血液透析中心静脉导管78130
血液透析患者留置中心静脉导管的护理
血液透析患者留置中心静脉导管的护理作者：金顺今来源：《医药与保健》2013年第11期【摘要】探讨血液透析中心静脉留置导管的相关问题，以便更好地掌握各种并发症的发生，采取合理有效的护理措施可降低感染的发病率，减轻患者的痛苦，从而提高血液透析质量和存活力。
【关键词】血液透析；中心静脉导管；护理血管通路是保证血液透析正常进行的前提，是血透患者的生命线。
我院透析室自2012年5月～2013年5月有87例血液透析患者采用中心静脉留置导管法，取得了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料自2012年5月～2013年5月期间，在我院透析室接受血液透析的87例中心静脉留置导管患者，其中男53例，女34例；年龄范围为17岁～72岁，平均年龄49.3岁。
其中糖尿病患者14例，外伤药物烧伤等引起的急性肾功能衰竭患者19例，慢性肾衰患者54例，共2372例次透析，其中静内静脉置管透析患者1630次，股静脉置管患者742次，血流量200ml/min～300ml/min，机器采用德国金宝公司生产的AK96和费森尤斯4008B、4008S的血液透析器，中心静脉导管使用的是美国的ARROW生产的规格为16cm、20cm直头单针双腔导管。
2 结果87例血液透析患者中有50例接受颈内静脉导管置入，透析1403次，颈内导管感染发生率、深静脉血栓及导管血流量不足的发生率分别为4%、8%、7.6%；37例接受股静脉导管置入，透析891次，股静脉导管感染发生率、股静脉血栓及导管血流量不足的发生率分别为5%、12.9%、14.1%；导管意外脱管、局部出血、血肿发生率为0.2%、0.3%、0.2%。
有研究显示：血液透析中心静脉留置导管患者的并发症感染率为9.36%，而本组感染率明显较低，这可能与本组未将局部感染患者计入在内有关；另外，本组患者深静脉血栓、导管血流不足的发生率明显偏高，这可能与封管的方法欠妥当，封管帽及封管用的肝素浓度、剂量等有关，需要进一步的改进和调整。
血液透析患者中心静脉留置导管的护理
血液透析患者中心静脉留置导管的护理(总4页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除血液透析患者中心静脉留置导管的护理摘要：随着现代医学的发展，社会医疗保障的发展，血液透析患者日益增多，透析治疗日益完善，使得透析患者生命延长。
中心静脉导管及半永久性的中心静脉导管在临床上的应用也随之增加，如何保持中心静脉导管及半永久性的中心静脉导管通畅也越来越引起医务工作者的重视，因此血液透析患者中心静脉导管的护理尤其重要关键词：血液透析；中心静脉导管；患者护理0.前言随着现代医学的发展，社会医疗保障的发展，血液透析患者日益增多，透析治疗日益完善，使得透析患者生命延长。
中心静脉导管及半永久性的中心静脉导管在临床上的应用也随之增加，如何保持中心静脉导管及半永久性的中心静脉导管通畅也越来越引起医务工作者的重视，因此血液透析患者中心静脉导管的护理尤其重要，现将几年来的护理体会报道如下。
1.新置导管护理新置的中心静脉导管应观察1h，查看局部有无渗血、血肿及其他导管相关并发症。
检查导管的缝线有无断开，夹子是否关闭，导管有无部分脱出，置管部位皮肤有无红肿及分泌物等。
消毒、换药，检查导管内血液，用5ml一次性注射器从导管的动静端分别抽取5ml含封管液的血液，推注在纱布上，查看有无血凝块。
测试导管内血流，用20ml一次性注射器分别抽吸导管内血液，3～5s血液充满注射器，视为导管通畅、血流量饱满，接血液透析管路上机，导管用治疗巾覆盖。
使用时按常规消毒导管，用无菌注射器抽出导管内的肝素液体及血液，然后用生理盐水进行推注。
如抽吸不畅，应调整导管方向，尽量抽出可能形成的血栓，保持导管通畅。
固定时，先对患者的皮肤进行消毒使用一张敷贴覆盖，再用一块无菌纱布包好皮肤外漏部分，最后用胶布固定好。
嘱患者做好导管的自我维护，穿宽松的衣服，保持局部皮肤清洁、干燥，不要随意去掉固定导管的敷料，避免剧烈的运动。
中心血管导管定义及分类
中心血管导管定义及分类
中心血管导管是一种可引导进入或通过主血管系统的柔性管道，用于提供药物、营养物质、液体或测量生理参数。
