血液透析患者中心静脉留置导管的护理

血液透析患者中心静脉留置导管的护理

摘要：随着现代医学的发展，社会医疗保障的发展，血液透析患者日益增多，透析治疗日益完善，使得透析患者生命延长。中心静脉导管及半永久性的中心静脉导管在临床上的应用也随之增加，如何保持中心静脉导管及半永久性的中心静脉导管通畅也越来越引起医务工作者的重视，因此血液透析患者中心静脉导管的护理尤其重要

关键词：血液透析；中心静脉导管；患者护理

0.前言

随着现代医学的发展，社会医疗保障的发展，血液透析患者日益增多，透析治疗日益完善，使得透析患者生命延长。中心静脉导管及半永久性的中心静脉导管在临床上的应用也随之增加，如何保持中心静脉导管及半永久性的中心静脉导管通畅也越来越引起医务工作者的重视，因此血液透析患者中心静脉导管的护理尤其重要，现将几年来的护理体会报道如下。

1.新置导管护理

新置的中心静脉导管应观察1h，查看局部有无渗血、血肿及其他导管相关并发症。检查导管的缝线有无断开，夹子是否关闭，导管有无部分脱出，置管部位皮肤有无红肿及分泌物等。消毒、换药，检查导管内血液，用5ml一次性注射器从导管的动静端分别抽取5ml含封管液的血液，推注在纱布上，查看有无血凝块。测试导管内血流，用20ml一次性注射器分别抽吸导管内血液，3～5s血液充满注射器，视为导管通畅、血流量饱满，接血液透析管路上机，导管用治疗巾覆盖。

使用时按常规消毒导管，用无菌注射器抽出导管内的肝素液体及血液，然后用生理盐水进行推注。如抽吸不畅，应调整导管方向，尽量抽出可能形成的血栓，保持导管通畅。固定时，先对患者的皮肤进行消毒使用一张敷贴覆盖，再用一块无菌纱布包好皮肤外漏部分，最后用胶布固定好。嘱患者做好导管的自我维护，穿宽松的衣服，保持局部皮肤清洁、干燥，不要随意去掉固定导管的敷料，避免剧烈的运动。若导管周围有出血或渗血时应及时通知医师。

2．封管

2.1封管根据导管的长度以及患者的出凝血情况，抽取适量的肝素盐水，采取滚珠式推入肝素盐水的方法封管。封管后动静脉夹在推注(正压)状态下关闭，一旦关闭请勿再打开，用无菌的肝素帽封闭。对于使用半永久性的导管，1个月1次使用注射泵泵入低分子肝素(生理盐水50ml+低分子肝素1支)以保持血液透析患者中心静脉导管的通畅。

2.2预防感染进行操作时注意无菌观念，严格无菌操作。

每次开启导管时接头都要彻底消毒，透析结束时更换肝素帽，透析间期每天消毒导管外皮肤和接头周围1次，保持导管外皮肤干燥。感染后的处理方法，若

患者有发热的现象，先排除其他的原因，确定是中心静脉导管感染时，首先使用抗生素加肝素盐水封管(林可霉素1支+生理盐水+肝素)，效果不好时，可以从中心静脉双侧导管连续3d输入抗生素。

2.3脱管的护理主要与固定不好以及患者活动时不注意有关，如遇到管已经脱出，应压迫穿刺点15～30min，待出血停止后，予以包扎，绝对不能将导管送回血管内。

封管方法单纯肝素组采用肝素注射液(每支2 ml，含肝素100 mg)2支，双腔管两侧各注入1．2 ml封管。抗生素肝素组以抗生素联合浓肝素封管，采用庆大霉素8万U(2 ml)联合肝素100 mg(2 ml)，混匀后双腔管两侧各注入1．2 ml 封管。

2.4护理方法①严格无菌操作:感染是临床上留置导管最常见的并发症，其预防要点在于严格无菌操作。无论是接通血路还是封管，必须对管口进行彻底消毒。导管插入和使用时应严格保证无菌操作。如果发现导管意外滑出，须再次经过严格消毒后方可回置。②定时更新敷料:护理过程中应尽量保持置管口的清洁和干燥，用3M敷贴代替纱布包扎，防止纱布脱落或导管滑脱而增加感染概率。定期更换导管出口处的手术薄膜及包扎敷料，2 d更换1次药物，尽量不要频繁更换敷料，以免增加感染机会。必要时可局部使用抗生素，以预防感染。抗生素治疗感染效果不明显时应及时拔除导管，使症状自行消失。

2.5观察指标有以下任意一项者可诊断为感染:①恶寒、发热、寒战，原因不明，拔除导管后症状自行消失。②导管尖细菌培养，每个平皿＞500个菌落。③置管口皮肤红、肿、热、痛，有脓性分泌物。

3感染原因分析

3．1置管途径置管途径与感染的发生密切相关。中心静脉通路应以颈内静脉为首选，尽量避免选择股静脉穿刺，与本文研究结果一致。因为股静脉邻近人体会阴部，部位较阴晦，局部皮肤寄生菌群多，反复活动使导管口及周围组织损伤的可能性大大增加，提高了感染的概率。因此，我们认为中心静脉通路应以颈内静脉通路为优先选择，可以降低感染发生率，预防感染。

3.2置管时间置管时间与感染的发生有一定联系。有文献报道，股静脉置管1周内的感染率可达19%，颈内静脉置管3周后的感染率仅为5．4%。本研究显示，

股静脉置管组1周感染率为9．77%，颈内静脉置管组3周及以上的感染率为11．63%，与文献报道有一定差异，但是股静脉置管的感染发生时间比颈内静脉置管早，且感染率高。随着置管时间的延长，感染的发生率也随之升高，提示置管时间和感染发生率有一定关系。

3．3封管方式根据管腔容积采取纯肝素封管，可使保留时间延长，减少封管次数，从而减少感染的机会。有文献报道，纯肝素封管有增加患者出血倾向的可能性，建议改用2%的肝素盐水封管，可减少出血倾向，并不改变保留时间。

本研究显示，单纯肝素组感染率为35．71%，抗生素肝素组感染率为14．29%。分析原因:使用抗生素联合肝素封管，尽管导管腔内游离抗生素浓度进行性下降，但由于抗生素可以黏附在导管腔内表面，即使导管腔内游离抗生素的浓度相当低，也能够在一定时限内维持有效的杀菌性。使用10%或20%的枸橼酸钠与2．3 g/L的庆大霉素混合液封管，可有效降低感染率和预防导管感染，然而高浓度的枸橼酸钠进入血液可引起低钙血症，因此该种封管方式有待于临床进一步检验。临床实践建议，封管方式应优先选用浓肝素联合抗生素的方式，以有效降低感染率。

小结

精心护理可长时间保持血液透析患者中心静脉导管的通畅，维持患者的生命通道。正确的护理方法，可以使患者的中心静脉导管使用时间延长;正确的封管方式可预防中心静脉导管的堵塞，保持中心静脉导管的畅通;严格的无菌操作，可以预防中心静脉导管的感染，维持患者的生命通道的畅通。