍｇ的推荐 ， ２ 而根 据 中 国 的 Ｃ Ｔ 研 究 ， 者 认 ＡＳ 作 为 １ ０ｍｇ起 始剂 量 可 能也 是 一 种选 择 。需要 注 意 ６
张 茁
关 键 词 ： 缺 血 ； 血 管 意 外 ； 小板 聚 集 抑 制 剂 脑 脑 血
●
中 图 分 类 号 ： ４ ． Ｒ７３ ３
文献标识码 ： Ａ
文 章 编 号 ：０ ９０ ２ （０ ８ １－８ １０ １０ —１ ６ ２ ０ ）２０ ８ —２
脑 卒 中 的高病 死率 和 高致残 率是 对 神经 科 临床
中华 老 年心 脑 血管 病 杂志 ２ ０ ０ ８年 １ ２月 第 １ Ｏ卷 第 ｌ ２期
Ｃ ｉ Ｇ ｒｔ Ｈｅｒ Ｂａ ｓｅ ＤｓＤ ｃ２ ０ ， ｏ ０ Ｎ ． ２ ｈｎＪ ｅｉｒ ａｔ ｒｉ Ｖｅｓｌ ｉ，ｅ ０ ８ Ｖ ｌ１， ｏ １ ａ ｎ
．
述 评 ．
缺 血性 脑 卒 中急 性 期 抗 血 小 板 治疗
中的相关 问题 作 一 简述 ， 望 对 缺血 性脑 卒 中急 性 希
期 的抗血 小板 治疗 起 到促 进 和规 范 的作 用 。
１ 单一 口服 抗血 小板 药 物
雷（ Ⅲ级 推荐 ， 证 据） 同时 学术 委员 会 呼 吁尽 快 ｃ级 ，
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脑卒中的抗血小板治疗
脑卒中是常见、多发疾病，已成为中国居民死亡的第一位原因，抗血小板治疗贯穿了非心源性缺血性脑卒中的患者，那么如何规范使用抗血小板，是所有服用抗血小板药物的患者都存在一些疑问，下面结合近年的指南及专家共识，谈谈血小板使用中常见的问题。
一、缺血性卒中如何抗血小板治疗?
1）急性期：不符合溶栓适应证且无禁忌症的缺血性脑卒中，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150－300mg/d(I,A)；不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物（Ⅲ，C）。
溶栓治疗者，抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(I,B) 。
2）恢复期及二级预防：一般2周左右，患者进入恢复期，非心源性缺血性卒中或TIA，抗血小板药物选择以单药治疗为主，新指南推荐了4种药物：阿司匹林（50－325 mg/d，最佳剂量75－150 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）都可以作为首选药物，阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）bid或西洛他唑（100mg）bid，均可以作为替代方案(Ⅱ,B) 。
二、哪些情况下需要双抗？
指南推荐:
1）发病24小时内，高危TIA（ABCD2评分≥4）或者轻型卒中（NIHSS ≤3），用法：氯吡格雷（300mg负荷+次日后75mg/d）联合阿司匹林（150－300mg负荷+次日后75～100mg/d）21天，之后单用氯吡格雷90d。
(CHANCE 2013)
2）发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70－99％）的缺血性卒中或TIA，应尽早给予氯吡格雷(75mg/d)联合阿司匹林(100mg/d )90天，之后单用(Ⅱb,B) 。
(SMAPRRIS 2013,CHANCE亚组2014)
有伴发其他情况的：
3）有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术（3－6m）。
4）伴有主动脉弓粥样硬化斑块（≥4mm）、或移动血栓/斑块证据的
缺血性卒中或TIA患者、6cm内非致残性脑梗死。
长期双抗（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d）和口服抗凝药效果相当，但致死性出血率低于抗凝，建议联合应用不超过3个月。
5）颈内动脉和椎动脉颅外段夹层患者。
双抗90d（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d），之后根据病情而定。
6）发病7d内的症状性颅内外大动脉狭窄且TCD微栓子信号阳性的缺血性卒中。
尽早双抗7d（氯吡格雷300 mg/d负荷+次日75mg/d）+阿司匹林（75－160mg/d），此后可单抗(Ⅱ,B)。
7）颅内外血管进行金属裸支架置入的患者。
尽早双抗3－6个月，之后单抗
三、胃肠道出血病人如何服用抗血小板药物？
1）胃肠道出血高危患者预防性使用PPI。
比如：①有消化道溃疡病史；②有消化道出血病史；③有消化不良症状者；④老年患者；⑤联用非甾体抗炎药/华法令/糖皮质激素。
2）对于已发生出血、溃疡患者，阿司匹林联合PPI治疗优于氯吡格雷，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗。
3）氯吡格雷联合PPI时, PPI可能降低抗血小板疗效并增加心血管不良事件，主要是两种药物在肝脏内均竞争细胞色素P450（CYP）同功酶途径代谢，因此尽量选用酶依赖少的PPI如泮托拉唑。
4）通常在溃疡治愈后8 周，可恢复抗血小板治疗，但要注意密切监测患者溃疡复发的可能。
5）当抗血小板出现消化道出血时：
①因停用抗血小板药物增加病人血栓风险时，尽量避免完全停用抗血小板药物，对大部分心血管患者，消化道出血停止后尽早恢复抗血小板治疗（1－3天，最晚7天）。
②对于联合抗血小板、抗凝药物者，应考虑减少药物种类和剂量，严重消化道出血需暂停药，少量出血可在监测条件下抗栓药物。
四、有脑出血病史的脑梗死，如何抗栓治疗？
既往有脑出血史，现有新发脑梗死的病人，权衡利弊，若患者使用抗血小板获益大于风险，可考虑抗血小板治疗。
1）对单纯高血压脑出血患者，新发生脑梗死，建议发病1周后，考虑抗血小板治疗。
有条件下，加做SWI检查，排除一下多发微出血灶，注意低剂量使用，阿司匹林50－75mg即可。
控制血压等其他危险因素。
2）对脑血管淀粉样变性、血管畸形、动脉瘤等其他原因所致脑出血，再发脑梗死时，最好不用抗血小板药物。
脑叶出血比深部脑出血复发比例高。
3）有条件，可选用西洛他唑。
因为西洛他唑在脑梗死二级预防的疗效同样明确，但出血并发症明显减少。
以上这些推荐的证据级别和推荐级别都较低。
五、血小板低于正常的脑梗死，如何抗血小板？
血小板减少并不是阿司匹林的绝对禁忌证。
部分血小板减少患者似乎更容易出现心血管事件，且预后更差，因此可能更需要抗血小板治疗，但在治疗过程中应注意严密监测出血倾向及血小板计数。
对于血小板计数小于50 x 109／L的患者，尤其对于小于10－20×109／L的患者(已经存在自发出血的风险)，抗血小板治疗更应谨慎，以免出现重要部位的出血。
指南上没有明确说明，需要权衡利弊，有人认为＜８０x 109／L，可以继续常规阿司匹林应用，停用波立维，因波立维在少数病人可致血小板减少（0.０２％），以及粒细胞缺乏症等抑制骨髓造血的发生；＜50 x 109／L，应用抗血小板药物有较高风险，停用所有抗血小板药物。