中心血管导管可用于多种医学场景，包括血流动力学监测、血液透析、心脏导管手术等。
根据导管的位置和用途，中心血管导管可分为以下几类：
1. 中心静脉导管（Central venous catheter, CVC）：CVC是通
过静脉插入体内，导管的末端可进入大静脉或上腔静脉，用于输液、输血、监测中心静脉压、中心静脉血氧饱和度等。
2. 动脉导管（Arterial catheter）：动脉导管是通过动脉插入体内，用于监测动脉压力、收缩压、舒张压等，常用于监测血流动力学状况和指导药物治疗。
3. 深静脉导管（Deep vein catheter）：深静脉导管用于输注药物、液体和营养物质，一般进入靠近心脏的深静脉，如锁骨下静脉、颈内静脉等。
4. 心脏导管（Cardiac catheter）：心脏导管是通过心血管系统
插入体内，用于进行心脏导管手术、冠状动脉造影等治疗和诊断操作。
5. 气管导管（Tracheal tube）：气管导管是插入气管用于维持
通气和氧合的管道，通常通过口腔或鼻腔插入。
这些中心血管导管的选择和应用需根据患者的具体情况和医疗需要来决定，医护人员需在操作时严格遵循无菌操作规范，以避免并发症的发生。
血液透析用中心静脉导管颈内静脉置管术
血液透析用中心静脉导管颈内静脉置管术北京大学第一医院肾脏病研究所金其庄血液透析用中心静脉导管（简称临时导管）是血液透析和其他血液净化疗法的血管通路之一。
其原理是将一根双腔导管置入中心静脉，将双腔导管的其中一腔作为动脉腔，用于引出血液，另一腔作为静脉腔，用于将净化后血液回输病人体内。
静脉腔开口于导管末端，动脉腔开口于接近末端的导管侧壁，这样可以减少透析过程中的再循环。
体外部分分别对动静脉腔用红蓝两色作出标记。
导管的置入部位一般为双侧颈内静脉、双侧锁骨下静脉以及双侧股静脉，以右侧颈内静脉作为首选，是临床上最常用的置管部位。
根据留置时间，导管可以分为临时导管和长期导管，区别在于长期导管带有一个涤纶套，并固定在一个皮下隧道中，可以留置数月甚至更长的时间。
【临时导管的适应证】1．紧急血液透析或临时血液透析；2．血浆置换；3．血液灌流；4．连续性肾脏替代治疗；5．其他血液净化治疗；【长期导管的适应证】1．内瘘建立时间不长或拟行内瘘手术的尿毒症患者，因病情需要立即开始维持性血液透析治疗。
2．有临时导管，但不能满足内瘘成熟获无法建立内瘘。
3．内瘘手术多次失败，已经无法在肢体制作各种内瘘。
4．部分因为心功能较差而不能耐受内瘘的患者。
5．部分腹膜透析病人，因各种原因需要暂时停止一段时间的腹透，用血液透析过渡一段时间，可以选择长期导管作为血管通路。
6．一些病情较重的尿毒症患者，或者合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限，可以选择长期导管作为血管通路。
【禁忌证】1．绝对禁忌证：穿刺部位、皮下隧道部位以及导管出口部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤等。
2．相对禁忌证：(1). 拟留置长期导管的部位曾行过多次临时导管插管(2). 明显的出血倾向(3). 安装有起搏器【即刻的并发症及处理】1．气胸:穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。
作颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。
血液透析中心静脉导管应用的专家共识
血液透析中心静脉导管应用的专家共识上海长征医院叶朝阳执笔当今，慢性肾脏病发病率高达10.8%，肾衰竭是严重危害人民健康的公共卫生问题，政府财政为尿毒症患者的透析治疗承受经济重负，解决好尿毒症患者的救治是肾脏科医生的重要任务。
国内外透析登记数据表明，慢性肾衰竭患者的首次透析治疗的血管通路50-70%是中心静脉插管,因此，掌握好插管的适应症、合理选择导管类型和导管长度、严格按照操作规范施行手术，良好的患者管理与护理技术是保证中心静脉导管高质量使用的基础，也是防止并发症发生的必要保证。
血液透析中心静脉导管分为非隧道无涤纶套导管（non-cuffed cathter, NCC，或称临时导管，）和隧道式涤纶套导管（Tunnel cuffed cathter，TCC，或称长期导管），临床上必须根据患者病情、医生的水平合理选择导管。
一、总则1、当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看病人了解病情;是否有心衰、严重心率失常、休克、呼吸困难等危重情况；能否平卧或Trendlenburg体位配合中心静脉穿刺；既往是否有中心静脉留置导管史、穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。
2、了解患者有无严重出血倾向，防止置管后或置管造成严重出血，有高位出血风险不宜采用颈部静脉穿刺置管。
3、原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管；特别是颈部有大肿物，或者颈部肿瘤大手术后，因局部解剖关系发生变化，静脉定位不准确，容易误伤血管、神经和胸膜顶，不宜行颈内静脉穿刺置管。
4、颈部静脉无隧道导管使用原则上不得超过4周，如果预计需要留置4周以上，应当采用隧道式导管；股静脉无隧道导管原则上不超过1周，长期卧床患者可以延长至2-4周。
5、短期导管应当选择顶端柔软的非隧道导管，右颈内静脉常规选择12-13厘米长度的导管，左颈内静脉选择15-19厘米长的导管，股静脉临时导管需要选择长度19厘米以上。
隧道式导管右侧颈部置管通常选择36厘米。
中心静脉导管使用操作流程
中心静脉导管使用操作流程
(一)透析前导管连接
1、打开中心静脉导管外层敷料
2、戴手套
3、打开无菌治疗仅1/4面，垫于中心静脉双腔导管下。
4、分别螺旋式消毒导管保护帽及导管管口，导管管夹2遍。
5、检查导管夹子处于夹闭状态，取下螺帽，弃掉。
将消毒后是导管置于治疗巾1/2无菌面。
6、再次消毒管口。
7、分别用2-5ml注射器回抽导管内分管肝素液，推注在纱布上。
8、检查是否有凝血块，如有凝血块，在次回抽1ml，推注，推注据纱布距离>10cm.
9、判断导管通畅后，连接体外循环的动静脉管路，建立体外循环。
（二）透析结束封管
1、治疗结束后，回血完毕后，夹闭导管夹子，分别消毒动静脉接头，与循环管路连接处断开。
2、分别消毒导管动静脉管口，采用弹丸式方法推注10ml生理盐水冲洗导管，肉眼观察，导管外漏部分没有血液残留后，遵医嘱注入抗凝剂封管液。
3、无菌肝素帽封闭动静脉管口，双层无菌纱布包扎，胶布固定。
（三）中心静脉导管换药
1检查敷料是否干燥，有无血渍，污渍。
2戴手套
3揭开敷料，检查中心静脉导管置管处有无渗血，渗液，有无红肿，皮肤有无破损，缝线有无脱落。
4取一根碘伏棉签，以置管处为中心顺时针旋转消毒，消毒范围8-10cm，重复消毒三遍。
5伤口敷料贴于置管处皮肤上，并注明换药时间。
滑县新区
医院
二O一六年六月。
血液透析中心静脉导管的护理ppt课件
透析过程中，血液通过导管与外界相通，如果导管或连接处清洁不彻底，
可能导致血液污染。预防措施包括定期对导管和连接处进行清洁、消毒，
确保其处于良好的密封状态。
03
患者自身感染
患者自身携带的病原菌可能通过导管进入血液，引发感染。预防措施包
括加强患者健康教育，提高自我保护意识，避免在导管附近进行不洁活
动。
感染的症状与处理
血液透析中心是提供血液透析服务的医疗机构，负责为患者提供安全、有效的治 疗。
静脉导管的必要性
静脉导管是血液透析中用于建立血管通路的医疗器械，通过 导管将血液引流至体外循环系统进行透析，再返回体内。
静脉导管对于血液透析患者来说是必要的，因为它们提供了 稳定的血管通路，避免了反复穿刺血管的痛苦和并发症，提 高了患者的舒适度和治疗效果。
更换敷料
定期更换敷料，保持导管周围皮肤干燥、清 洁。
清洁消毒
每次使用前，对导管及其附件进行严格的清 洁、消毒。
记录与监测
对每次维护情况进行记录，监测导管的性能 和患者的反应。
常见问题与处理
导管堵塞
采用适当的溶栓药物或机械方法进行 疏通。
感染
加强清洁、消毒工作，必要时使用抗 生素治疗。
导管脱落或移位
重新固定导管，必要时进行手术调整。
血栓形成
根据情况采用抗凝药物或溶栓治疗。
04
静脉导管的感染预防与控制
感染的来源与预防
01
导管相关性感染
由于导管插入时对皮肤、血管等组织的损伤，以及导管材料与组织之间
的相互刺激，可能导致感染。预防措施包括严格无菌操作、选用适当的
导管材料、定期更换导管等。
02
血液污染
局部症状
血液透析中心静脉导管
上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧
下段：位于颈总动脉前外侧
后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）
内侧：颈内动脉、颈总动脉 口径 男:12.8±0.4mm
女:12.3 ±0.4mm
血液透析中心静脉导管
颈内静脉应用解剖
左侧无名静脉较右侧无名静脉长约 4cm，所以左侧长期透析导管选用 长度最少40cm。
血液透析中心静脉导管
颈内静脉手术解剖图
甲状腺 手术中 为充分 暴露手 术视野
血液透析中心静脉导管
颈内静脉解剖变异图
左
右
血液透析中心静脉导管
中线
设计的目的
1 提高成功率 2 规避风险 3 改善预后
血液透析中心静脉导管
不好好设计的后果
血液透析中心静脉导管
血液透析中心静脉导管
走向成功
以负责任的态度开始设计
血液净化 中心静脉导管建立与维护
血液透析中心静脉导管
历史
Hale Waihona Puke 1960年，华盛顿大学的Belding
Scribner 和他的同事用聚四氟乙
烯（Teflon）涂层的塑料管子发展
了一种允许血液进出装置，应用于
尿毒症病人生命支持治疗的重复血 Quinton W, Dillard D, Scribner BH. Cannulation of blood
Fan PY. Acute vascular access: new advances. Adv Ren Replace Ther. 1994;1:90–98.
3 及早拔除
血液透析中心静脉导管
临时透析导管护理要点补充
1 股静脉置管须严格卧床
2
换药间隔：无菌纱布不超过2天，有渗血、辅料脱落、污染等随时更换，专用 贴膜每周更换2次 ，局部皮肤感染每日换药2次，换药时消毒要彻底
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4 避免消毒剂进入管 腔
5 每次处理后确定导 管夹闭
防治长期透析导管功能不良
• 诊断标准 • 原因分析 • 处理方法 • 预防措施
诊断标准
• 连续三次透析血流不足300ml/min • 连续三次透析血流不足200ml/min • 通常发生在置管2周以上 • 需要采取调整体位、动静脉端接头反接、尿
• Dana A.V. Braner, M.D.N Engl J Med 2007; 356:e21May 24, 2007
临时透析导管 置管标准化流程
临时透析导管穿刺注意 事项
1 不在拟行动静脉造瘘、或肾移植同侧置管
2 超声检查拟穿刺血管，了解血流、与并行动脉相 对位置等情况
3 穿刺中注意无菌操作及防护
• 定期抗生素封管
长期透析导管感染问题
• 出口感染
• 皮下隧道感染
Tips4、置管结束用20ml注射器反复测试血流： 嘱患者做咳嗽、扭头等动作，观察血流情况
Tips5、结束后及早血液透析测试血流，常规 胸片检查等
长期透析导管 置管标准化流程
长期透析 导管
置管操作 过程
导管尖端位置不佳
长期透析导管日常 维护
1 严格无菌操作，定期宣教，避免 CRBSI
2 避免血液长时间存 留管内
下段：位于颈总动脉前外侧 后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、
胸导管（左侧） 内侧：颈内动脉、颈总动脉 口径 男:12.8±0.4mm
颈内静脉应用解
左剖侧无名静脉较右侧无名
静脉长约4cm，所以左侧 长期透析导管选用长度最 少40cm。
颈内静脉手术解 甲状 剖图
腺 手术 中 为充 分 暴露 手 术视 野
颈内静脉解剖变 异图
左
右
中 线
设计的目的
1 提高成功率 2 规避风险 3 改善预后
不好好设计 的后果
以负责任的态度开 始设计
Tips1、完善术前血管彩超等检查
Tips2、术中仔细规划：导管尖端在第三肋间、 Cuff在锁骨上方、弧度不可过于陡峭、确保术 后不易移位等
Tips3、左侧选择长度大于40cm导管，连带 撕脱鞘的扩皮器不可完全进入血管，边扩皮变 活动导丝，遇到阻力不可强入，可边退扩皮器 变进撕脱鞘（需要经验）
激酶溶栓等措施
原因分析
• 导管内血栓形成 • 纤维蛋白鞘形成 • 位置变化 • Hb、Hct过高 • 高脂血症
• APTT
• CVP • 心力衰竭、慢性咳嗽等
25.9%
98%
• 尿激酶应用 • 调整位置 • 拔管、换管 • 自体动静脉内瘘 • 人造血管
处理措施
• 下机正确封管
预防措施
• 定期尿激酶封管
Chiandussi, 和 Higgs 引 catheterization of the femoral artery and vein
进静脉临时透析导管，之
with regional heparinization. Lancet 1961 2:857
后一直作为紧急透析的主
简介
• 中心静脉 • 中心静脉导管 • 血液透析导管
临时 透析 导管
长期 透析 导管
临时透析导 管
1 适应症
2 禁忌症
3 穿刺部位选择
4 注意事项
5 保留时间
不推荐使用三腔管
临时透析导管适 应症
1 急症血液净化治疗患者
2 治疗持续时间有限的住院 患者
3 长期血管通路短期不能应用且需要血液透析的 患者等
临时透析导管禁忌 症
1 穿刺部位感染的患者
2 不能配合的患者
4 股静脉穿刺常规备皮
5 穿刺后规范换药、封管，专人管理、健康宣 教
临时透析导管留 置时间
1 股静脉导管一般不超 过5天
2 无隧道透析导管不超 过3周
Montagnac R, Bernard C, Guillaumie J, et al.. Indwelling silicone femoral catheters: experience of three haemodialysis centres. Nephrol Dial Transplant. 1997;12:772–775
日换药2次，换药时消毒要彻底
3 不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏
4 不要常规使用抗感染药物封管预防CRBSI
长期透析导 管
1 结构
2 设计
3 进展
长期透析导管结 构
长期透析导管设计（以颈内静 颈脉内为静例脉周）围解剖关系
颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷 走神经
上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧
血液净化
中心静脉导管建立 与维护
历史
1960年，华盛顿大学的
Belding Scribner 和他的
同事用聚四氟乙烯
（Teflon）涂层的塑料管
子发展了一种允许血液进 Quinton W, Dillard D, Scribner BH. 出装置，应用于尿毒症病 Cannulation of blood vessels for prolonged
Fan PY. Acute vascular access: new advances. Adv Ren Replace Ther. 1994;1:90–98.
3 及早拔除
临时透析导管护理要点
补充
1 股静脉置管须严格卧床
2
换药间隔：无菌纱布不超过2天，有渗血、辅料脱落、污 染等随时更换，专用贴膜每周更换2次 ，局部皮肤感染每
3 穿刺血管存在血栓的患者
4 有明显出血倾向等不适合行血液净化治疗的患 者等
பைடு நூலகம்
临时透析导管穿刺部 位选择
1 右颈内静脉
2 左颈内静脉
3 股静脉
4 锁骨下静脉
不同穿刺部位并 发症
中心静脉狭窄 （central venous stenosis， CVS）发生率 高达 22%~29%
• Central Venous Catheterization Alan S. Graham, M.D., Caroline Ozment, M.D., Ken Tegtmeyer, M.D., Susanna Lai, M.P.H.,and
人生命支持治疗的重复血 hemodialysis.Trans Am Soc Artif Intern
液透析。
Organs 1960;6:104-113 Shaldon, S, Chiandussi, L, Higgs, B:
1961年Shaldon,
Hemodialysis by percutaneous